心房顫動治療指南與實踐_第1頁
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心房顫動治療指南與實踐第一頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南20061.定義:心房不協(xié)調(diào)的電活動,導(dǎo)致心房機械功能受損或惡化的室上性心律失常心電圖:竇性p被形態(tài)、振幅、時限不均一的顫動波替代注意:房顫的電活動較為顯著,并在心電圖一個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時,易誤診為心房撲動,房速時,在一個或多個導(dǎo)聯(lián)存在等電位線。第二頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年2.分類:(以患者最常發(fā)作的形式為其歸類)孤立性房顫:年齡<60歲,臨床及超聲心動圖提示無器質(zhì)性心臟病者。(1)首發(fā)性房顫:首次證實,伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫:<7天,可自行終止者(3)反復(fù)性房顫:發(fā)作≥2次(4)持續(xù)性房顫:持續(xù)>7天或更長(>1年),經(jīng)藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者(5)永久性房顫:不能轉(zhuǎn)為竇律的房顫(電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù))第三頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年3.發(fā)生率:(1)總體人群:0.4%-1%(2)>80歲者:8%(每年增加2%)(3)男性>女性(70s-90s中:發(fā)生率增加2倍,系人口老齡,慢性心臟病增加,檢測技術(shù)提高的結(jié)果)(4)孤立性房顫:總體人群房顫中的12%,選擇性人群房顫中的30%以上第四頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年4.預(yù)后(1)引發(fā)房顫的五大疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、心衰、瓣膜病、糖尿病。(2)心功能Ⅰ-Ⅳ級者房顫的發(fā)生率分別為4%、25%、30%、50%(平均28%)(3)死亡率:是竇律的2倍,主要死于心血管病、心衰,而不是血栓性栓塞。第五頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年5.發(fā)生機制(1)房顫的病理改變:心房纖維化,可呈片狀心房肌可呈大量喪失(2)房顫的病生改變:心房擴大,系心房肌喪失,收縮功能喪失、順應(yīng)性增加,引起心房擴張(3)房顫的電重構(gòu):心房肌有效不應(yīng)期進行性縮短(4)房顫的發(fā)生機制

A、局灶性機制:局灶自律性不應(yīng)期較短(心房肌>肺靜脈;近端>遠端),可位于肺靜脈上腔、界嵴、冠狀竇、心房壁

B、多子波機制:子波的數(shù)量與心房肌不應(yīng)期、體積、傳導(dǎo)速度相關(guān)。第六頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年心房激動向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)A:向后界嵴B:向前房室結(jié)房顫時心室率的快慢:當房率慢時伴心室率快當房率快時伴心室率慢(隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果)界脊房室結(jié)右前斜位第七頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年6.治療A:控制心室率(1)目標:靜息60-80bpm,活動90-115bpm(2)藥物治療I類指證:口服?或鈣拮抗劑(控制靜息與活動后心率)伴低血壓或心衰等緊急情況,使用上述藥物靜脈制劑心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋地黃或胺碘酮控制靜息時室率II類指證:其他方法無效或不適宜時,靜脈應(yīng)用胺碘酮Ⅲ類指證:

伴預(yù)激時禁用強心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑伴心衰時,禁用靜脈鈣拮抗劑第八頁,共三十六頁,2022年,8月28日控制心室率控制房顫心室率的有效率:80%

β受體阻滯劑:70%鈣拮抗劑:54%地高辛:對新發(fā)房顫治療效果好。單藥治療無效者需聯(lián)合用藥:以地高辛為基礎(chǔ),加服β受體阻滯劑或鈣拮抗劑房顫伴旁路前傳者:電轉(zhuǎn)復(fù)射頻消融:消融房室結(jié)或旁路第九頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年6.治療B:轉(zhuǎn)復(fù)竇律:一、藥物復(fù)律I類指證

推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa類指證:

1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時,先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).IIb類指證:

奎尼丁或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定第十頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年6.治療B:轉(zhuǎn)復(fù)竇律:一、藥物復(fù)律I類指證

推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa類指證:

1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時,先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).IIb類指證:

奎尼丁或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定第十一頁,共三十六頁,2022年,8月28日轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療B轉(zhuǎn)復(fù)竇律:(房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律,控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大,病情偏重:所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強)第十二頁,共三十六頁,2022年,8月28日復(fù)律藥物推薦劑量藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服靜脈住院病人:1.2-1.8克/d分次口服到總量10克,200-400mg/d維持門診病人:600-800mg/d分次口服到總劑量10g,200-400mg/d維持5-7mg/kg/30-60min,然后1.2-1.8克靜滴,或分次口服,直到10克,然后200-400mg口服維持低血壓,心動過緩,QT延長,TdP(少)胃腸不適,便秘,靜脈炎(iv)等多非利特口服Ccrml/min>600.5mgBid40-600.25mgBid20-400.125Bid<20禁用QT延長,TdP根據(jù)腎功能、體表面積、年齡調(diào)整劑量氟尼卡口服靜注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血壓,AFL1:1傳導(dǎo)依布利特靜注1mg/10min,根據(jù)需要重復(fù)1mgQT延長,TdP普羅帕酮口服600mg低血壓,AFL1:1傳導(dǎo)奎尼丁靜脈口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次,常與減慢心率藥物合用QT延長,TdP胃腸不適,低血壓第十三頁,共三十六頁,2022年,8月28日二、直流電復(fù)律I類指證:快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動力學(xué)不穩(wěn)定,而藥物療效不佳時,應(yīng)立即直流電復(fù)律房顫癥狀不能耐受者可行直流電復(fù)律,失敗后,在用抗心律失常藥物后再電復(fù)律IIa類指證反復(fù)發(fā)作或癥狀性房顫不宜頻繁電復(fù)律(房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律,控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大,病情偏重:所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強)轉(zhuǎn)復(fù)竇律第十四頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年6.治療C:維持竇律第十五頁,共三十六頁,2022年,8月28日維持竇律藥物藥物藥物藥物藥物藥物藥物消融藥物消融藥物消融藥物消融治療模式:藥物-藥物,藥物-消融因此,藥物是基礎(chǔ)消融是二線低估藥物治療,高估消融治療,是偏見和誤導(dǎo)第十六頁,共三十六頁,2022年,8月28日維持竇律常用藥物和劑量藥物劑量可能不良反應(yīng)胺碘酮100-400mg光敏、肺纖維化、多發(fā)性神經(jīng)損傷、胃腸不適、心動過緩、TdP(少)、肝毒性、甲狀腺障礙、眼并發(fā)癥丙吡胺400-750mgTdP、HF、青光眼、尿潴留、口干多非利特0.5-1mgTdP氟尼卡200-300mgVT、HF、轉(zhuǎn)成AFL1:1傳導(dǎo)普羅帕酮450-900mgVT、HF、轉(zhuǎn)成AFL1:1傳導(dǎo)索他洛爾160-320mgTdP、HF、心動過緩、COPD加重第十七頁,共三十六頁,2022年,8月28日心房顫動治療指南2006年6.治療D:抗凝治療

栓塞危險因素:①年齡>75歲,②心衰,③高血壓,④

EF<35%,⑤糖尿病栓塞低危(1個)栓塞中危(1個以上)栓塞高危(TIA、栓塞史、)抗凝藥物:阿司匹林、華發(fā)林抗凝原則:⑴孤立性房顫不需抗凝

⑵大于60歲房顫患者均需抗凝

a.栓塞低危者:阿司匹林或華發(fā)林

b.栓塞中高危者:華發(fā)林(INR2-3)

⑶房顫、房撲復(fù)律時“前3后4”抗凝第十八頁,共三十六頁,2022年,8月28日房顫患者的抗凝治療

危險分層推薦治療

無危險因素阿司匹林,81—325mg/d

一項重要危險因素阿司匹林,81-325mg/d,或華法林

(INR2.0-3.0,目標為2.5)高?;虺^一項重要危險因素華法林(INR2.0-3.0,目標2.5)抗凝治療第十九頁,共三十六頁,2022年,8月28日房顫指南與實踐的差距第二十頁,共三十六頁,2022年,8月28日1.用藥劑量不達標:2.有藥不愿用,有藥不敢用3.療法被貪污4.指證被顛倒5.直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視6.其他房顫指南與實踐的差距第二十一頁,共三十六頁,2022年,8月28日以胺碘酮為例:指南規(guī)定負荷量:,總量為10g維持量:200-400mg/d實踐負荷量:,總量達10g或不達10g

但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量:200mg/d→100mg/d

不論體重與年齡用藥劑量不達標第二十二頁,共三十六頁,2022年,8月28日用藥劑量不達標以胺碘酮為例:指南規(guī)定負荷量:,總量為10g維持量:200-400mg/d實踐負荷量:,總量達10g或不達10g

但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量:200mg/d→100mg/d

不論體重與年齡注1:指南認為負荷劑量的加大,可縮短起效時間30%注2:指南達標6-9天實踐達標13-25天實際均未達標第二十三頁,共三十六頁,2022年,8月28日指南規(guī)定負荷量:,總量為10g維持量:200-400mg/d實踐負荷量:,總量達10g或不達10g

但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量:200mg/d→100mg/d

不論體重與年齡注1:指南認為負荷劑量的加大,可縮短起效時間30%注2:指南達標6-9天實踐達標13-25天實際均未達標注3:維持量打折50%,房顫不復(fù)發(fā)誤以為劑量合適以胺碘酮為例:用藥劑量不達標第二十四頁,共三十六頁,2022年,8月28日有藥不愿用,有藥不敢用以伊布利特為例指南規(guī)定

藥物復(fù)律I類指證推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特實踐有藥不愿意用

1.不會用;2.多一事不如少一事有藥不敢用

1.沒經(jīng)驗;2.沒把握(劑量);3.怕風(fēng)險(TdP高)第二十五頁,共三十六頁,2022年,8月28日指南方法被貪污以心律平頓服法為例指南規(guī)定

藥物復(fù)律IIa類指證:

1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時,先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).第二十六頁,共三十六頁,2022年,8月28日頓服的藥物及劑量

心律平600mg(12片)胺碘酮1.2g(6片)有效性1h:轉(zhuǎn)復(fù)率31%(24%)2h:轉(zhuǎn)復(fù)率55%(41%)3h:轉(zhuǎn)復(fù)率70%心房顫動治療指南2006年頓服600mg心律平-簡單有效恢復(fù)竇律對照組靜脈心律平600mg心律平頓服轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比(%)治療后時間(h)第二十七頁,共三十六頁,2022年,8月28日指南方法被貪污以心律平頓服法為例指南規(guī)定

藥物復(fù)律IIa類指證:1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時,先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)。實踐1.幾乎沒有人應(yīng)用2.對偶發(fā)房顫長期濫服藥物預(yù)防發(fā)作第二十八頁,共三十六頁,2022年,8月28日指南指證被顛倒以房顫消融為例指南規(guī)定:藥物一類指證,消融二類(至少一種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受)第二十九頁,共三十六頁,2022年,8月28日維持竇律藥

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