主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵IABP詳解

主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)

IABP2020/12/181簡(jiǎn)史1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念1968年，在心源性休克的病人中付諸實(shí)施最初，IABP要求外科手術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈直接切開插入，1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進(jìn)入臨床常規(guī)使用成為可能2020/12/1822020/12/1832020/12/1842020/12/1852020/12/186反搏原理2020/12/187充氣時(shí)機(jī)：在心臟舒張期升高舒張壓力增加冠脈血流

增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注充氣益處:2020/12/188放氣時(shí)機(jī)：在等容收縮期，主動(dòng)脈瓣開放前瞬間放氣益處:?

減少后負(fù)荷?

縮短等容收縮期（IVC）?

增加每搏量?增加前向血流并改善腦的灌注2020/12/189球囊導(dǎo)管位置接IABP機(jī)器左鎖骨下動(dòng)脈降主動(dòng)脈腎臟2020/12/1810阻斷主動(dòng)脈截面積：球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動(dòng)脈直徑的80-90%。如果球囊的太大，會(huì)損傷主動(dòng)脈；而球囊的體積太小，反搏會(huì)無效。IAB導(dǎo)管阻塞面積2020/12/1811臨床表現(xiàn)心肌缺血癥狀減少冠脈血流增加減少后負(fù)荷減少心肌耗氧充氣放氣2020/12/1812臨床表現(xiàn)增加心輸出量：0.5–1L/min增加尿量減低前負(fù)荷減少肺水腫改善精神狀態(tài)減慢心率減少乳酸酸中毒提高脈率及脈壓差充氣放氣2020/12/1813內(nèi)科適應(yīng)癥心源性休克

(SBP＜80mmHg的低血壓和中心靜脈壓＞20mmHg或CI＜1.8L/min/m2，或用正性肌力藥物及IABP維持上述參數(shù)。)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌斷裂、二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔血液動(dòng)力學(xué)損害相關(guān)的難治性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛心梗面積有擴(kuò)大危險(xiǎn)者預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人）

冠狀動(dòng)脈造影檢查PTCA、支架

溶栓治療瓣膜狹窄者室間隔缺損室壁瘤休克前狀態(tài)感染性休克心臟移植前的過渡措施

2020/12/1814心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛缺血相關(guān)的室性心律失常22AMI患者藥物難以控制的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（StudyatMassachusettsGeneralHospital）2020/12/1815心肌缺血PRIMARYPTCAandtheIABPPAMII(Ohmanetal1994)急診心導(dǎo)管治療減少8%再閉塞率降低22%PAMIII(Grinesetal1997)再閉塞率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在改善預(yù)后的趨勢(shì)2020/12/1816GUSTO-1試驗(yàn)早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢(shì)。2020/12/1817SHOCK試驗(yàn)IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率，IABP結(jié)合溶栓、PCI/CABG比單獨(dú)藥物治療能明顯降低死亡率。溶栓和IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有PCI技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行治療。2020/12/1818BARRONHV(23180例分析)IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的AMI患者能明顯降低死亡率（67%-49%）。由于PCI的應(yīng)用，IABP的益處似不如以上顯著。2020/12/1819心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥在急性乳頭肌斷裂、MR或室間隔穿孔的病人，反搏導(dǎo)致后負(fù)荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細(xì)血管嵌壓。單獨(dú)應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。對(duì)反復(fù)缺血和并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥的心肌梗死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時(shí)手段，以幫助過渡到血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成型術(shù)和其它再血管化措施2020/12/1820外科適應(yīng)癥心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)）預(yù)防性支持非心臟手術(shù)

麻醉誘導(dǎo)期2020/12/1821絕對(duì)禁忌癥

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

2020/12/1822相對(duì)禁忌癥

嚴(yán)重的凝血功能障礙終末期心肌病嚴(yán)重周圍動(dòng)脈硬化膿毒癥疾病終末期腹主動(dòng)脈瘤2020/12/1823IABP的并發(fā)癥(5-35%)

血栓形成、栓塞，肢體缺血?jiǎng)用}夾層、穿通出血感染血小板減少合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加女性病人糖尿病病人吸煙者2020/12/1824IABP導(dǎo)管置入流程2020/12/1825物品準(zhǔn)備消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套局部麻醉物品：麻醉藥無菌洞巾及無菌單IABP導(dǎo)管壓力傳導(dǎo)組肝素生理鹽水輸血加壓袋2020/12/1826IABP導(dǎo)管穿刺包IABP導(dǎo)管其他IABP機(jī)器用氦氣管常用型號(hào)：ARROW：40ml，30mlDatascope：40ml，34ml2020/12/1827導(dǎo)管部分2020/12/1828穿刺部分2020/12/1829穿刺部位準(zhǔn)備: 1.Shave

2.Scrub

3.Drape

2020/12/1830局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入IABP導(dǎo)管2020/12/1831穿刺股動(dòng)脈ACCESSWITHORWITHOUTRAULERSONSYRINGE2020/12/1832置入導(dǎo)絲2020/12/1833導(dǎo)絲定位2020/12/1834將穿刺點(diǎn)處皮膚切開2mmTHISSTEPMAYBEDONEPRIORTOGUIDEWIREINSERTION2020/12/1835用前置擴(kuò)張器擴(kuò)張2020/12/1836將鞘及后置擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲置入2020/12/1837取出導(dǎo)管2020/12/1838沖洗中央腔水2020/12/1839置入導(dǎo)管1.BACKLOADGUIDEWIREINTOIABTIP2.SECUREGUIDEWIREWHENITEXITSFROMCENTRALLUMEN.2020/12/1840IABAdvancedto2cmbelow

LeftSubclavian1.X線透視下定位2.床旁估測(cè)穿刺點(diǎn)至胸骨角距離2020/12/1841中央腔與壓力導(dǎo)管連接2020/12/1842套上保護(hù)套

2020/12/1843連接氦氣管2020/12/1844固定導(dǎo)管縫合固定穿刺鞘或止血鞘縫合固定氦氣管之Y型端2020/12/18452020/12/1846術(shù)后處理觀察反搏效果血流動(dòng)力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動(dòng)脈損傷監(jiān)測(cè)血常規(guī)IABP導(dǎo)管位置正確與否(床旁胸片)IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例

預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素、制酸劑監(jiān)測(cè)APTT（60-80S），應(yīng)用靜脈肝素（LMWH?）2020/12/18472020/12/1848撤機(jī)血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等）降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-42020/12/1849反搏量的喪失病人心率和節(jié)律的變異性會(huì)減少心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā)。竇速超過120bpm會(huì)縮短舒張期和損害球囊的充盈。的(反搏頻率降到1:2)房顫產(chǎn)生R-R間期的變異(球囊較早放氣)如果IABP混淆了起博刺激信號(hào)和QRS波群，心房起博的刺激信號(hào)會(huì)干擾反搏，導(dǎo)致較早期的放氣機(jī)械因素:球囊太小主動(dòng)脈的放置位置太低系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全2020/12/1850怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時(shí)機(jī)?

根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié)（1:2輔助）2020/12/18512020/12/1852動(dòng)脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXX2020/12/18532020/12/1854APSP舒張期增壓（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏動(dòng)輔助后搏動(dòng)假設(shè)：BP=90/702020/12/1855動(dòng)脈壓力波形圖WithoutIABPWithIABPassist1:22020/12/1856EKG2020/12/1857PDP應(yīng)大于PSP（PDP>PSP）除非: 1.病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量 2.導(dǎo)管位置太低 3.嚴(yán)重低血容量 4.球囊充氣量太小 5.體循環(huán)阻力太低

PSPPDP2020/12/1858inflation將充氣時(shí)機(jī)向前調(diào)節(jié)暴露DN2020/12/1859inflationDN比較充氣時(shí)機(jī)和DN的位置2020/12/1860deflationIAB放氣時(shí)圖形與正常動(dòng)脈波形比較2020/12/1861APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時(shí)機(jī):APSP<PSP2020/12/1862APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時(shí)機(jī):APSP<PSPBAEDP<PAEDP2020/12/1863后負(fù)荷減低不明顯可能原因 1.球囊充氣量未達(dá)最大容量

2.主動(dòng)脈壁順應(yīng)性差

3.導(dǎo)管位置不正確

2020/12/1864充放氣時(shí)機(jī)三步曲

充氣 1 在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN

–

充氣過晚

2020/12/1865充放氣時(shí)機(jī)三步曲

放氣2. BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

2020/12/1866充、放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤充氣過早充氣過晚放氣過早

放氣過晚

2020/12/1867充氣過早2020/12/1868血流動(dòng)力學(xué)影響 ? 主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉 ? 每搏量/心輸出量減少 ? 前負(fù)荷增加

2020/12/1869矯正過程2020/12/1870充氣過晚2020/12/1871血流動(dòng)力學(xué)影響PDP增加不明顯

冠狀動(dòng)脈血流增加不顯著

2020/12/1872放氣過早2020/12/1873血流動(dòng)力學(xué)影響 ? 主動(dòng)脈根部壓力達(dá)到新的平衡

? 后負(fù)荷減低不明顯 ? 心肌耗氧未減少2020/12/1874矯正放氣過早2020/12/1875放氣過晚2020/12/1876血流動(dòng)力學(xué)影響 ? 增加左室作功/增加心肌耗氧 ? 心輸出量減少，PAWP增加

2020/12/1877矯正放氣過晚2020/12/1878觀察1:2反搏比率時(shí)的壓力波形圖上的標(biāo)記有無舒張期切跡（DN）無有充氣過晚舒張末期有無"U"形波無有放氣過早BAEDP<PAEDP?放氣過晚否無充氣時(shí)機(jī)是否恰好在舒張期切跡上充氣合適是否充氣過早是放氣合適2020/12/1879實(shí)機(jī)演示2020/12/1880ARROW2020/12/18812020/12/18822020/12/18832020/12/18842020/12/18852020/12/18862020/12/18872020/12/18882020/12/18892020/12/18902020/12/18912020/12/1892ACATTM1的顯示面板輔助比率調(diào)節(jié)放氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)壓力測(cè)量游標(biāo)調(diào)節(jié)充氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)觸發(fā)模式選擇ECGAP泵開關(guān)警報(bào)打印氣量調(diào)節(jié)2020/12/1893波形顯示心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間動(dòng)脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間球囊壓是藍(lán)色波以mmHg為單位2020/12/1894觸發(fā)模式心電標(biāo)準(zhǔn)模式（PATTERN）心電峰值模式（PEAK）自動(dòng)房顫模式（AFIB）心室起搏觸發(fā)（VPACE）心房起搏觸發(fā)（APACE）壓力模式（AP）（最低3-5mmHg觸發(fā)）內(nèi)在模擬觸發(fā)（INT）2020/12/1895心電標(biāo)準(zhǔn)模式：預(yù)設(shè)觸發(fā)模式。計(jì)算機(jī)分析QRS波型的高度和斜率。R波寬度應(yīng)在25-135ms心電峰值模式：計(jì)算機(jī)只分析QRS波型的高度和斜率，適于HR>140bpm。自動(dòng)房顫模式：適