妊娠期糖尿病的護(hù)理

妊娠期糖尿病的護(hù)理妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特發(fā)的一種糖代謝異常，由于妊娠后孕婦體內(nèi)糖的需求量增加，胰島素分泌不足及胰島素抵抗所致，因而血糖平衡亦很難控制，控制不當(dāng)甚至?xí)?yán)重威脅孕婦與胎兒健康［1］。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，世界各國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)生率為1%~14%。我國(guó)發(fā)生率為1%~5%。且有逐漸升高趨勢(shì)［2］。妊娠合并糖尿病對(duì)母嬰的影響主要取決于血糖水平，血糖控制不佳者易發(fā)生妊娠期高血壓綜合癥、酮癥酸中毒、感染、自然流產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、巨大兒等，因此如何對(duì)妊娠合并糖尿病患者進(jìn)行血糖調(diào)控和監(jiān)測(cè)，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，對(duì)改善母嬰的結(jié)局非常重要。2014版的指南明確提出GDM患者妊娠期血糖應(yīng)該控制在餐前Wl,餐后1小時(shí)Wl,餐后2小時(shí)Wl,夜間血糖不低于l;妊娠期HbAlc小于％。我科自2015年以來(lái)對(duì)妊娠期糖尿病患者實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理管理,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。1、 一般資料我院產(chǎn)科門診2015年1~6篩出GDM孕婦50例，年齡20~45歲，其中大于30歲20例,肥胖者25例,雙胎3例,初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦20例。2、 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)在妊娠24~28周以及28周后首次就診時(shí)行OGTT。OGTT前禁食至少8h，試驗(yàn)前連續(xù)3天正常飲食，即每天進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血(從開(kāi)始飲用葡萄糖起計(jì)算時(shí)間)。OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后1h、2h，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于、、l。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。[3]3、 飲食個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療包括能量管理，肥胖超體質(zhì)量管理，體力活動(dòng)，膳食結(jié)構(gòu)等。熱量供給要適量熱量供給量基于孕前體質(zhì)量類型，并按照孕婦的理想體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算。低體質(zhì)量者的能量系數(shù)33~38kcal/kg,超體質(zhì)量肥胖者25~30kcal/kg，妊娠中晚期在此基礎(chǔ)上平均增加約200kcal/d，保證每日能量1800~2200kcal/d。熱量是否給足還要根據(jù)患者的食量及孕期體質(zhì)量增加的情況來(lái)決定。蛋白質(zhì)供給要充足蛋白質(zhì)供給量應(yīng)占總熱量的15%~20%，孕早期（輕體力勞動(dòng)者）每天需蛋白質(zhì)60g，孕中期每天增加15g蛋白質(zhì)（相當(dāng)于100g魚(yú)、禽、畜類瘦肉的凈食部分或2個(gè)雞蛋），孕晚期每天增加20g蛋白質(zhì)。宜選用魚(yú)肉、瘦豬肉、牛肉、大豆類，低脂奶類等作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源，保證每天攝入500ml牛奶補(bǔ)充蛋白質(zhì)。碳水化合物不宜太少每天碳水化合物的攝入量占總熱量的比例為50%~60%。200g碳水化合物換算為谷類主食約250g，宜選用燕麥、養(yǎng)麥、糙米、雜糧等含維生素多、升糖值數(shù)低的食物，注意不要粗糧細(xì)做。供給足量的鐵、鈣及維生素 孕中、晚期膳食鈣的攝入量應(yīng)達(dá)1000~1200mg/d,每天攝入500ml牛奶、600mg鈣劑，中、晚期妊娠者需考慮適當(dāng)增加鈣制劑。妊娠中晚期持續(xù)低劑量補(bǔ)鐵。孕婦需食入〉600g的蔬菜，低甜度水果總量控制在200g以下，并可適當(dāng)生吃黃瓜、西紅柿代替部分水果增加維生素?cái)z入量。孕期需限制的食物嚴(yán)格限制淀粉或膽固醇含量高的食品，如粉條、土豆、紅薯以及動(dòng)物內(nèi)臟、腦和魚(yú)籽等。限制飽和脂肪酸含量多的食物，如肥肉、動(dòng)物油等。研究顯示高動(dòng)物脂肪和高膽固醇的攝入會(huì)顯著增加GDM的風(fēng)險(xiǎn)［4］。此外，每日烹調(diào)用鹽量應(yīng)〈6g。少食多餐、控制孕期體質(zhì)量每日進(jìn)餐次數(shù)可增加到6次，保證睡前加餐，必要時(shí)還可夜間加餐，加餐以富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物和水果為宜。孕期體質(zhì)量增加一般每月不宜超過(guò)，整個(gè)懷孕期間增加體質(zhì)量不宜超過(guò)10~12kg。依據(jù)身高、孕前體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、孕期體質(zhì)量增加繪制孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)曲線，以此調(diào)整飲食。4、 運(yùn)動(dòng)方面孕期運(yùn)動(dòng)可有助于孕婦經(jīng)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)分娩率［5］，降低孕婦孕期抑郁和煩躁癥狀［6］及控制孕婦孕期體質(zhì)量過(guò)度增長(zhǎng)［7］，并可預(yù)防子癇前期發(fā)生等。妊娠期糖尿病運(yùn)動(dòng)方式是步行。步行是孕期最安全，方便得運(yùn)動(dòng)方式。標(biāo)準(zhǔn)為步行5~10min后微微出汗，此時(shí)可以交談。感覺(jué)不費(fèi)力即為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適宜，時(shí)間為30~40min［8］。每天30min的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有益于血糖水平的控制，運(yùn)動(dòng)宜在餐后30min進(jìn)行，可自10min開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至30min，其中可穿插必要的間歇，適宜的頻率為3~4次/周。5、 藥物治療當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療1~2周仍不能使血糖控制滿意，應(yīng)及時(shí)加入胰島素治療。囑患者每周有幾天記錄飲食攝入情況，有助于飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素劑量的調(diào)整。對(duì)于血糖控制不佳，尿酮體陽(yáng)性者應(yīng)入院治療，給予皮注射短效+中效胰島素，測(cè)血糖輪廓，同時(shí)查尿酮體，調(diào)整胰島素用量，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹及餐前30min維持~l，餐后2h及夜間維持~l較為理想，保持此血糖水平可防止攝入過(guò)多造成高血糖，又能保證母親和胎兒的營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防酮癥及保持正常的體質(zhì)量增加。6、 授課設(shè)立專題講座，講座內(nèi)容包括：妊娠期糖尿病的基本知識(shí)和危害，妊娠期糖尿病的血糖自我監(jiān)測(cè)和胰島素的使用方法，妊娠期糖尿病的營(yíng)養(yǎng)療法、運(yùn)動(dòng)和體重管理。操作示范GDM孕婦如何使用血糖儀、如何注射胰島。教會(huì)孕婦正確地血糖測(cè)量方法，孕婦應(yīng)準(zhǔn)備血糖儀定時(shí)自我監(jiān)測(cè)血糖，建議每周至少檢測(cè)一次全天血糖，包括末梢空腹血糖1次，三餐后2h末梢血糖3次,同時(shí)告知孕婦理想血糖的控制范圍；進(jìn)行孕婦操練習(xí)等。同時(shí)給患者觀摩相關(guān)的視頻，并給予患者動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。7、 孕期監(jiān)測(cè)GDM患者控制飲食后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，一般為空腹，三餐前后。孕中期每?jī)芍軝z查1次，28~32周后每周檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常情況則住院治療。每?jī)蓚€(gè)月產(chǎn)建需復(fù)查糖化血紅蛋白、尿常規(guī)等，動(dòng)態(tài)B超，了解胎兒發(fā)育、羊水量及胎兒血流情況，如有胎兒生長(zhǎng)受限或巨大兒等情況酌情增加檢查。并行腎功能、血脂、糖化血紅蛋白測(cè)定。血糖控制正常后出院，每周自行監(jiān)測(cè)血糖，血糖異常者調(diào)整胰島素用量。孕期定期進(jìn)行B超檢查，排除胎兒畸形了解胎兒發(fā)育情況、羊水量及臍血流。并對(duì)妊娠結(jié)局、圍生兒結(jié)局進(jìn)行比較分析。8、 分娩期管理要做好糖尿病孕婦生產(chǎn)時(shí)的護(hù)理，總產(chǎn)程要控制在12h內(nèi)。第一產(chǎn)程要保證能量供應(yīng)，監(jiān)測(cè)血糖及酮體水平，嚴(yán)格控制血糖，保證血糖在70~120mg/dl,通過(guò)靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖加不同比例的胰島素來(lái)調(diào)節(jié)，避免靜滴高糖，防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖，注意胎心監(jiān)護(hù)，間斷吸氧，注意活躍期先露下降及產(chǎn)程進(jìn)展。第二產(chǎn)程要適當(dāng)縮短產(chǎn)程，注意胎心變化，注意肩難產(chǎn)可能，準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇搶救，第三產(chǎn)程要注意產(chǎn)后出血，預(yù)防感染，胰島素用量減少1/2。剖宮產(chǎn)者遵醫(yī)囑予小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，每3~4h監(jiān)測(cè)血糖一次，盡量使血糖控制在~10mmol/l,術(shù)后2~4小時(shí)測(cè)血糖一次，直到飲食恢復(fù)。9、 新生兒的護(hù)理無(wú)論新生兒大小均按早產(chǎn)兒處理，新生兒出生30min即給予10%葡萄糖10~15ml,同時(shí)幫助產(chǎn)婦盡量早給新生兒喂奶，防止發(fā)生低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥，進(jìn)食2h后測(cè)血糖，并于生后6h、12h、24h、48h、72h連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，保證新生兒的血糖水平達(dá)l,及時(shí)靜脈補(bǔ)液。生后第二天口服葡萄糖水量逐漸減少，第三天停止，同時(shí)檢測(cè)血糖每天1~2次，連續(xù)3天；經(jīng)皮膚測(cè)膽紅素每天1次。及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖的早期臨床表現(xiàn)，定時(shí)監(jiān)測(cè)外周血糖，有利于早期發(fā)現(xiàn)低血糖。低血糖新生兒多無(wú)癥狀，也可表現(xiàn)為反應(yīng)低下，拒奶、體溫不升，震顫等，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為驚厥、尖叫，與其他原因所指的新生兒驚厥不易鑒別。新生兒低血糖發(fā)生驚厥史多為輕微型，表現(xiàn)不規(guī)律，有時(shí)與正?；顒?dòng)不易區(qū)分。如發(fā)現(xiàn)有眼睛反復(fù)抽動(dòng)，眨眼，吸吮動(dòng)作或呼吸暫停，應(yīng)及時(shí)打開(kāi)襁褓觀察四肢有無(wú)抽動(dòng)等，若不仔細(xì)觀察常被忽略。新生兒低血糖是引起驚厥、呼吸暫停等嚴(yán)重并發(fā)癥的原因之一，因此，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)新生兒血糖的變化，防止低血糖的發(fā)生。10、 產(chǎn)后管理有研究顯示GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后哺乳可能對(duì)2型糖尿病的發(fā)生具有保護(hù)作用。產(chǎn)后由于母體內(nèi)的葡萄糖大部分由于提供產(chǎn)生乳汁所需要的能量和供乳糖合成的基質(zhì)，因而母乳喂養(yǎng)可使血糖迅速降低，減少產(chǎn)后胰島素的用量[9]，對(duì)于有糖尿病家族史的新生兒，母乳喂養(yǎng)超過(guò)3個(gè)月，其以后發(fā)生肥胖及糖尿病的幾率也明顯降低。因此，在孕期的宣教中應(yīng)鼓勵(lì)孕婦盡量母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后訪視中遇到母乳不足的還可進(jìn)行中醫(yī)指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)藥的方法促使乳汁分泌。綜上所述，由于GDM不僅關(guān)系到婦女本身而且關(guān)系到新生兒的健康，甚至對(duì)妊娠婦女的遠(yuǎn)期影響也有重要意義。因此我們更應(yīng)該發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，去指導(dǎo)孕婦的飲食、運(yùn)動(dòng)、體重及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)人群的血糖變化，盡可能的使孕婦的血糖控制在正常范圍或接近正常范圍，減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。[參考文獻(xiàn)]劉麗君，高世琴，王喜麗，等。全程健康教育和管理對(duì)妊娠合并糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響研究j].醫(yī)藥前沿，2014,20(7)：44-47蔣新華.個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)膳食在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用[j].廣東醫(yī)學(xué).(1):125-127沈斌仙，李小清.心理疏導(dǎo)聯(lián)合孕激素治療卵巢早衰的效果[R].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2014(7).BowersK.TobiasDK.YeungE，etal.Aprospectivestudyofprepregnancydietaryfatintakeandriskofgestationaldiabetes[j].AmJClinNutr.(2):446-453.LeifermanT.Koinessal.Mybaby,mymove:examinationofperceivedbarriersandmotivatingfactorsrelatedtoantenatalphysicalactivity[j].JMidwiferyWomensHealth,(1):33-40PriceBB,AminiSB,Kappelerinpregnancy:effectonfitnessandobstetricoutcomesarandomiz