心血管抗高血壓藥

心血管抗高血壓藥第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)抗高血壓藥

第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

血壓水平的分類(lèi)（WHO/ISH，1999）類(lèi)別 SBP(mmHg)DBP（mmHg）理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高限 130-139 85-89Ⅰ級(jí)高血壓（輕度） 140-159 90-99亞組：臨界高血壓 140-149 90-94Ⅱ級(jí)高血壓（中度） 160-179 100-109Ⅲ級(jí)高血壓（重度） ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90亞組：臨界高血壓 140-149 <90第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

按世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）1999年血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，成人在靜息時(shí)血壓≧140/90mmHg（18.6/12.0kPa）即可診斷為高血壓。高血壓的分類(lèi)：原發(fā)性高血壓（高血壓病，約占95%以上）：在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致，其病因未闡明。繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓，約占1%~5%）：某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠、或因藥物所致等。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓狀態(tài)→心臟的后負(fù)荷↑→心肌肥厚與心力衰竭→引起小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄→血壓↑↑→腦、心、腎的損害。高血壓是腦卒中和冠心病等的危險(xiǎn)因素。

1高血壓的病理生理及危害第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的病理生理變化外周血管阻力增加與交感神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂有關(guān)與血漿腎素活性增高有關(guān)小動(dòng)脈管腔變小、管壁彈性降低..鈉水儲(chǔ)留、血容量增多高血壓頭暈、耳鳴、記憶力下降….第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

一、抗高血壓藥物的分類(lèi)

血壓的生理調(diào)節(jié)非常復(fù)雜，在眾多的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)因素中，交感神經(jīng)（去甲腎上腺素能神經(jīng)）、腎素-血管緊張素-醛固酮及內(nèi)皮素系統(tǒng)起著重要的作用，許多抗高血壓藥物往往是通過(guò)影響這些系統(tǒng)而發(fā)揮其降壓效應(yīng)的。

抗高血壓藥：又稱(chēng)為降壓藥，可降低血壓，用于治療高血壓的藥物。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日抗高血壓藥物分類(lèi)(1)根椐藥物作用部位和機(jī)制不同可分五類(lèi)（一）利尿藥：氫氯噻嗪（二）鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平

（三）腎上腺素受體阻斷藥：1.α1受體阻斷藥：哌唑嗪等2.β受體阻斷藥：普萘洛爾等3.α和β受體阻斷藥：拉貝洛爾等第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日抗高血壓藥物分類(lèi)(2)（四）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥：

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦（五）交感神經(jīng)抑制藥：

1.中樞性降壓藥：可樂(lè)定、利美尼定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬

3.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥利舍平（六）血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、米諾地爾等第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日二、常用抗高血壓藥（一）利尿降壓藥

氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide【降壓機(jī)制】初期：排鈉利尿→血容量↓→BP↓長(zhǎng)期：①排鈉→血管壁胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內(nèi)鈣↓→血管平滑肌舒張→BP↓；②胞內(nèi)鈣↓→血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)↓/舒血管物質(zhì)敏感↑

；第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日氫氯噻嗪ydrochlorothiazide本類(lèi)藥物口服吸收良好；降壓作用溫和，持久，對(duì)立、臥位均有效。降壓作用肯定，可單獨(dú)用于輕、中度高血壓的治療；高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng)：

1）血漿腎素水平--血管緊張素--醛固酮--水鈉潴留--耐受性；

2）血K+、Na+、Mg2+

↓；

3）高血糖，高血脂；

4）升高血尿酸。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

（二）鈣通道阻滯藥

鈣拮抗藥也稱(chēng)鈣通道阻滯藥，通過(guò)阻滯鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管，使血壓下降。按臨床應(yīng)用時(shí)間先后分為三代。第一代藥物有硝苯地平、維拉帕米等，除了降壓外，還對(duì)心肌電生理產(chǎn)生影響，廣泛用于高血壓、心律失常和心絞痛的治療。第二代藥物有尼群地平、尼莫地平、非洛地平和尼卡地平等，具有高度的血管選擇性，性質(zhì)穩(wěn)定。第三代藥物有普尼地平、氨氯地平等，除了具有高度血管選擇性外，還具有半衰期長(zhǎng)、作用持久的特點(diǎn)。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日硝苯地平Nifedipine【降壓特點(diǎn)】1.口服吸收好，起效快、強(qiáng)；2.松弛動(dòng)脈平滑肌，對(duì)靜脈影響??；3.對(duì)高血壓者降壓顯著，對(duì)正常人無(wú)作用；4.久用反射性心率↑，耗氧↑

（合用受體阻斷劑），血漿腎素活性↑。5.作用短暫，可致血壓劇烈波動(dòng)。

臨床用于治療輕、中、重度高血壓，尤其適用于伴有心絞痛、糖尿病、哮喘、腎臟疾病、高血脂癥等病人。目前臨床多用緩釋劑和控釋劑，可平穩(wěn)降壓，延長(zhǎng)作用時(shí)間。

常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、顏面潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等，停藥后可自行消失。

第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日受體阻斷藥【降壓作用機(jī)制】

①阻斷心臟β1受體→↓CO→BP↓；②阻斷腎小球旁器β1受體→↓腎素分泌；③阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜β2受體→↓其正反饋?zhàn)饔?，NA釋放↓；

④阻斷中樞β受體→外周交感活性↓；

⑤增加前列環(huán)素的合成。（三）腎上腺素受體阻斷藥第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日受體阻斷藥降壓特點(diǎn)：1.作用溫和、緩慢、持久，中等強(qiáng)度2.不易產(chǎn)生耐受3.降壓時(shí)伴心率↓，CO↓臨床應(yīng)用：適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、CO高受體阻斷藥+利尿藥+擴(kuò)血管藥：可有效治療中度或頑固性高血壓第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日α受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)機(jī)制：選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜α1受體1.降壓作用：特點(diǎn)：①起效快，中等偏強(qiáng)；②擴(kuò)張阻力血管和容量血管；③降壓時(shí)不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率；

④降壓時(shí)反射性興奮交感，不影響心率及腎素分泌。2.長(zhǎng)期應(yīng)用↓TC、TG、LDL，↑HDL-膽固醇3.用于各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥、β受體阻斷藥第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日α受體阻斷藥不良反應(yīng):首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。哌唑嗪首劑0.5mg，臨睡前服可避免。長(zhǎng)期用藥可致水鈉潴留，加服利尿藥α和β受體阻斷藥拉貝洛爾（labetalol）：阻斷β１

β２和α1受體

阻斷α1和β，↓外周阻力→BP↓；對(duì)２無(wú)效起效快，作用溫和，適于各型高血壓及高血壓危象；較易引起體位性低血壓第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日血管緊張素原血管緊張素1血管緊張素11AT11受體腎素1轉(zhuǎn)化酶血管收縮.增厚促進(jìn)醛固酮分泌.水鈉潴留血壓升高ACEI緩激肽抑制圖腎素血管緊張素系統(tǒng)舒張血管，外周阻力下降(四)腎素--血管緊張素系統(tǒng)抑制藥第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥常用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利、依那普利、雷米普利、賴(lài)諾普利、培哚普利等ACEI降壓作用機(jī)理抑制循環(huán)中RAAS

抑制局部組織中RAAS

減少緩激肽的降解

第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日ACEI臨床應(yīng)用：各型高血壓，尤其是伴CHF、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓。降壓特點(diǎn)：（1）降壓時(shí)不伴有心率↑，不影響CO；（2）可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝障礙；（4）增加腎血流量，保護(hù)腎臟。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

不良反應(yīng)低血壓（2%）：應(yīng)從小量開(kāi)始；刺激性干咳（5～20%），因肺血管激肽、PGs↑所致；高血K+、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；影響胎兒發(fā)育；久用血Zn2+↓、味覺(jué)↓、嗅覺(jué)缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。ACEI第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

選擇性阻斷AT1受體→阻滯AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)降壓特點(diǎn)：1.口服起效快，首過(guò)消除明顯，作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，3～6周后達(dá)最大效應(yīng)2.不良反應(yīng)較ACEI少：

.較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；

.仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠。

血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

氯沙坦losartan第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

（五）交感神經(jīng)抑制藥

中樞性抗高血壓藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)元：α2受體，興奮→外周交感神經(jīng)活性↓興奮性神經(jīng)元：β受體，興奮→外周交感神經(jīng)活性↑代表藥：可樂(lè)定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1.中樞性抗高血壓藥

可樂(lè)定

clonidine

【藥理作用】中等偏強(qiáng)

抑制交感活性→心收縮力↓，CO↓，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率不變；

↓胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng)；對(duì)CNS有鎮(zhèn)靜作用。

第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

降壓機(jī)制：選擇性激動(dòng)延腦孤束核及側(cè)網(wǎng)狀核交感神經(jīng)突觸后膜α2受體→外周交感活性↓→BP↓激動(dòng)延腦側(cè)網(wǎng)狀核的咪唑啉I1受體→外周交感活性↓→BP↓激動(dòng)外周交感N突觸前膜α2受體及其相鄰的咪唑啉受體→負(fù)反饋→NA釋放↓→BP↓大劑量激活外周血管平滑肌上的α2受體，收縮血管可樂(lè)定clonidine第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日可樂(lè)定clonidine臨床應(yīng)用適于中度高血壓，尤腎性高血壓或高血壓兼潰瘍病者不良反應(yīng)嗜睡、口干（50%);久用引起水鈉潴留；（與利尿藥合用）惡心、眩暈、腮腺痛、陽(yáng)痿；突然停藥→交感功能亢進(jìn)癥狀。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日甲基多巴methyldopa【作用與機(jī)制】降壓作用與可樂(lè)定似，中等偏強(qiáng)。降壓時(shí)伴心率↓，CO↓。外周血管阻力↓，尤以↓腎血管阻力明顯，不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，尤適用于腎性/腎功能不良高血壓患者。甲基多巴在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為α-甲基去甲腎上腺素后激動(dòng)中樞突觸后膜α2受體而降壓。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞N1膽堿受體結(jié)合，妨礙ACh與受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。阻斷交感神經(jīng)節(jié)→A、V舒張→外周阻力↓→BP↓阻斷副交感神經(jīng)節(jié)→心率↓、視力模糊、口干、便秘、尿潴留等僅用于高血壓危象、主A夾層動(dòng)脈瘤、外科手術(shù)控制血壓樟磺咪芬（trimetaphan,米噻芬)、美卡拉明（mecamylamine)、潘必定(pempidine)、潘托安（pentolonium)等第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利舍平：抑制NE合成、再攝取；促其排出囊泡降壓作用緩慢、溫和、持久不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用胍乙啶：抑制NE遞質(zhì)釋放，耗竭囊泡內(nèi)遞質(zhì)作用迅速、強(qiáng)大、持久易引起腎腦血流減少及水鈉潴留

主要用于重癥高血壓

第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日（六）擴(kuò)張血管藥共同特點(diǎn)：機(jī)制：直接作用于小A→松弛血管→外周阻力↓→BP↓缺點(diǎn)：①激活交感→心率↑、CO↑→心肌耗氧量↑→誘發(fā)心絞痛②腎素活性↑→血管緊張素↑、醛固酮↑→水鈉潴留、BP↑合用利尿藥及β受體阻斷藥糾正第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肼屈嗪（Hydralazine,肼苯噠嗪）特點(diǎn)：口服有效，舒張小A，對(duì)V作用不明顯中效降壓藥，適于中、重度高血壓機(jī)制：NO↑→GC→cGMP↑→胞漿內(nèi)Ca2+↓大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征≥200mg/日，發(fā)生率10%～20%第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日硝普鈉（SodiumNitroprusside）【藥理作用】硝普鈉→NO↑→GC→cGMP↑→胞漿內(nèi)Ca2+↓→小A和?。帧⑽ⅲ志鎻垺鶥P↓；抑制血小板聚集。特點(diǎn)：起效快（約30s），作用強(qiáng)短效，停藥3min內(nèi)血壓回升需ivdrip第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】高血壓危象嚴(yán)重高血壓合并左心衰竭難治性心衰及手術(shù)時(shí)降壓【不良反應(yīng)】BP↓→頭痛、心悸、出汗、嘔吐滴注過(guò)快可致過(guò)度降壓可致氰化物中毒，藥液應(yīng)新鮮配置并避光使用硝普鈉（SodiumNitroprusside）第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日抗高血壓藥物治療的新概念有效治療、終生治療保護(hù)靶器官平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療聯(lián)合用藥第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日抗高血壓藥的應(yīng)用原則

1.根據(jù)高血壓程度選藥-體育活動(dòng)、低鹽等

2.個(gè)體化治療–

年齡、性別、種族、疾病

3.高血壓危象及腦病-硝普鈉/二氮嗪/速尿

4.根據(jù)并發(fā)癥選用藥物

合并消化性潰瘍—用可樂(lè)定

合并精神抑郁—

不用甲基多巴／利舍平

合并心衰/哮喘—不用β-R阻滯藥

合并腎功降低—

用ACEI、CCB、甲基多巴

合并糖尿病—

不用噻嗪類(lèi)利尿藥

第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日高血壓并發(fā)其他病癥時(shí)的選藥

利尿藥

b-R阻斷藥

a-R阻斷藥

CCB

ACEI老年人

+++/-+++冠心病

+/-++++++心衰

++—

+—

++腦血管病

++++++腎功不良

+++/-+++++糖尿病

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