大四上-兒科學(xué)新生兒黃疸

新生兒黃疸

NeonatalJaundice上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院陳樂

指在新生兒期由于膽紅素代謝異常，導(dǎo)致血清膽紅素水平升高，引起的皮膚、粘膜及鞏膜黃染為主要特征的一組臨床綜合征。

新生兒黃疸定義黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)成人血清總膽紅素含量<17umol/l(1mg/dl)，當(dāng)>34umol/l(2mg/dl)時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸；17umol/l=1mg/dl新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；

部位血清膽紅素濃度大至分度頭頸部5mg/dl+輕軀干以上5-10mg/dl++輕小腿部以上10-15mg/dl+++中手足心以上15-16mg/dl++++重全身桔黃色20mg/dl

極重部分高未結(jié)合膽紅素血癥(間膽)可引起膽紅素腦??；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；經(jīng)皮黃疸測試儀

衰老紅細(xì)胞80%血紅素間接膽紅素（未結(jié)合UCB）旁路膽紅素

20%白蛋白(聯(lián)接-UCB)

Y、Z蛋白攝取肝臟

葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶

直接膽紅素（結(jié)合CB）膽道腸道直接膽紅素細(xì)菌膽素原糞膽原排出體外入血腎尿膽原尿膽素β-葡萄糖醛酸苷酶間膽腸肝循環(huán)脂溶性血腦屏障√尿中排出×水溶性血腦屏障×尿中排出√血紅素加氧酶糞膽素糞膽素新生兒正常膽紅素代謝正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)；膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白（間膽）（直膽）膽紅素的來源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細(xì)胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細(xì)胞血紅蛋白（80%）

骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞肝、脾、骨髓聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球?yàn)V過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的運(yùn)輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱

未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時(shí)肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時(shí)↓，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球?yàn)V過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80~90%糞便排出10~20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)出生時(shí)腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;※饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）全國875例足月新生兒檢測7天內(nèi)膽紅素

百分位值（umol/L）百分位值第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日5077.29123.29160.91183.82195.28180.74163.987595.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595125.17181.60233.75275.31286.42267.44264.19病理性黃疸分類膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

※臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致

高未結(jié)合膽紅素血癥

1、新生兒溶血：

*同族免疫性溶血

（ABO、Rh）

*RBC形態(tài)異常

*酶缺乏

*血管外溶血

2、母乳性黃疸

3、紅細(xì)胞增多癥高結(jié)合膽紅素血癥

1、新生兒肝炎

2、先天性膽道閉鎖

混合性高膽紅素血癥

感染性黃疸病理性黃疸病因生后2天，早產(chǎn)兒生理性or病理性？哪種類型?生理性or病理性？哪種類型?

新生兒感染性黃疸

由于各種重癥感染（細(xì)菌和病毒感染）所引起的黃疸，尤其是大腸桿菌敗血癥。

臨床特點(diǎn)

1、黃疸加深，消退延遲

2、中毒癥狀：

反應(yīng)低下；肝脾腫大；嚴(yán)重者

休克、DIC

3、感染病灶：肺炎、臍炎、尿感、

腦膜炎等

新生兒感染性黃疸診斷

1、膽紅素增高：

早期（初生一周）以未結(jié)合膽紅素為主，后期可為雙相

2、確定感染灶：

血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、CSF檢查、胸片新生兒感染性黃疸

新生兒溶血病

(Hemolyticdiseaseofnewborn)

由于母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。

ABO溶血病

1、第一胎即可發(fā)生，約50％

2、ABO不合率20％，僅10％發(fā)病

3、多為O型血母親，嬰兒為A或B型

Rh溶血病

1、第一胎不溶血（有流產(chǎn)，母輸血史例外）

2、Rh抗原性依次為D>E>C>c>e，RhD溶血

最常見。新生兒溶血病

臨床特點(diǎn)

1、黃疸：出現(xiàn)早（24小時(shí)內(nèi)），程度重

（膽紅素>18-20mg/dl）

2、貧血：重者心衰；可有后期貧血

3、肝脾腫大

4、水腫：胎兒、胎盤水腫

新生兒溶血病實(shí)驗(yàn)室

1.提示溶血指標(biāo)：

(1)RBC、Hb降低

(2)Ret增高，>6％

(3)有核RBC>10％

(4)未結(jié)合膽紅素增高

2.母子血型不同：

(1)母O，子A、B；

(2)母Rh陰性，子Rh陽性新生兒溶血病

3.三項(xiàng)試驗(yàn)

〔1〕Rh溶血病

Coomb’s：直接陽性，

間接陽性（抗體存在類型）

〔2〕ABO溶血病

Coomb’s直接陽性

游離抗體

釋放試驗(yàn)陽性新生兒溶血病診斷：

病史：母既往生產(chǎn)史：高膽患兒、貧血、

死胎、胎兒水腫

產(chǎn)前診斷

〔1〕Rh陰性的母親于孕28、32、

36周測Rh抗體

〔2〕羊水檢查：母親Rh陰性，且

抗體增高，測羊水膽紅素

出生后：黃疸，三項(xiàng)試驗(yàn)新生兒溶血病預(yù)防

Rh陰性母親第一胎娩出后，3天內(nèi)

母親肌注抗D免疫球蛋白。新生兒溶血病

母乳性黃疸

（Breastmilkjaundice）

病因不明，可能與新生兒膽紅素

腸－肝循環(huán)增加有關(guān)。

母乳性黃疸特點(diǎn)：未結(jié)合膽紅素增高常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退血清膽紅素可高達(dá)342μmol/L(20mg/dI)，嬰兒一般狀態(tài)良好黃疸于6~12周后下降停母乳后3-5天，黃疸下降即可確定診斷。目前原因：母乳β-葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道重吸收增加亦有學(xué)者認(rèn)為是此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道細(xì)菌過少所造成。臨床特點(diǎn)

（1）發(fā)生在純母乳喂養(yǎng)兒

（2）黃疸出現(xiàn):早發(fā)型3－4天，

晚發(fā)型6－8天

（3）缺乏特殊診斷方法

（4）停喂母乳后，黃疸可消退

（5）預(yù)后良好母乳性黃疸

新生兒肝炎

(Neonatalhepatitis)

多數(shù)為病毒感染（TORCH）以巨細(xì)胞病毒最常見，其他為乙型肝炎、風(fēng)疹、單純皰疹、梅毒螺旋體、弓形體、柯薩基、EB病毒、李斯特菌等。

發(fā)病機(jī)理

〔1〕膽汁郁積：毛細(xì)膽管和肝

管阻塞

〔2〕肝細(xì)胞受損新生兒肝炎臨床表現(xiàn)

1、阻塞性黃疸：結(jié)合膽紅素增高;

肝細(xì)胞受損:未結(jié)合膽紅素增高

2、生理性黃疸退后又出現(xiàn)或持續(xù)

加深

3、尿色深黃，大便色淺

4、消化道癥狀：納減或納增，嘔吐、

腹瀉

5、貧血

6、肝脾大新生兒肝炎

診斷

1.病史和臨床表現(xiàn)

2.實(shí)驗(yàn)室：

〔1〕膽紅素增高，呈雙相

〔2〕肝功能損傷，白蛋白可降低

〔3〕病原學(xué)：三對半、CMVIgG/M

新生兒肝炎膽道閉鎖膽道閉鎖臨床特點(diǎn)：多數(shù)是由于宮內(nèi)病毒感染導(dǎo)致的生后進(jìn)行性膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖；若管壁薄弱則形成膽總管囊腫。多在出生后2周始顯黃疸并呈進(jìn)行性加重；糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色；肝進(jìn)行性增大，邊硬而光滑；肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主。3個(gè)月可逐漸發(fā)展至肝硬化。

診斷及與肝炎的鑒別

〔1〕發(fā)現(xiàn)黃疸的日期

〔2〕大便顏色的改變

〔3〕膽紅素性質(zhì):結(jié)合膽紅素

〔4〕肝膽B(tài)超

〔5〕同位素ECT檢查：锝99

新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:病理表現(xiàn)發(fā)生機(jī)理臨床分期影像學(xué)改變

促使腦病發(fā)生的因素：間膽量增高：足月兒>20mg/dl早產(chǎn)兒>8-10mg/dl血腦屏障功能減低：

早產(chǎn)、低體重

缺氧、酸中毒

低血糖、低體溫感染病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對腦細(xì)胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)的競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過血-腦屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開放”時(shí)，UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進(jìn)入腦組織新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天;膽紅素的細(xì)胞毒性神經(jīng)元的易感性臨床分期急性多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥慢性核黃疸后膽紅素腦病

臨床表現(xiàn)：

椎體外系運(yùn)動(dòng)異常，特別是手足徐動(dòng)癥注視異常，斜視及疑視性癱特別不能向上視聽力障礙，特別是神經(jīng)感覺性聽力喪失少數(shù)存有智力缺陷2009年我國2001足月新生兒黃疸干預(yù)方案

新生兒黃疸診斷用詞為日齡膽紅素足月新生兒日齡大于72小時(shí)，總膽紅素值≥257μmol/L(15mg/dl)考慮光療，≥291μmol/L(17mg/dl)給與光療≥376μmol/L(≥22mg/dl)光療失敗換血≥428μmol/L(≥25mg/dl)換血加光療。不同出生時(shí)齡足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案

（2009桂林會(huì)議）時(shí)齡（h)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)48≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)≥291(≥17)72≥205(≥12)≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)〉72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)總膽紅素水平光照療法（光療）是降低血清UCB簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用藥物治療

換血療法（見新生兒溶血?。┢渌委煼乐沟脱?、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等光療原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍(lán)光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常;設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會(huì)陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時(shí)間以不超過3天為宜;指征血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)

極低體重兒（VLBW）＞103μmol/L(6mg/dl)

超低出生體重兒(ELBW)＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有學(xué)者主張對ELBW生后即進(jìn)行預(yù)防性光療

※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時(shí)可引起核黃素↓→紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血

光療時(shí)補(bǔ)充核黃素每日3次，5mg/次;光療后每日1次，連服3日血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退;光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑;藥物治療

白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg;堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉提高血pH值;肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日;靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入;換血