骨科手術(shù)護(hù)理常規(guī)

第四章骨科手術(shù)配合第一節(jié)脊柱手術(shù)一、頸椎前路椎間盤摘除植骨融合術(shù)【應(yīng)用解剖】頸椎前路位置較淺，一個典型的頸椎包括椎體、椎弓和橫突，椎體相對較小，呈橢圓形，橫徑大于矢徑。椎體前下緣唇樣向下，椎體兩側(cè)上緣向外上，與上一椎體外側(cè)下緣之間形成鉤椎關(guān)節(jié)。椎體的寬度和高度在頸2~頸6分別為17mm和15mm，頸7分別為20mm和17mm，而在椎體后壁中矢面上高度為11~13mm?！臼中g(shù)適應(yīng)證】脊椎腹側(cè)受壓或神經(jīng)根受壓。持續(xù)存在的神經(jīng)損傷?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】局部浸潤麻醉或全身麻醉。手術(shù)體位常規(guī)為頸后伸臥位，頸下墊一圓枕。行頸正中橫切口。【器械、敷料與物品準(zhǔn)備】常規(guī)脊柱用手術(shù)敷料，甲狀腺手術(shù)用敷料，腦棉片，椎間盤器械，環(huán)鉆，小口刮勺，鋼尺，小骨刀，平板拉鉤?！臼中g(shù)步驟及配合要點】常規(guī)甲狀腺鋪單，遞三角針、4號絲線將治療巾縫于切口外側(cè)，鋪剖腹大單。遞組織鉗夾安爾碘小方紗消毒皮膚，紗布擦干后貼手術(shù)膜。遞刀切皮，干紗布止血。剝離開神經(jīng)和血管、氣管。顯露出椎體，遞平板拉鉤及s拉鉤拉開組織。用環(huán)鉆除去椎間壓迫椎體，刮勺刮除多余組織。剔除取下椎體的椎間盤，咬碎骨質(zhì)放于選好的椎間隙融和器內(nèi)。安置椎間隙融合器，鋼板螺釘固定。遞沖洗球用甲硝唑溶液沖洗。遞大三角針4號線縫合胸鎖乳突肌，縫合頸闊肌，1號線縫合皮下組織。遞組織鉗夾安爾碘小方紗消毒皮膚，遞大皮針、l號線間斷縫合后消毒，紗布覆蓋?！臼中g(shù)護(hù)理重點】擺好體位，頸部不可過度后仰。2?術(shù)中椎間盤減壓時注意甘露醇的輸入。3?術(shù)中注意觀察患者面色。二、頸椎后路頸枕減壓融合植骨術(shù)【應(yīng)用解剖】在脊突與椎板之間有一連接處，盡管該標(biāo)志很不明顯，但在后路內(nèi)固定中很重要。椎板兩側(cè)為側(cè)塊，相對應(yīng)的上下關(guān)節(jié)突形成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。正常頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)軟骨和半月形軟骨面，被關(guān)節(jié)囊包裹，內(nèi)覆滑膜。在后路內(nèi)固定術(shù)中有幾個重要的解剖學(xué)常識，包括關(guān)節(jié)線、側(cè)塊界線。在椎板與側(cè)塊間有明顯連接界，稱為側(cè)塊內(nèi)側(cè)溝，關(guān)節(jié)突面與水平面的傾斜角為45，頸7側(cè)塊更細(xì)長而薄。45，頸7側(cè)塊更細(xì)長而薄?！臼中g(shù)適應(yīng)證】椎板骨折壓迫脊髓。多節(jié)段脊柱強直或發(fā)育性椎管狹窄，合并過伸損傷和脊髓中央損傷綜合征。關(guān)節(jié)突骨折移位或椎間盤突出造成神經(jīng)根管狹窄。病理性骨折?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】全身麻醉?；颊吒┡P位，額下墊頸后路頭架。行頸部正中切口。【器械、敷料與物品準(zhǔn)備】常規(guī)脊柱用手術(shù)敷料，甲狀腺手術(shù)用敷料，電動磨鉆，椎間盤器械，單齒拉鉤，小刮勺。【手術(shù)步驟及配合要點】常規(guī)頸部消毒，鋪單，用三角針、4號線將治療單固定于皮膚四周。顯露椎板，切除棘間韌帶。在椎板和側(cè)塊連接處的兩側(cè)椎板，垂直截骨切除椎板，可用直徑3-4mm的高速磨鉆。 i椎板內(nèi)外板都磨透時將棘突上提，分離硬膜外的組織，將黃韌帶切除。用帶導(dǎo)向的鉆頭在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)溝的外側(cè)鉆孔，把選擇好的重建鋼板塑成和固定平面形態(tài)一致。關(guān)節(jié)段重建時，先上扭力矩的螺釘，不要上緊，待所有螺釘都上后再上緊。取椎間關(guān)節(jié)背側(cè)和鋼板內(nèi)側(cè)椎板及棘突的皮質(zhì)骨，充填以自體植骨塊。止血，沖洗，關(guān)傷口。【手術(shù)護(hù)理重點】額部受壓部位注意經(jīng)常觀察，如有發(fā)紅要時常按摩。保護(hù)下頜與肩部不接觸到金屬，以免使用電刀時被灼傷。三、腰椎間盤摘除術(shù)【應(yīng)用解剖】椎間盤位于兩個椎體之間，由3部分組成。軟骨板由透明軟骨構(gòu)成，覆蓋于椎體上，骨骺環(huán)中的骨面，平均厚度lmm。纖維環(huán)由含膠原纖維束的纖維軟骨組成，位于髓核四周，與上下椎體邊緣及軟骨板和脊椎前后韌帶緊密連接。髓核是一種彈性膠狀物，為纖維環(huán)和軟骨板所包繞，半流體狀，壓力下可變形，作用如彈簧，可減少脊柱震蕩。年老者水分較少，有退化改變，彈性減退。【手術(shù)適應(yīng)證】腰、骶神經(jīng)根壓迫癥狀明顯，影響生活和工作，非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)者。伴有嚴(yán)重間歇性跛行者，多同時有脊椎管狹窄癥，晚1檢查顯示椎管狹窄者。腰椎間盤突出，有廣泛肌肉癱瘓，感覺減退，壓迫馬尾，引起小便失禁，應(yīng)盡早手術(shù)摘除椎間盤，解除壓迫。合并腰骶部不連接及脊柱滑脫，宜手術(shù)摘除病變髓核，同時做植骨融合術(shù)?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】局部浸潤麻醉或連續(xù)硬脊膜外隙麻醉?；颊呷「┡P位。行背部正中切口?！酒餍?、敷料與物品準(zhǔn)備】常規(guī)脊柱手術(shù)用敷料，椎間盤器械，俯臥位體位墊?！臼中g(shù)步驟及配合要點】常規(guī)消毒，鋪單，切皮。用骨膜剝離器沿棘突切開患側(cè)骶棘肌附麗處，并向外剝離，在小關(guān)節(jié)外側(cè)放置倒齒拉鉤，固定綁帶。用刮勺清除殘余的肌肉與脂肪，即可顯露所切部腰椎板和黃韌帶。從內(nèi)側(cè)沿椎板附麗處切除黃韌帶，即可進(jìn)入椎管。用椎板咬鉗或咬骨鉗顯露硬膜囊與神經(jīng)根。用神經(jīng)剝離器分離出神經(jīng)根，并將其與硬膜囊牽引向正中線，此時突出的髓核即清楚顯示于手術(shù)野中。沿突出的髓核邊緣尖刀切開后，縱韌帶突出的椎間盤即向外涌出，用髓核鉗進(jìn)入椎間隙去除殘留的髓核組織。止血，沖洗，清點器械物品，逐層縫合?！臼中g(shù)護(hù)理重點】注意擺好患者體位，勿使突出處受壓?？p合前、后注意清點帶線棉片數(shù)量，避免遺留在傷口內(nèi)。四、胸腰椎板后路減壓內(nèi)固定術(shù)以TSRH系統(tǒng)為例?！緫?yīng)用解剖】胸腰椎減壓內(nèi)固定一般都采用后路切口的方法，它入路簡單，手術(shù)安全，出血較少，解剖結(jié)構(gòu)同“腰椎間盤摘除術(shù)”。【手術(shù)適應(yīng)證】脊柱后部分碎裂，直接壓迫神經(jīng)。椎板骨折合并椎體爆裂，不全脊髓損傷。椎體滑脫?！韭樽矸绞健⑹中g(shù)體位與切口】連續(xù)硬脊膜外隙麻醉或全身麻醉?；颊呷「┡P位，行背后正中切口?！酒餍怠⒎罅吓c物品準(zhǔn)備】常規(guī)脊柱手術(shù)用敷料，椎間盤器械，單齒拉鉤，棉片，骨蠟，吸收性明膠海綿，俯臥位體位墊?！臼中g(shù)步驟及配合要點】常規(guī)顯露后部結(jié)構(gòu)。用尖嘴咬鉗或椎板咬鉗除去壓迫的骨頭。用開路器、開路錐和探針在椎體上打孔，孔內(nèi)放置骨蠟或吸收性明膠海綿止血，放入定位針頭，拍X線片確定椎體位置。用螺絲刀自胸12、腰l上椎弓根釘。成角畸形糾正。通過用彎棒器在水平后屈已固定的而獲得，這一操作在糾正后成角畸形的同時增加了前中柱的高度。拍X線片觀察畸形糾正情況及植人物位置，根據(jù)需要進(jìn)一步調(diào)整。在兩棒之間放置橫聯(lián)桿，增強內(nèi)固定的穩(wěn)定。沖洗，止血，植骨，清點器械，逐層關(guān)閉傷口?！臼中g(shù)護(hù)理重點】1?術(shù)中出血較多時輸血，嚴(yán)格查對制度。同“椎間盤摘除術(shù)”護(hù)理重點。三、腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)【應(yīng)用解剖】結(jié)核組織生長于椎體結(jié)節(jié)內(nèi)時，根據(jù)結(jié)核在椎體前后的位置確定手術(shù)解剖。【手術(shù)適應(yīng)證】胸腰結(jié)核?！韭樽矸绞健⑹中g(shù)體位與切口】硬脊膜外隙阻滯麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P、俯臥位或側(cè)臥位。根據(jù)手術(shù)位置確定手術(shù)切口?！酒餍怠⒎罅吓c物品準(zhǔn)備】椎間盤器械，結(jié)核器械，單齒拉鉤，取肋骨器械，常規(guī)脊柱用手術(shù)敷料?！臼中g(shù)步驟及配合要點】確定手術(shù)部位和手術(shù)體位，以腰4-5前路結(jié)核刮除為例。該手術(shù)為側(cè)臥位。下腹部切口，常規(guī)消毒鋪單，從腹膜外分離，取同側(cè)肋骨后顯露出脊柱，自動拉鉤拉開。確定病變椎體，用咬骨鉗或椎板咬鉗打開椎體。用刮勺刮除結(jié)核組織，取少量做病檢。病灶刮除干凈后沖洗，將鏈霉素倒入后縫合切口。后路切口確定椎體，用釘棒系統(tǒng)固定（也可在病灶清除3個月后做內(nèi)固定）【手術(shù)護(hù)理重點】密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸情況，及時調(diào)整輸液、輸血速度，保證其通暢。2?術(shù)中接觸過結(jié)核的器械不可用于其他部位。手術(shù)中注意保持患者體位舒適。其余同“椎間盤摘除術(shù)”護(hù)理重點。第二節(jié)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)一、人工股骨頭置換術(shù)【應(yīng)用解剖】股骨頭的形狀近似球形，約2/3被關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，該軟骨的中心部即上方負(fù)重部最厚，約2.5,3.Ocm。股骨頭的頂端有股骨頭凹，其中附有股骨頭韌帶，該韌帶與橫跨髖臼切跡的髖臼韌帶相連。股骨頸細(xì)長，直徑2—3cm，有支撐軀干、擴大關(guān)節(jié)運動范圍的作用。股骨頸與股骨干之間形成的頸干角為120°~130°。【手術(shù)適應(yīng)證】年齡大于60歲的股骨頸新鮮骨折，GardonIII、W型，特別是骨折線在頭下者，且髖臼無病損。陳舊性股骨頸骨折、骨折不連接或股骨頭缺血性壞死，并明顯變形，且有明顯癥狀者?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】麻醉方式全身麻醉或硬脊膜外隙阻滯麻醉。手術(shù)體位平臥位或側(cè)臥位，手術(shù)切口平臥位：于骼前上棘外下2.5cm處開始，向下向后延伸，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子與股骨干外側(cè)面，止于大轉(zhuǎn)子基底部下方5cm。側(cè)臥位，切口中點位于大轉(zhuǎn)子上方，遠(yuǎn)段沿股骨干延伸，近段為遠(yuǎn)段切口的延伸，或略向骼后上棘方向弧形延長。【器械、敷料與物品準(zhǔn)備】常規(guī)骨科下肢用器械及敷料，股骨頭置換器械，電動工具等?！臼中g(shù)步驟及配合要點】切開皮膚、皮下、肌肉，直至關(guān)節(jié)囊。顯露髖關(guān)節(jié)后，切除前方關(guān)節(jié)囊，患肢內(nèi)收外旋，先做股骨頸頭下截骨，用取頭器取出股骨頭。進(jìn)一步切除髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊。剝離股骨頸至轉(zhuǎn)子間線前方的軟組織，按術(shù)前X線攝片模板確定的股骨頸截骨平面，再次做股骨頸截骨，截骨線內(nèi)側(cè)一般高出小轉(zhuǎn)子上緣約1cm，股骨頸外側(cè)應(yīng)全部截除。股骨髓腔準(zhǔn)備、股骨假體的定位及安裝，與“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”操作相同。人工股骨頭安裝完畢后，伸直、牽引、內(nèi)旋術(shù)肢，將假體納入髖臼。經(jīng)伸直外旋、屈曲內(nèi)旋活動和床邊X線攝片證實位置良好后，于關(guān)節(jié)深處放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口?！臼中g(shù)護(hù)理重點】1?術(shù)中注意嚴(yán)格無菌操作。2?術(shù)中患者需長時間處于一種體位，擺放體位須既適應(yīng)手術(shù)需要，又要使患者感到舒適。二、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)【應(yīng)用解剖】髖關(guān)節(jié)的體表位置相當(dāng)于腹股溝韌帶中1/3下方1~2cm處，髖臼緣與該韌帶大致平行。該關(guān)節(jié)是由髖臼和股骨頭組成杵臼關(guān)節(jié)，其形態(tài)特點為關(guān)節(jié)窩深，頭呈現(xiàn)球形，關(guān)節(jié)囊堅韌而厚，周圍又有肌肉覆蓋，適應(yīng)下肢支持體重的行走功能?！臼中g(shù)適應(yīng)證】各種非感染性髖關(guān)節(jié)炎，包括原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等。各種原因?qū)е碌墓晒穷^缺血性壞死。股骨頸骨折不連接。股骨近段或髖臼腫瘤。先天性髖關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位，有嚴(yán)重疼痛和失穩(wěn)，且繼續(xù)加重者。髖關(guān)節(jié)固定術(shù)后位置不佳或融合不良。化膿性髖關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定期或髖關(guān)節(jié)結(jié)核，是否手術(shù)意見尚不一致，應(yīng)慎用。年齡較大且伴輕、中度骨質(zhì)疏松、髓腔擴大者，應(yīng)加用骨水泥充填固定。年齡較輕者可考慮使用具有生物固定性能的非骨水泥型假體，如多孔表面或HA涂層人工關(guān)節(jié)?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】全身麻醉或連續(xù)硬脊膜外隙阻滯麻醉，患者取側(cè)臥位。于骼后上棘前方6~7cm骼嵴處切開皮膚，沿臀大肌前緣到大轉(zhuǎn)子前方，然后沿股骨軸線向下延伸15cm?！酒餍怠⒎罅吓c物品準(zhǔn)備】全髖置換器械，常規(guī)骨科下肢用器械及敷料，電動工具等。【手術(shù)步驟及配合要點】切開皮膚，皮下、肌肉組織，分離旋骨內(nèi)側(cè)動脈，結(jié)扎切斷該動脈后，自上而下辨認(rèn)梨狀肌腱，閉孔內(nèi)肌與孖上、下肌聯(lián)合腱及閉孔外肌肌腱，大轉(zhuǎn)子上切斷這些肌腱，連同內(nèi)側(cè)的坐骨神經(jīng)一起向后內(nèi)方牽開，顯露髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊。股骨頭脫位及股骨頸截骨，經(jīng)后方進(jìn)路顯露髖關(guān)節(jié)后，切除或切開后關(guān)節(jié)囊，將術(shù)肢置于最大內(nèi)收、內(nèi)旋位，左髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋的同時用拔出器向外牽拉股骨頸，使股骨頭脫出髖臼。股骨頭脫出后，將患肢進(jìn)一步內(nèi)旋至脛骨垂直于手術(shù)臺面，根據(jù)術(shù)前以模板在X線片上確定的股骨頸截骨平面，從內(nèi)向外做股骨頸截骨，截骨角度應(yīng)與假體肩部的傾斜角一致。髖臼顯露與準(zhǔn)備。股骨頸截骨并去除股骨頭后，進(jìn)一步切除髖關(guān)節(jié)前方、后方關(guān)節(jié)囊。切除髖臼周緣及髖臼窩內(nèi)的軟組織和骨贅。徹底切除髖臼窩內(nèi)軟組織有助于顯露窩底骨板，后者是估計髖臼內(nèi)壁厚度的重要標(biāo)志，髖臼擴銼的目的在于去除軟骨或殘厚的軟組織，顯露軟骨下骨出血面。髖臼假體的定位。骨水泥固定時，先將濕砂期骨水泥填塞3個鉆孔（最好使用水泥槍）。再于髖臼內(nèi)鋪墊一層處于面團(tuán)期的骨水泥。用髖臼定位器將髖臼假體送人臼窩，定位時為外展45。、前傾150~200,維持并適當(dāng)加壓，直至骨水泥完全固化。固定后的髖臼假體與髖臼面間應(yīng)含2~3mm厚的均勻骨水泥。清除周圍溢出的骨水泥。股骨髓腔準(zhǔn)備和安裝。使用髓腔擴大器和髓腔銼擴大髓腔，從小號開始逐級增大，直至與術(shù)前估計相同尺寸的髓腔銼。攝正位片證實最后置入的髓腔銼位置正確后，用聚乙烯填塞或骨塊填入髓腔遠(yuǎn)端，反復(fù)輕刷和沖洗髓腔，注意保護(hù)近端髓腔的骨松質(zhì)面。拭干后將處于濕砂期的骨水泥或低黏度骨水泥用水泥槍由下而上注入髓腔，完全充滿髓腔后插入假體柄，插入時假體柄應(yīng)保持于髓腔中央。如無水泥槍，則用手指將處于面團(tuán)期的骨水泥壓入髓腔，但效果較差。保持15。左右的前傾斜角，維持假體柄的位置并適當(dāng)加壓，待骨水泥完全聚合后清除溢出的骨水泥。復(fù)位后，試做伸直外旋和屈曲內(nèi)旋活動，證實假體穩(wěn)定且位置滿意后，放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。【手術(shù)護(hù)理重點】嚴(yán)格無菌操作因為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的無菌程度比其他手術(shù)無菌程度要求更嚴(yán)格，因此從患者一進(jìn)人手術(shù)室中，任何操作包括麻醉穿刺、刷手、消毒、鋪單及術(shù)中的操作等一系列工作要更加注意無菌技術(shù)。手術(shù)體位舒適術(shù)中患者需長時間處于一種體位，擺放體位須既適應(yīng)手術(shù)需要，又要使患者感到舒適。三、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)【應(yīng)用解剖】膝部骨骼由股骨、脛骨及腓骨上端構(gòu)成?！臼中g(shù)適應(yīng)證】絕對手術(shù)適應(yīng)證為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨缺血壞死或腫瘤等病變所致的嚴(yán)重疼痛或功能障礙。相對適應(yīng)證為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬或畸形?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】硬脊膜外隙阻滯麻醉合并腰麻，也可根據(jù)需要行全身麻醉?；颊呷⊙雠P位。行膝前正中縱行切口，起于髕骨近側(cè)7.5cm，向下經(jīng)髕骨前方，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。【器械、敷料與物品準(zhǔn)備】備全膝關(guān)節(jié)置換器械，氣壓止血帶，其余同“股骨頭置換術(shù)”?！臼中g(shù)步驟及配合要點】切開皮膚、皮下組織和筋膜、肌肉至膝關(guān)節(jié)囊處。將髕骨向外翻開，從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面切除脂肪墊，完全顯露膝關(guān)節(jié)前部。屈膝90°.沿附著部銳性剝離關(guān)節(jié)囊，從而廣泛顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)部。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，安裝脛骨截骨導(dǎo)向器，做脛骨切骨。安裝股骨截骨導(dǎo)向器，分別做股骨遠(yuǎn)端、前后踝切骨。最后作股骨髁弧狀截骨?！臼中g(shù)護(hù)理重點】因為該手術(shù)要使用氣壓止血帶，故術(shù)中一定要嚴(yán)格控制用止血帶時間。其余同“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。四、人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)【應(yīng)用解剖】肩關(guān)節(jié)由一個較大的肱骨頭和一個較小的肩胛盂組成，缺乏內(nèi)在的穩(wěn)定因素。其關(guān)節(jié)囊十分松弛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要取決于關(guān)節(jié)周圍肌腱?！臼中g(shù)適應(yīng)證】病變同時累及肱骨頭和肩胛盂，手術(shù)以解除疼痛為主要目的。【麻醉方式、手術(shù)體位與切口】全身麻醉或高位持續(xù)硬脊膜外隙阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，手術(shù)床放平或上半部搖高30°。術(shù)側(cè)肩下墊一方枕。手術(shù)切口起于肩峰外端，沿肩峰及鎖骨外1/3前緣向內(nèi)，繞經(jīng)喙突后沿三角肌內(nèi)緣轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)側(cè)并延伸7.5-10cm，切口轉(zhuǎn)彎時勿呈銳角?！酒餍?、敷料與物品準(zhǔn)備】常規(guī)骨科上肢用器械及敷料，另備肘關(guān)節(jié)置換器械，其余同“股骨頭置換術(shù)”?！臼中g(shù)步驟及配合要點】切開皮膚、皮下及肌肉組織，多數(shù)患者無須離斷三角肌，牽開或結(jié)扎頭靜脈，注意保護(hù)腋神經(jīng)。切開前關(guān)節(jié)囊，進(jìn)一步外旋伸展肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭脫位。清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)容物，切除肱骨頭邊緣的骨贅。根據(jù)假體的頭部基底傾斜度，以骨刀或電鋸做相等角度的肱骨近端截骨切除術(shù)。肱骨截骨完成后，擴大髓腔，為獲得假體的穩(wěn)定，可使用骨水泥配合假體加壓，應(yīng)特別注意假體柄植入方向，骨頭保持在20°-35°后傾斜，方可避免假體的碰撞，并獲得最大的關(guān)節(jié)活動度。外展肩關(guān)節(jié)，使三角肌松弛，更好地顯露肩胛盂。切除關(guān)節(jié)軟骨面，根據(jù)所選用假體錨固腳的形狀，在肩胛骨頸上鑿一淺槽，用一小刮匙在淺槽內(nèi)搔刮，并通向肩胛盂髓腔。試植入假體，測定假體的方向和穩(wěn)定性。如合適，用干紗布填塞肩胛盂淺槽，使骨粗糙面保持干燥，以便填塞骨水泥。肩胛盂假體植入到中立位，并向下植入到肩胛骨髓腔內(nèi)。觀察兩側(cè)假體的對合情況及各方向活動并進(jìn)行調(diào)整，如發(fā)現(xiàn)有攣縮的組織妨礙活動，應(yīng)予松解。選定最佳假體位置后，按所選假體的設(shè)計要求，以骨水泥、螺絲釘或鋼絲等分別予以固定。假體周圍軟組織修復(fù)對功能恢復(fù)的重要性同假體的正確植入一樣不可忽視。沖洗關(guān)節(jié)腔，放引流管，關(guān)閉切口?！臼中g(shù)護(hù)理重點】同“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。第三節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)一、股骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)【應(yīng)用解剖】股骨中下段骨折包括股骨干及股骨髁上骨折，股骨干中下段包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2—5cm的骨干。股骨干是人體中最大的管狀骨，骨干由骨皮質(zhì)構(gòu)成，表面光滑，后方有一股骨粗線，是骨折切開復(fù)位對位的標(biāo)志，股骨干是輕度向前外側(cè)突的弧形彎曲，其髓腔略呈圓形，上、中1/3的內(nèi)徑大體一致，以中、上1/3交界處最窄。股骨干為3組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配，屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，股骨干直徑相對較小，故除不完全性骨折外，骨折后多有錯位脫離重疊，股動、靜脈，股骨上、中1/3骨折時，由于有肌肉相隔不易被損傷，而在其下1/3骨折時，由于血管位于骨折的后方，而且骨折斷端常有后成角，故易刺傷該處的胭動靜脈?！臼中g(shù)適應(yīng)證】股骨下1/3的橫形及短斜形骨折可行鋼板螺釘固定。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)股骨干粗隆以下至髁上的各類股骨干骨折，特別是W型粉碎性骨折和多段骨折。股骨骨不連。股骨骨畸形，股骨骨延長。股骨病理性骨折?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】采用腰麻、硬脊膜外隙阻滯聯(lián)合麻醉或單獨硬脊膜外隙阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位。鋼板螺釘內(nèi)固定采用股骨外側(cè)切口；交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)跨關(guān)節(jié)s形切口?！酒餍怠⒎罅吓c物品準(zhǔn)備】器械準(zhǔn)備骨科下肢開放復(fù)位器械，交鎖髓內(nèi)釘器械。敷料準(zhǔn)備常規(guī)骨科用敷料。物品準(zhǔn)備常規(guī)用無菌物品?！臼中g(shù)步驟與配合要點】鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)①在硬脊膜外隙阻滯麻醉下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，將患肢膝以下用無菌巾包扎；②股骨外側(cè)切口，沿股外側(cè)肌間前剝離，顯露股骨外側(cè)面骨折端；③推開骨膜，用合適的復(fù)位鉗將骨折端復(fù)位于原位；④選用合適的加壓鋼板或T形（角翼狀）鋼板置于股骨干外側(cè)，鉆孔并上螺釘；⑤X線電視機檢查位置良好，清點紗布，沖洗、止血，逐層關(guān)創(chuàng)口，無菌敷料包扎固定。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)①在硬脊膜外隙阻滯麻醉下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪單，將患肢膝以下用無菌巾包扎；②取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)跨關(guān)節(jié)S角形切口，切開皮膚及皮下；③打開關(guān)節(jié)囊，扒開髕骨及髕韌帶，暴露膝關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)面：④于股骨遠(yuǎn)端髁間窩開口，并與髓腔相通，用髓腔擴大器擴大髓腔至與髓內(nèi)釘合適，⑤把選好的髓內(nèi)釘由骨折遠(yuǎn)端逆行打人髓腔，使用髓內(nèi)鎖釘瞄準(zhǔn)器頂好鎖釘位置，鉆孔并上遠(yuǎn)近端交叉鎖釘，調(diào)整合適；⑥X線電視機檢查位置良好，清點紗布，沖洗，止血，逐層關(guān)創(chuàng)口，無菌敷料包扎固定。【手術(shù)護(hù)理重點】因骨折手術(shù)切口靠近股骨近端，臺下不適宜用止血帶，臺上使用驅(qū)血帶時巡回護(hù)士應(yīng)注意驅(qū)血時間，及時提醒手術(shù)醫(yī)師?？p合傷口前清點縫針、紗布、吸水巾。二、肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)【應(yīng)用解剖】肱骨髁上骨折系肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以小兒最多見，占小兒肘部骨折的30%—40%，多發(fā)年齡為5-12歲。肱骨髁上骨折處理不當(dāng)容易引起Volrmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形。雖然目前各種治療方法都有改進(jìn)和提高，使危害嚴(yán)重的Volrmann缺血性肌攣縮已明顯減少，但仍不斷發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，發(fā)生率仍然較高，治療時必須加以注意。【手術(shù)適應(yīng)證】嚴(yán)重III度骨折移位或旋轉(zhuǎn)移位。移位骨折，局部明顯腫脹，影響手法復(fù)位或手法復(fù)位失敗者。某些陳舊性移位骨折?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，將骨折一端肢體放于方桌上。行肘外側(cè)切口?！酒餍怠⒎罅吓c物品準(zhǔn)備】器械準(zhǔn)備骨科上肢開放復(fù)位器械，克氏針剪，大巾鉗2把。敷料準(zhǔn)備常規(guī)骨科敷料。物品準(zhǔn)備1.5mm克氏針，引流片，胸科鋼絲?！臼中g(shù)步驟及配合要點】取肘外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，辨明骨折塊翻轉(zhuǎn)移位的方向和移位程度，然后撥動骨折塊，使其移位，必須注意肱骨近側(cè)骨折面有半個滑車，骨折塊尾端要和滑車對位。復(fù)位后，用巾鉗在肱骨下端橈側(cè)緣與骨折塊外側(cè)各鉗出1個骨孔，以鋼絲環(huán)繞固定，固定后輕輕伸屈肘關(guān)節(jié)，了解其穩(wěn)定情況。沖洗傷口，止血，逐層縫合傷口。將肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中間位，石膏固定?！臼中g(shù)護(hù)理重點】應(yīng)妥善保管好骨折塊。注意止血帶的壓力、時間。二、髕骨骨折鋼絲固定術(shù)【應(yīng)用解剖】髕骨是人體中最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的一個組成部分。切除髕骨后，在伸膝活動中使股四頭肌力減少30%左右，因此，髕骨能起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強股四頭肌肌力、伸直膝關(guān)節(jié)最后10°-15。的滑車作用，在治療中應(yīng)盡量使髕骨后面保持完整的關(guān)節(jié)面，使其內(nèi)外側(cè)后面分別與股骨內(nèi)外髁前面形成關(guān)節(jié)面并恢復(fù)平整，以減少髕骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。橫斷骨折有移位者，治療髕骨骨折時，應(yīng)修復(fù)肌腱擴張的連續(xù)性。【手術(shù)適應(yīng)證】髕骨橫行骨折及下極橫行骨折。能復(fù)位的髕骨粉碎性骨折及下極粉碎性骨折?！韭樽矸绞健⑹中g(shù)體位與切口】腰麻、硬脊膜外隙阻滯聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位。行髕骨橫弧形切口，凸面向下?！酒餍担罅吓c物品準(zhǔn)備】器械準(zhǔn)備除準(zhǔn)備膝關(guān)節(jié)常規(guī)器械外，加大巾鉗2把，半月板拉鉤2個，克氏針剪。敷料準(zhǔn)備常規(guī)骨科敷料。物品準(zhǔn)備1.5mm克氏針，強生愛惜康PDS縫線，18號鋼絲，引流片?！臼中g(shù)步驟及配合要點】髕前橫弧形切口，凸面向下，切開皮膚、皮下，向上翻開皮瓣，顯露骨折線、清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨折面上血塊，將翻人的骨膜及髕前組織復(fù)回髕骨表面。在屈膝10°下，對橫行骨折，自遠(yuǎn)折端骨折面，逆行穿出2根直徑1.5mm的克氏針，正位上2針各在中外1/3與中內(nèi)1/3交界處。在側(cè)位，針穿過髕骨前后面中點，針自髕腱兩側(cè)穿出，至針尾與骨折面相平行，將髕骨骨折復(fù)位，用兩把大巾鉗在髕骨兩側(cè)上、下夾持，暫時固定。手指通過擴張部裂隙伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，觸摸髕骨關(guān)節(jié)面子整后，把克氏針穿入近折端，自股四頭肌腱穿出，剪斷針尾，使針在髕骨上、下極各露出0.5cm，于上極將針端折彎成90°，然后將彎針自前向后轉(zhuǎn)180°，靠近髕骨上極骨皮質(zhì)，以防針向下滑出。用18號鋼絲自克氏針一端后面繞過髕骨前面，再經(jīng)同一針的另一端后面，繞至髕前拉緊，在髕骨上極扭緊打結(jié)。另一針用同樣方法固定?？p合髕前組織及擴張部，在手術(shù)臺上屈膝曲90°，檢查固定效果。徹底止血，沖洗傷口，按層次縫合傷口?？p合前清點紗布、縫針，避免遺留，術(shù)后常規(guī)放引流48h，避免滲血積存在傷口內(nèi)。對粉碎性骨折，不切開股四頭肌腱在髕骨表面的延續(xù)部，以免骨折塊分離。【手術(shù)護(hù)理重點】注意擺放患者體位，注意止血帶的壓力時間。隨時吸出傷口內(nèi)血液，使手術(shù)視野清晰，便于止血。對醫(yī)師取下的粉碎性骨塊應(yīng)保管好。縫合傷口前，注意紗布、縫針勿遺留在傷口內(nèi)。第四節(jié)手骨科手術(shù)一、手指肌腱修復(fù)術(shù)