德勝社區(qū)癌癥晚期患者的居家臨終關懷服務的總結,護理論文

德勝社區(qū)癌癥晚期患者的居家臨終關懷服務的總結,護理論文臨終關心是指對生存時間有限的患者提供的全方位、立體式、連續(xù)性的人文照顧服務。臨終關心形式是在臨終關心實踐中發(fā)展起來的一種關于向晚期患者及家屬提供照護的標準形式和總體看法，臨終關心形式對臨終關心實踐具有重要的指導作用。老齡化社會和疾病死因順位的改變催生臨終關心服務。(2018中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒〕顯示，我們國家癌癥死亡率呈現逐年上升趨勢:19901992年，我們國家癌癥死亡率是108.26/10萬，到20042005年，我們國家癌癥死亡率是134.80/10萬，增長率到達24.5%。癌癥晚期患者醫(yī)療費用昂貴，生活質量差。為避免醫(yī)療資源的浪費，減輕患者痛苦及其家庭的經濟負擔，提升癌癥晚期患者的生存質量，使得臨終關心成為一種迫切需要。本研究對德勝社區(qū)癌癥晚期患者的居家臨終關心服務進行總結分析，建立合適我們國家國情的癌癥晚期患者居家臨終關心服務形式。1、對象與方式方法1.1研究對象選取2018年1月2020年1月德勝社區(qū)居家癌癥晚期患者70例為研究對象。納入標準:德勝社區(qū)內由三甲醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院明確診斷癌癥，伴有疼痛和轉移，病程已到達晚期，放棄積極治療的患者。排除標準:固然診斷癌癥但仍進行積極治療的患者。華而不實男34例(占48.6%)，女36例(占51.4%);年齡47～98歲，華而不實40～歲6例(占8.6%)，60～歲38例(占54.3%)，80～歲26例(占37.1%)。1.2居家臨終關心服務形式1.2.1流程首先由社區(qū)站采集居家癌癥晚期患者信息，然后服務團隊(是由全科醫(yī)師、全科護士、心理咨詢師組成)對患者進行入戶評估，包括一般查體、疼痛評估、睡眠評估、生活質量評估、褥瘡評估、心理評估等，由全科醫(yī)師給予姑息治療指導、止痛藥指導，由全科護士給予居家護理指導，如遇有心理問題則由心理咨詢師給予心理疏導。將以上評估信息錄入電子檔案系統(tǒng)，根據情況定期以入戶咨詢、咨詢或門診咨詢的方式進行姑息治療指導。當患者疼痛控制不佳或病情加重時需收入社區(qū)病房，由專業(yè)醫(yī)護人員負責患者的姑息治療，同時進行心理疏導、志愿者陪護。當患者疼痛評分大于6分且疼痛不能有效緩解時布置病房與人民醫(yī)院疼痛科進行遠程視頻會診，及時解決患者的疼痛管理、姑息治療與護理等問題，必要時轉診轉介。在患者離世后，我們主要進行家屬的喪葬指導、悲悼撫恤安慰與心理疏導(詳細流程見圖1)。1.2.2特點1.2.2.1居家臨終關心服務依托家庭醫(yī)生式服務德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心下設7個社區(qū)衛(wèi)生服務站，管轄常住人口11.6萬余人，社區(qū)的家庭醫(yī)生一旦發(fā)現社區(qū)有癌癥晚期的患者需要臨終關心服務，會及時準確地將信息傳遞到臨終關心科。1.2.2.2入戶評估指導每次入戶配備一名全科醫(yī)師，一名心理咨詢師，一名全科護士，全面了解患者的疾病發(fā)展與治療史、軀體狀況、心理需求、平常服藥情況、居家護理環(huán)境和護理需求、疼痛情況、睡眠與營養(yǎng)情況、日常生活能力等，并給予相應指導。1.2.2.3檔案電子化管理我們開發(fā)了臨終關心檔案管理系統(tǒng)，實現了對臨終患者檔案的電子化管理，對患者病情的評估和對患者信息的統(tǒng)計分析。1.2.2.4搭建臨終關心服務評估體系包括心理評估(焦慮、抑郁評估)、疼痛評估、日常生活能力評估、睡眠評估、營養(yǎng)狀況評估、褥瘡危險因素評估。1.2.2.5遠程視頻會診為解決癌癥晚期患者止痛難題，搭建了社區(qū)中心病房與人民醫(yī)院疼痛科的遠程視頻會診平臺，實現社區(qū)病房與三甲醫(yī)院無縫連接，極大方便了臨終患者的就診和治療，既解決了患者止痛的難題，又實現了遠程臨床教學。1.2.2.6構成以醫(yī)療護理為主、心理咨詢?yōu)檩o的身心雙支撐形式在為患者提供醫(yī)療護理幫助的同時，也幫助患者和家屬緩解心理壓力，力求做到從身心兩方面給予支撐，最大程度減輕患者及家人的身心痛苦，讓生命得到更多的尊嚴。1.2.2.7開發(fā)了志愿者服務管理系統(tǒng)軟件創(chuàng)立以醫(yī)療服務為主、志愿者服務為輔的雙服務形式，實現臨終關心志愿者服務電子化管理。1.2.2.8悲悼撫恤安慰通過家屬心理疏導、參加患者悲悼和殯葬活動等形式實現對臨終患者施行全人、全家、全程的關心照護，使每個接近死亡的人安詳、有尊嚴地離世，使他們的親屬安靜地面對親人離世，最終實現全程的臨終關心服務。1.2.2.9無線網絡覆蓋在臨終關心病房實現無線網絡覆蓋，使得患者在病房內能夠隨時享受豐富的互聯網資源，大大改善了患者的生活質量，尤其對一些伴有腫瘤骨轉移、偏癱在床的患者更是受益匪淺。1.3評價指標1.3.1疼痛評價患者的疼痛評分采用數字評分法，使用數字評價量表(numericalratingscale，NＲS)將疼痛程度用0到10這11個數字表示。0表示無痛，10表示最痛。被測者根據個人疼痛感受在華而不實一個數字記號。0:無痛;1～3:輕度疼痛;4～6:中度疼痛;7～10:重度疼痛。1.3.2成本評價根據逝世時間順位，采用抽簽法從服務的70例癌癥晚期患者中隨機抽取20例在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心逝世的患者，測算他們臨終階段的日均住院費用。同時，從70例患者中再選取20例在三甲醫(yī)院逝世的癌癥晚期患者臨終階段的日均住院費用作對照。1.3.3滿意度評價是由患者從疼痛控制程度、護理服務、心理疏導、經濟成本、寓居環(huán)境、總體滿意等角度對臨終關心服務進行滿意度評估。1.4統(tǒng)計學方式方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數據進行描繪敘述性分析。2、結果2.1項目建設情況順利完成社區(qū)居家臨終關心服務形式的建立;完成在北京市西城區(qū)首家社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨終關心科的建設;建成與人民醫(yī)院疼痛科遠程視頻會診平臺;建成臨終關心檔案電子管理系統(tǒng);建成志愿者服務電子管理系統(tǒng);完善臨終關心服務評估;完成無線網絡覆蓋病房。2.2患者獲益情況在管理的癌癥晚期患者中，肺癌患者18例(占25.7%，見表1)，中重度疼痛者60例(占85.7%)，患者從癌癥確診到死亡平均生存期為30個月。服務中居家入戶隨訪299次;咨詢指導122次;心理疏導525次;疼痛、生活營養(yǎng)、褥瘡等評估645次;疼痛遠程視頻會診8次;轉介住院21人次;悲悼撫恤安慰45次;參加患者悲悼和殯葬活動4次;志愿者培訓20次(人數到達2403人)，帶領志愿者入戶及臨床實踐18次。2.3成本節(jié)約情況20位在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心逝世的患者臨終階段的日均住院費是243元，20位在三甲醫(yī)院逝世的患者臨終階段的日均住院費是3126元，二者比為1∶13。2.4滿意度評價患者對居家臨終關心服務的總體滿意率到達98.6%(見表2)。3、討論我們國家60歲以上老年人數量平均每年增長4%以上，每12～13年60歲以上的老人就要增加1億，相當于一個世界人口大國的總量。另據衛(wèi)生部抽樣調查統(tǒng)計，2006年癌癥已躍居我們國家城鄉(xiāng)居民死因首位。癌癥晚期患者由于病情進展，多有轉移，體質虛弱，不能耐受手術與放化療，故臨床治療效果不佳或無意義，而大醫(yī)院當前床位緊張，因而多數癌癥晚期的患者失去進駐大醫(yī)院的時機，很多患者甚至躺在家中等待死亡的到來，這為在居家和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立臨終關心服務提供了一個強烈的信號。為此，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心對臨終關心服務形式進行了積極探尋求索。本研究結果顯示，德勝社區(qū)居家臨終關心服務形式在患者獲益、成本節(jié)約方面效果較好，得到了患者極大的認可，總體滿意率達98.6。華而不實臨終關心檔案電子管理系統(tǒng)、志愿者服務電子管理系統(tǒng)的建立彌補了國內臨終關心信息化建設的空白，有利于對患者的信息記錄、腫瘤數據統(tǒng)計、服務數據分析、治療費用統(tǒng)計等一系列研究;通過對患者身體、心理、生活、疼痛、營養(yǎng)等各個方面的評估，樹立了臨終關心服務形式的量化指標，為臨終關心服務提供了一個可操作的科學評估體系，是對當前臨終關心評估體系的完善。癌性疼痛指由癌癥本身以及在癌癥治療經過中產生的疼痛，是癌癥患者的常見異常感覺和狀態(tài)，據統(tǒng)計，70%癌癥晚期患者伴有難以控制的疼痛，尤其是居家患者更是需要止痛指導。為此德勝中心建立了遠程視頻會診平臺，通過遠程視頻將三甲醫(yī)院的專家與患者實現面對面溝通，足不出戶地即時解決了居家與社區(qū)病房患者癌痛的止痛難題，這在社區(qū)居家臨終關心的形式中具有重要的意義。個別患者由于害怕止痛藥成癮或副作用沒有能嚴格根據醫(yī)囑規(guī)范治療，因而影響了疼痛控制程度?；颊咴⒕迎h(huán)境受家庭經濟條件等客觀因素限制，我們只能提出合理化建議，并不能本質改善，因而使得其滿意率僅為90.0%。我們國家是發(fā)展中國家，以我們的經濟實力難以建立像歐美國家那樣體系健全的臨終關心機構。我們應開展多中心合作研究，探尋求索符合我們國家國情臨終關心發(fā)展形式，發(fā)展疼痛及異常感覺和狀態(tài)控制的新技術新方式方法，建立符合我們國家國情的臨終關心機構。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過與人民醫(yī)院疼痛科的合作較好地控制了癌痛，加大了社區(qū)居家臨終關心服務的專業(yè)性水平，知足了居家患者的醫(yī)護需求。居家臨終關心服務的本質含義應是四全照護:即全人、全家、全程、全隊照護。全人照護就是身心、社會及靈性的整體照護。全家照護就是除了照護患者外，也照護家屬。全程照護就是從患者接受臨終關心服務一直到死亡，乃至延續(xù)到家屬的悲悼撫恤安慰。全隊照護是指由專業(yè)工作團隊，分工合作通力照護病患，成員包括醫(yī)師、護士、心理師、營養(yǎng)師、宗老師、社工、志愿者等。心理咨詢與志愿者服務可在一定程度上緩解患者與家屬的焦慮緊張情緒，是姑息治療的重要補充，具體表現出了我們國家醫(yī)療衛(wèi)生的人文服務價值，值得在臨終關心服務中推廣。無線網絡覆蓋病房可為患者帶來新聞、影視、娛樂等資訊，有利于豐富患者的日常生活，改善不良心境，提高生活質量，尤其適用于骨轉移長期臥床的患者。本研究結果顯示，癌癥晚期患者采用社區(qū)居家臨終關心服務，患者對社區(qū)居家治療經濟成本的滿意率為100.0%。通過先居家照護，當病情加重時收入社區(qū)服務中心病房照護的形式，可節(jié)約不必要的治療與檢查費用，降低患者家庭經濟壓力，臨終階段在社區(qū)中心逝世的患者日均住院費用是三甲醫(yī)院的十三分之一。癌癥晚期患者在生命最后時期，對姑息治療的需求占第一位，多數患者愿意優(yōu)先選擇居家治療，只要在臨終階段才會選擇入住社區(qū)或其他能夠收治的醫(yī)療機構。在充分考慮到我們國家臨終關心服務背景及臨終患者居家優(yōu)死的需求，居家臨終關心服務形式通太多角度入戶評估、建立電子檔案、姑息治療等方式直接服務于社區(qū)居家癌癥晚期患者，使服務對象不必離開熟悉的生活環(huán)境，就能夠得到專業(yè)醫(yī)療護理;經社區(qū)病房遠程視頻平臺簡化了三級醫(yī)院繁瑣的會診操作;患者檔案的電子化管理，既清楚明晰又加大了科研統(tǒng)計力度;心理疏導知足了患者的心理需求;臨終階段費用低，大大減少了家庭的醫(yī)療經濟支出，也節(jié)約了社會經濟與醫(yī)療資源。居家臨終關心服務形式充分知足了居家臨終患者的根本需求，是合適我們國家國情的臨終關心服務形式，在我們國家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中有推廣價值，在這里謹和各位同仁共勉。瞻望將來，臨終關心的發(fā)展受很多因素制約，我們國家的社會保險制度不健全也是阻礙臨終關心發(fā)展的一項重要因素。我們呼吁醫(yī)保相關部門能加大對臨終患者的政策傾向力度，比方開放社區(qū)臨終關心患者的醫(yī)保用藥范圍，放寬臨終患者的住院期限等。另外，一項針對美國南達科塔州的調查顯示，在完好介入調查的455個衛(wèi)生服務場所中，接近75%的機構報告擁有用來處理患者預先指示的程序，53%報告擁有一個預先護理計劃的程序。比照國外，我們國家的臨終關心服務、死亡教育與相關培訓等方面在當前的醫(yī)療教育體制中還是一片空白，我們建議在醫(yī)護人員中推廣死亡與臨終教育，使醫(yī)護人員全面了解臨終關心服務的性質和內容，了解臨終患者的生理與心理特點，把握鎮(zhèn)痛藥物的應用，使生命全周期、全鏈條的服務理念在基層醫(yī)療界深切進入人心。以下為參考文獻：1李德華，曾文婕.社區(qū)醫(yī)院開展臨終關心的現在狀況分析與對策瞻望［J］.醫(yī)學信息，2018，23(2):317－318.2尹詩，姜冬九.我們國家臨終關心形式討論［J］.中國護理管理，2018，11(