怎樣寫好影像診斷報告和正確的邏輯思維

綜合化：平面橫斷三維精確化：宏觀

微觀即大體組織分子水平

一、現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的基本理念專業(yè)化:綜合化（通才）專業(yè)化（專才）第一頁，共七十四頁?；パa化：①各種檢查技術的互相補充，X線、CT、MRI、超聲、同位素等影像技術有各自的優(yōu)點和限制，只有將各自的優(yōu)點開拓出來，取長補短，才能最準確地診斷疾病。②形態(tài)和功能的互補，其本質就是靜態(tài)和動態(tài)的互補。

一、現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的基本理念第二頁，共七十四頁。形態(tài)（structure)和功能(function)的互補PET腦圖像第三頁，共七十四頁。一體化：由單純的影像診斷轉化為診斷與治療的一體化，如介入影像治療學的誕生。

第四頁，共七十四頁。一、現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的基本理念智能化：

隨著計算機科學的發(fā)展，人工智能與計算機輔助處理越來越多地應用于醫(yī)學影像領域。影像醫(yī)學成為生物醫(yī)學工程學科的發(fā)展的重頭戲。

工科與醫(yī)學人才結合，開發(fā)多種影像處理軟件。通過軟件處理，多維、多層次地顯示，極大地豐富了影像信息，為影像和臨床醫(yī)生提供極大的方便。第五頁，共七十四頁。一、現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的基本理念

①通過軟件處理，使抽象單調的影像界面變得更直接、友好和傻瓜化。

②多層次顯示，提供及其豐富的信息，用于臨床的各個方面。

第六頁，共七十四頁。③計算機輔助處理，可以節(jié)省大量的人力勞動。如圖像分隔及自動配準技術，對灰白質進行自動分隔，可用于海馬容積測量。④在功能影像方面的應用。波譜、灌注、彌散及BOLD－fMRI等技術，主要專門的處理軟件進行分析。一、現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的基本理念第七頁，共七十四頁。如腦外科術前引導定位，可以精確地對病變位置進行定位。如先心的MSCT重建技術，使及其復雜的先天性心臟病變的一目了然。如MR關節(jié)腔仿真內窺鏡技術，成像可以與真實內窺鏡所見相媲美。如CTA技術，可以把腫瘤與周圍結構關系直觀顯示。第八頁，共七十四頁。CTA技術顯示腫瘤與血管、顱骨的關系。第九頁，共七十四頁。網絡化：智能化與網絡化都是數(shù)字化技術在醫(yī)學影像領域的體現(xiàn)。加快了成像過程縮短了診斷時間方便了病人治療有利于圖像的保存和傳輸一、現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的基本理念第十頁，共七十四頁。圖像存檔與傳輸系統(tǒng)(PictureArchivingandCommunicationSystem,PACS)的建立在根本上解決了影像網絡化問題，在真正意義上實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學影像學的基本理念，達到人力資源、物質資源和智力資源的高度統(tǒng)一和共享。一、現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的基本理念第十一頁，共七十四頁。PACS第十二頁，共七十四頁。1．是病理變化、功能變化的客觀記 錄，必須真實可靠,全面周到。2．是對病理變化及功能變化本質的 理解、概括和總結。二、現(xiàn)代醫(yī)學影像診治報告的意義第十三頁，共七十四頁。3．是重要的醫(yī)療和法律文件，是對病 情進行治療療效觀察和比較病情發(fā)展 的最重要依據(jù)之一。4．是對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的全面 的科學研究材料的積累。二、現(xiàn)代醫(yī)學影像診治報告的意義第十四頁，共七十四頁。5．是現(xiàn)代影像診治醫(yī)生表達對病理的宏觀、微觀變化的觀察理解、分析、歸納、推理最終形成結論的邏輯思維形式和方法，是一個醫(yī)生業(yè)務水平最重要的具體表現(xiàn)，也是培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學影像診治醫(yī)生的最重要手段。二、現(xiàn)代醫(yī)學影像診治報告的意義第十五頁，共七十四頁。既然書寫現(xiàn)代醫(yī)學影像診治報告意義重大，那么其正確的思維形式是什么？我個人認為應從下面幾方面來認識：1、在書寫報告之前，在三維空間上有效、自然地進行學術研討(讀片等)，思考形態(tài)和功能的變化，盡可能有機地把現(xiàn)代各種影像技術結合起來，理念上符合現(xiàn)代醫(yī)學影像學的模式。三、現(xiàn)代醫(yī)學影像診治報告的思維形式第十六頁，共七十四頁。2．客觀如實地尋找并描述征象，分析、歸納其特點，進行生理學和病理學解釋，作出科學合理的診斷。3．絕不可先入為主，具體地講不可先有結論再找征象對號入座，避免從根本上違背診斷思維原則。

三、現(xiàn)代醫(yī)學影像診治報告的思維形式第十七頁，共七十四頁。4．絕不可把影像征象看成是孤立和靜止的，要有全面動態(tài)的意識，不要只見樹木看不到森林，見看結果不看原因。

如腎性骨病、心臟大血管疾病的肺血變化、脂肪肝的原因包括胰源性、代謝性、藥物性等等。三、現(xiàn)代醫(yī)學影像診治報告的思維形式第十八頁，共七十四頁。5．要時刻注重醫(yī)學基礎理論、臨床醫(yī)學與影像學的有機結合，切不可就事論事、看圖識字、不作解釋地下結論，不要犯經驗主義的錯誤，要有理性思維，找出各學科之間對同一種疾病解釋的內在聯(lián)系。三、現(xiàn)代醫(yī)學影像診治報告的思維形式第十九頁，共七十四頁。6．時刻注重各影像學之間的互補性和綜合性，切不可在沒有任何診斷證據(jù)的情況下有排他性和否認性結論。7．思維要符合疾病發(fā)生的正態(tài)分布規(guī)律，要從常見病多發(fā)病入手，提高診斷正確性。三、現(xiàn)代醫(yī)學影像診治報告的思維形式第二十頁，共七十四頁。前面我們討論現(xiàn)代醫(yī)學影像學的基本理念、書寫報告的意義，以及邏輯思維形式，那么在對影像征象(或表現(xiàn))進行具體描述時又有哪些要求和規(guī)律：(一)首先要明確，任何影像診斷必須首先以尋找和描述征象為先導，不可本末倒置。四、影像征象描述的一般規(guī)律第二十一頁，共七十四頁。(二)診斷報告就是以文字構成的圖像，因此原則上在照片上所見到的任何異?，F(xiàn)象都必須加以描述和解釋，盡可能避免在描述中有“診斷性名詞”。四、影像征象描述的一般規(guī)律第二十二頁，共七十四頁。(三)要區(qū)分解剖變異與病理變化如肺門大血管斷面與肺門占位、腸系膜上動脈壓跡與十二指腸腫瘤、回盲瓣與回盲部腫瘤、骨骼肌腱附著點肥厚與病理性骨膜反應、巨大骨島與骨腫瘤等等。四、影像征象描述的一般規(guī)律第二十三頁，共七十四頁。肺門占位正常第二十四頁，共七十四頁。(四)對病理變化的理解1．結構變化通過病理變化對影像學表現(xiàn)的形態(tài)學異常加以解釋，以達到對結構變化的最本質認識，如各種占位性病變的影像特點及其形成的病理基礎：腦內環(huán)形占位、肝內血供性占位、肺內球形病灶等等。四、影像征象描述的一般規(guī)律第二十五頁，共七十四頁。分葉兔耳第二十六頁，共七十四頁。腦內環(huán)形占位——腦膿腫第二十七頁，共七十四頁。2．功能變化胃腸道等空腔器官的排空情況、蠕動的對稱性；肝臟的血液循環(huán)，腦功能成像如CT和MRI的彌散和灌注成像。四、影像征象描述的一般規(guī)律第二十八頁，共七十四頁。Bold-fMRI腫瘤灌注成像彌散加權成像第二十九頁，共七十四頁。3．反射反應如心功能不全所致的肺血變化；胃腸炎性病變的激惹現(xiàn)象；腦梗阻后的鄰近腦回的充血現(xiàn)象；蛛網膜下腔出血的血管痙攣現(xiàn)等等都提示反射反應。第三十頁，共七十四頁。4．分子水平的異常變化Cho(膽堿)：當腦灰質膠質細胞增生或神經元退變時，Cho增高；NAA(N-乙酰門冬氨基酸鹽)：鑒別腦內外腫瘤Cre(肌酐)：反應腫瘤的能量代謝變化；Lac(乳酸鹽)：當乏氧代謝旺盛時，Lac則明顯增高。四、影像征象描述的一般規(guī)律第三十一頁，共七十四頁。膠質瘤的波譜：NAA峰降低，Cho升高第三十二頁，共七十四頁。(五)影像征象描述的具體要求1．位置：定位診斷如顱腦、胸部、消化道、脊柱以及骨骼等。2．形態(tài)：如肺占位、實變、空洞性病變；腦內環(huán)形病變。3．大小4．數(shù)目5．分布(五)影像征象描述的具體要求第三十三頁，共七十四頁。左下肺空洞型肺結核空洞塊影衛(wèi)星灶1.位置2.形態(tài)3.大小4.數(shù)目5.分布第三十四頁，共七十四頁。6．密度與信號：如CT、MRI平掃和增強的密度/信號特點。7．結構：8．邊緣：強化還是不強化、光滑還是毛糙、有無分葉、對鄰近解剖結構是壓迫還是侵蝕等等。第三十五頁，共七十四頁。平掃增強膠質瘤第三十六頁，共七十四頁。9．周圍組織：如有無占位效應、衛(wèi)星病灶、血流短路等。10．功能變化：對運動器官的實時成像動態(tài)觀察功能變化十分重要。如胃腸檢查、心血管功能成像、DSA血管造影、腦功能變化等。第三十七頁，共七十四頁。11．分子水平的變化。12．動態(tài)觀察病變的發(fā)展和轉歸情況。(五)影像征象描述的具體要求第三十八頁，共七十四頁。第一天兩天后SARS！治療后第六天第三十九頁，共七十四頁。13．盡可能綜合所有影像技術。14．結合臨床，合理參考臨床提供的資料，以及對治療的反應等。(五)影像征象描述的具體要求第四十頁，共七十四頁。五、影像征象描述的辯證思維

(一)由表及里有順觀察，以免遺漏：發(fā)現(xiàn)病變時不要急于研究病變本身，尤其對解剖結構復雜的部位應按照由表及里、去粗取精、去偽存真的思路進行觀察第四十一頁，共七十四頁。例如顱腦占位性病變應先定位，再看占位性病變周圍情況有無水腫及其程度，再仔細研究病變本身作鑒別診斷，最后再作出較為可靠的定性診斷。五、影像征象描述的辯證思維第四十二頁，共七十四頁。左頂葉占位五、影像征象描述的辯證思維(一)由表及里有順觀察，以免遺漏第四十三頁，共七十四頁。再如肺部實變首先看胸廓、葉間裂、肺門縱隔和橫膈的位置有無改變，如有位置改變向何處移位，再研究實變是肺不張所致還是一般性炎性滲出所致，如果是肺不張，是何原因(此時要認真研究肺不張的本身)。五、影像征象描述的辯證思維(一)由表及里有順觀察，以免遺漏第四十四頁，共七十四頁。左肺門腫塊阻塞性肺不張第四十五頁，共七十四頁。(二)既注意顯著征象，也注意不顯著征象：后者有待仔細尋覓。如肺內孤立性球形病灶的分析診斷、肝內占位性病灶的鑒別診斷、消化道良、惡性潰瘍的鑒別、骨腫瘤的鑒別診斷等等。五、影像征象描述的辯證思維第四十六頁，共七十四頁。左肺結核球鈣化第四十七頁，共七十四頁。(三)既注意直接征象，也注意間接征象

五、影像征象描述的辯證思維

如起源于大氣道腔內的息肉樣肺癌，其間接征象包括阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎以及阻塞性肺不張，如果能正確識別這些征象對定性診斷大有幫助。還有腦實質內的占位性病變其占位效應對定性診斷也十分有益。第四十八頁，共七十四頁。腫塊肺不張中央型肺癌伴右上肺不張。第四十九頁，共七十四頁。(四)既注意局部征象，也注意整體征象：如心臟疾病的肺部變化等。(五)先有調查研究，再有診斷結論：絕不是為結論而收集證據(jù)，避免先入為主的思維方法。

五、影像征象描述的辯證思維第五十頁，共七十四頁。(六）要動態(tài)比較地觀察影像不可靜止、孤立地觀察。(七)盡量做到“一元化”解釋但不可勉強硬湊。要有同一疾病有不同表現(xiàn)，不同疾病有相同表現(xiàn)的辨證思維意識。五、影像征象描述的辯證思維第五十一頁，共七十四頁。(一)概念：診斷意見就是影像診斷的結論，是通過對征象描述后通過綜合、分析、歸納、推理的結果，影像檢查的目的就在于得到正確的診斷，所以診斷報告必須有結論。六、怎樣正確下診斷意見第五十二頁，共七十四頁。(二)怎樣科學合理地下診斷意見1．肯定性診斷：包括明確的疾病名稱、準確的解剖定位、病變范圍、病變的主要階段以及存在的并發(fā)癥等。一個診斷意見要充分反應出疾病的內在的本質聯(lián)系，不要孤獨地把疾病的整體性分離開來，一個科學的診斷意見并不等于診斷意見下的越多越好。六、怎樣正確下診斷意見第五十三頁，共七十四頁。2．不能作出的肯定性診斷原則上按照可能性的大小加以說明；若同時想到有幾個可能性，可以鑒別診斷方式列舉，一般不超過二個診斷，按其可能性大小先后排列。六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見第五十四頁，共七十四頁。3．診斷的分類：病理診斷、病因(原)診斷、臨床診斷、描述性診斷、建議性診斷及綜合性診斷。(1)病理診斷：如膠質母細胞瘤（WHOIV級）、巨細胞瘤、內生軟骨瘤、成骨肉瘤、肺癌等，是最理想的診斷。六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見第五十五頁，共七十四頁。左頂葉膠質母細胞瘤第五十六頁，共七十四頁。(2)病因(原)診斷：指發(fā)病原因如肺結核、金葡菌肺炎、風濕性心臟病、心源性肺水腫等，都是病因診斷，也是最理想的診斷。六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見3．診斷的分類第五十七頁，共七十四頁。左下肺金黃色葡萄球菌厚壁空洞六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見第五十八頁，共七十四頁。(3)臨床診斷：如肺部炎癥、蛛網膜下腔出血、心功能不全等，是非常有價值的診斷，但不如前兩種診斷。(4)描述性診斷：如骨質疏松、骨質軟化、脾臟腫大等對診斷有一定幫助。六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見第五十九頁，共七十四頁。右上肺炎第六十頁，共七十四頁。(5)建議性診斷：在診斷確有困難時，可做“性質待定，建議進一步檢查”這種建議性診斷，給臨床提供線索，進一步尋找病因。但要強調的是，這種診斷盡量少下。六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見第六十一頁，共七十四頁。(6)綜合性診斷：即歸納性診斷，將定位、病因、病理、范圍及并發(fā)癥等綜合起來下診斷，是最科學、最全面、最準確的診斷意見，現(xiàn)舉列如下：六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見第六十二頁，共七十四頁。a.右側丘腦占位考慮膠質瘤(Ⅲ級)，占位效應明顯，腦疝形成。第六十三頁，共七十四頁。b.鼻咽右側壁軟組織腫塊考慮鼻咽癌侵犯同側破裂孔和海綿竇伴同側血管鞘周圍淋巴結轉移。(6)綜合性診斷六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見3．診斷的分類第六十四頁，共七十四頁。c.右上肺后段巨大占位(約5.0cm)，分葉、毛刺明顯無鈣化考慮周圍型肺癌，侵犯胸壁。第六十五頁，共七十四頁。d.右上葉支氣管腔軟組織阻塞，繼發(fā)肺不張考慮中央型肺癌，累及右上葉大血管伴右肺門、縱隔淋巴結轉移。e.兩肺充血伴右房增大、肺動脈段突出考慮先天性心臟病，房間隔缺損。六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見3．診斷的分類(6)綜合性診斷第六十六頁，共七十四頁。f.風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴閉鎖不全合并心功能不全慢性間質性肺水腫。g.慢性支氣管炎、肺氣腫合并肺動脈高壓形成，肺源性心臟病。h.兩肺充血伴右心房增大考慮房間隔缺損伴肺動脈高壓形成。六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學地下診斷意見3．診斷的分類(6)綜合性診斷第六十七頁，共七十四頁。i.肺血減少，心腰部凹陷伴右心室增大考慮法樂四聯(lián)征。j.胃小彎側壁腔內龕影，有指壓跡征考慮潰瘍型胃癌。k.胃小彎側壁腔外龕影，可見明顯粘膜集聚考慮良性潰