壓瘡常見知識

壓瘡常見知識保健呼吸科殷XX壓瘡常見知識目錄1皮膚的結(jié)構(gòu)2壓瘡的分期3傷口的評估4資料的收集5壓瘡的處理6敷料的選擇壓瘡常見知識皮膚的結(jié)構(gòu)壓瘡常見知識人體最大的器官重量：占體重的16%面積：正常成人1.5~2.0m2pH值：4.5~5.5，弱酸性厚度：0.5mm(眼瞼部)到4mm(手掌/腳掌)壓瘡常見知識表皮層真皮層皮下組織下層為筋膜、肌肉及骨骼壓瘡常見知識老年人皮膚的特點膠原纖維和彈力纖維減少，缺乏張力和彈性，皺紋，摩擦力，血供皮脂腺、汗腺分泌減少，干燥代謝緩慢：約40到60天更新黑素產(chǎn)生減少皮下組織減少壓瘡常見知識壓瘡的分期壓瘡常見知識傳統(tǒng)分期NPUAP1989分期NPUAP2009分期◆Ⅰ期◆Ⅱ期◆Ⅲ期◆Ⅳ期◆淤血紅潤期◆炎癥浸潤期◆潰瘍期◆Ⅰ期◆Ⅱ期◆Ⅲ期◆Ⅳ期◆不可分期◆(可疑)深部組織損傷期壓瘡常見知識六期Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等壓瘡常見知識壓瘡常見知識深部組織損傷期局部皮膚完整呈紫色或黑紫色或有血皰伴疼痛，局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)即使接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展為深層組織的破潰壓瘡常見知識壓瘡常見知識不可分期全皮層缺損傷口床被腐肉和/或焦痂覆蓋徹底清創(chuàng)后才能確定分期，可能III期或IV期壓瘡常見知識注意：固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除特殊部位如耳廓、腳踝、鼻梁等無脂肪層部位，較淺的損傷即可能已達Ⅲ期或Ⅳ期壓瘡常見知識傷口的評估壓瘡常見知識傷口的部位、大小、深度？有無竇道、潛行、瘺管？傷口基部顏色、性狀？傷口有無結(jié)痂、異物和壞死組織？傷口基底是否過于干燥或有過多滲液？傷口有無異味，滲液的性狀？傷口表面有無血纖維蛋白覆蓋？壓瘡常見知識

傷口的測量二維面積:長*寬（表淺）使用測量尺三維面積長*寬*深（測量值+解剖深度）結(jié)痂傷口需先去除痂，才能測得傷口體積：注膜、傷口注水拍照寬長壓瘡常見知識竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端瘺管:是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴壓瘡常見知識描述竇道/潛行位置和大小時鐘法

頭部——0點

4cm3cm06壓瘡常見知識機械清創(chuàng)后，發(fā)現(xiàn)潛行，3點-9點方向，9點最淺，約2.5cm，5點最深，約3.5cm，內(nèi)有黃色壞死物，有黃色稀薄滲液，量中等，無味?；诪榧t色（經(jīng)棉球擦拭后有血絲）。壓瘡常見知識壓瘡描述序號壓瘡評估壓瘡11、分期：□I期

□II期□III期

□IV期□可疑深部組織損傷期

□不可分期2、部位：□骶尾椎骨處

□坐骨處□股骨粗隆處

□跟骨處

□足踝處

□肩胛骨處□枕骨處

□其它部位（請注明）

3、創(chuàng)面情況：（1）大?。洪L

cm×寬

cm×深

cm（表淺傷口可不填寫深度，在空格內(nèi)劃“/”）（2）顏色：

%粉色上皮

%紅色肉芽

%黃色腐肉

%黑色壞死/焦痂（按壓瘡評估記錄標(biāo)準(zhǔn)要求，創(chuàng)面情況以創(chuàng)面為單位，用百分比描述，且必須以25%為單位書寫，即25%、50%、75%、100%，如創(chuàng)面25%紅色肉芽，75%黃色腐肉，不可用其他百分比如40%、60%等記錄）4、水皰：□無

□有5、潛行/竇道：□無

□有，深度

cm6、創(chuàng)面滲液：（1）量：□少量

□中量

□大量（2）顏色：□紅色血性

□黃色膿性

□綠色膿性

□乳白色漿液性

□其他

7、創(chuàng)面邊緣：□邊緣清晰

□邊緣模糊

□邊緣內(nèi)卷、增厚

□上皮爬行

□瘢痕形成8、周圍皮膚：□健康

□干燥

□色素沉著

□浸漬□糜爛

□硬結(jié)

□水腫□其他

9、創(chuàng)面氣味：□無味

□腥味

□腐臭

□惡臭

□其他

壓瘡常見知識資料的收集壓瘡常見知識標(biāo)尺信息：床號、姓名、住院號、年齡、傷口情況、分期、部位拍照：光線充足、聚焦、回顧復(fù)核、體位一致、取景角度、范圍、換藥前、中、后、體現(xiàn)敷料選擇建立檔案壓瘡常見知識壓瘡常見知識壓瘡的處理壓瘡常見知識現(xiàn)代愈合理論=密閉的環(huán)境+適度濕潤的環(huán)境壓瘡常見知識TIME原則目前國際上創(chuàng)面處理的通用標(biāo)準(zhǔn)T(tissue)：清除壞死組織I(infection/inflammation)：控制炎癥、減輕感染M(moisture)：保持濕潤，為肉芽組織生長和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件E(edgeofwound)：去除傷口邊緣影響表皮爬行的因素

壓瘡常見知識敷料的選擇壓瘡常見知識沒有一種特定敷料可用于整個傷口愈合過程各傷口性質(zhì)不同，傷口愈合的過程也不停在變傷口需動態(tài)地仔細準(zhǔn)確評估，并靈活運用敷料適當(dāng)使用傳統(tǒng)敷料傳統(tǒng)敷料及保濕性新式敷料共同合用，各補缺點，以達最佳傷口愈合效果，且最經(jīng)濟壓瘡常見知識新型敷料T：清除壞死組織泡沫敷料水膠體敷料藻酸鹽敷料透明薄膜敷料I：控制感染或炎癥銀離子敷料水凝膠敷料高滲鹽敷料M：保持傷口的濕潤平衡E：促進傷口邊緣化優(yōu)點：提供濕潤、微酸環(huán)境自溶清創(chuàng)減輕疼痛缺點：需要二級敷料固定易造成皮膚浸漬優(yōu)點：高吸收性減輕肉芽水腫缺點：不用于干性和焦痂傷口禁用于肌腱、骨骼暴露傷口