歐洲高血壓指南解讀

歐洲高血壓指南解讀第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日2013ESH/ESC高血壓管理指南更新要點流調(diào)診斷評估無癥狀靶器官損害目標值起始治療聯(lián)合治療特殊情況下的治療策略老年患者推薦治療的改變頑固性高血壓和新措施高血壓長期管理指南更新要點第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日1診斷和干預(yù)時機2目標值和血壓控制3特殊人群治療策略4藥物評價與選擇第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日診斷評估對高血壓患者的初始評估應(yīng)包括：確定高血壓的診斷尋找繼發(fā)性高血壓的原因評估心血管風(fēng)險、器官損害和伴隨的臨床情況

第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日推薦ABPM和HBPM用于高血壓的補充診斷2013歐洲指南雖然非?？隙ˋBPM和HBPM的地位，但仍推薦診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的“金標準”。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日重視家庭血壓檢測和動態(tài)血壓檢測診室外血壓監(jiān)測包括家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測，優(yōu)勢在于能提供遠離醫(yī)療環(huán)境的大量BP監(jiān)測值，比診室血壓值在評估實際血壓值時更值得信賴。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）診室血壓≥140和/或≥90動態(tài)血壓白天（或清醒）≥135和/或≥85夜間（或睡眠）≥120和/或≥7024小時≥130和/或≥80家庭血壓≥135和/或≥85EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日隱匿性高血壓患者預(yù)后更差35302520151050心血管事件（/1000人/年）正常血壓白大衣高血壓未達標患者隱匿性高血壓JAmCollCardiol2005;46:508-515第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日

新增對白大衣高血壓和隱匿性高血壓干預(yù)和治療的推薦較高CV風(fēng)險：考慮增加藥物治療隱匿性高血壓：生活方式干預(yù)和藥物治療均要進行，因為其心血管風(fēng)險與高血壓患者相當。推薦等級：IIaC白大衣性高血壓：無風(fēng)險因素：生活方式干預(yù)推薦等級：IIbC推薦等級：IIaC第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日2013歐洲指南更

新風(fēng)險因素評估2007版2013版再次強調(diào)：需要將血壓水平、心血管危險因素、無癥狀性靶器官損害、以及臨床并發(fā)癥整合在一起來評估總體心血管風(fēng)險；刪除了血壓正?；颊叩娘L(fēng)險評估，血壓正常患者不需要治療增加肥胖對風(fēng)險因子，靶器官損傷及合并癥情況作了更詳細的劃分更新：第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日靶器官損傷評估——心臟&動脈心臟推薦/證據(jù)推薦所有高血壓患者通過心電圖檢測左心室肥大、左心房肥大、心律失常及相關(guān)心臟疾病IB所有有心律失常史或體檢心律失常、長期ECG監(jiān)測或有運動性心律失?？赡艿幕颊呔杩紤]運動心電圖檢測IIaC當懷疑有心血管疾病風(fēng)險、ECG確認的左心室肥大、左心房肥大或相關(guān)心臟疾病時，應(yīng)考慮超聲心動圖檢查IIaB懷疑有心肌缺血史患者推薦行運動心電圖檢測，如果為陽性或可疑，推薦行成像壓力測試（負荷超聲心動圖、應(yīng)力心臟磁共振、核閃爍掃描術(shù)）IC動脈檢測血管肥厚、無癥狀頸動脈粥樣硬化時應(yīng)考慮頸動脈超聲，特別是老年人IIaB檢測大動脈硬化程度時應(yīng)考慮頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度IIaB檢測外周動脈疾病時應(yīng)考慮踝臂指數(shù)IIaBEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151靶器官損傷評估——腎臟、大腦及其他腎臟

推薦/證據(jù)推薦所有高血壓患者測量血清肌酐水平及評估GFRIB推薦所有高血壓患者通過試紙評估尿蛋白水平IB推薦點樣尿中評估微量白蛋白及相關(guān)肌酐清除率IB眼底難治性高血壓或抵抗性高血壓患者應(yīng)檢測視網(wǎng)膜是否有出血、滲出、視乳頭水腫，這與增加心血管疾病風(fēng)險有關(guān)IIaC不伴糖尿病的輕中度高血壓患者不推薦檢測視網(wǎng)膜，除非是年輕患者IIIC大腦有認知減退的高血壓患者，應(yīng)考慮行頭顱核磁共振、CT檢測沉默性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦內(nèi)微出血及腦白質(zhì)病變IIbC第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日2013歐洲指南更新無癥狀靶器官損害的評估，著重強調(diào)血管損傷無癥狀器官損害Asymptomaticorgandamage無癥狀靶器官損害對高血壓病人的心血管風(fēng)險評估起關(guān)鍵性作用。無癥狀高血壓患者，應(yīng)當進行早期風(fēng)險評估。（推薦等級：IB）新指南分別詳細地列出對心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強調(diào)了血管損傷對預(yù)后影響的重要性。增加老年人“脈壓>60mmHg”PWV＞12m/s改為＞10m/sIMT，增加斑塊風(fēng)險因素納入更全面血管損傷的指標控制更嚴格指南更新風(fēng)險評估中血管損傷指標第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日PWV是獨立于血壓的心血管事件預(yù)測因素PWV＞10m/s的所有高血壓患者都應(yīng)當進行降壓治療，目標值是140/90mmHg。(推薦等級：IIaB)大動脈硬化對于高血壓患者致死性和非致死性心血管事件有獨立預(yù)測價值第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日我國對IMT和PWV的評估還不夠普及N=37571Dataresource:CHL報告，血管風(fēng)險調(diào)研結(jié)果21%患者檢查IMT，其中2/3有IMT增厚或斑塊8.6%患者檢查PWV，其中42%PWV>12ms第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日脈壓是老年患者心血管事件的預(yù)測因素在“綜合心血管風(fēng)險評估”中“無癥狀靶器官損害”項下，新增加老年人“脈壓>60mmHg”。即脈壓≥60是心血管事件危險因素之一。第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日何時開始降壓治療推薦意見

推薦/證據(jù)對2級和3級高血壓無論伴有何程度的CV（心血管）風(fēng)險，在開始或已進行生活方式改變的數(shù)周后，推薦立刻開始藥物治療ⅠA1級高血壓，因器官損害，糖尿病，心血管疾病或慢性腎臟病而總CV風(fēng)險增高時推薦藥物降壓治療ⅠA1級高血壓輕至中度風(fēng)險，經(jīng)一段時間合理的生活方式措施后，多次回訪血壓值仍為1級或經(jīng)動態(tài)血壓監(jiān)測血壓升高，維持在這一范圍應(yīng)考慮開始藥物治療ⅡaB老年高血壓患者當收縮壓≥160mmHg推薦藥物治療ⅠA對于80以下的老年人當收縮壓在140-159mmHg范圍時，若能較好耐受降壓藥物，應(yīng)考慮藥物降壓治療ⅡbC除非獲得特別的證據(jù)，否則不推薦在正常高值血壓時進行藥物降壓治療ⅢA由于缺乏證據(jù)，因此對肱動脈單純收縮壓升高的年輕人不推薦開始藥物降壓治療，但這部分人群應(yīng)緊密隨訪并推薦調(diào)整生活方式ⅢAEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日1診斷和干預(yù)時機2目標值和血壓控制3特殊人群治療策略4藥物評價與選擇第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日目標值和血壓控制2013ACC會議，ACCOMPLISH研究結(jié)果分析：高?；颊咦罴咽湛s壓為130-139mmHg研究者發(fā)現(xiàn)：將收縮壓控制在130-139mmHg范圍內(nèi)的患者，與收縮壓更高者相比，每項終點指標都得到了顯著改善。將收縮壓進一步降至120-129mmHg卻并不能給患者帶來明顯更多的益處。若進一步降至110-119mmHg反而會使部分患者受到傷害。報告人：MichaelA.Weber博士第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日基于循證證據(jù)，2013歐洲指南更新血壓目標值幾乎所有患者建議SBP＜140mmHg，包括中低?；颊?，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80歲以上：140-150mmHg；80歲以下體健老人，可＜140mmHg，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg；一般患者：140/90mmHg高?；颊撸?30/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病診療指南：SBP＜140mmHg,DBP＜80mmHg第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日2013歐洲指南血壓目標值患者類型ESH2013指南降壓目標值（mmHg）老人140-150mmHg，小于80歲的老年患者，若條件允許降壓目標值為收縮壓<140mmHg年齡大于80歲的患者收縮壓降至140-150mmHg糖尿病<140/85代謝綜合征<140/90腎臟疾病<140/90,如eGFR變化，應(yīng)考慮收縮壓降至<130mmHg；明顯蛋白尿SBP<130mmHg心臟疾病冠心病收縮壓<140mmHg腦卒中后糖尿病外收縮壓的目標值應(yīng)考慮為<140mmHg舒張壓<90mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日1診斷和干預(yù)時機2目標值和血壓控制3特殊人群治療策略4藥物評價與選擇第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療策略—生活方式的改變推薦意見推薦類別證據(jù)等級推薦每天限鹽至5-6gⅠA節(jié)制酒精攝入量，男性推薦每天不超過20-30g，女性推薦每天不超過10-20gⅠA推薦增加蔬菜、水果和低脂飲食的攝入ⅠABMI降至25kg/m2，除非有禁忌癥，男性腰圍<102cm,，女性<88cmⅠA有規(guī)律的運動，推薦每周5-7天有至少30分鐘的中等強度的鍛煉ⅠA推薦對所有的吸煙者建議戒煙并提供幫助ⅠAEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日老年人降壓治療策略推薦意見

推薦/證據(jù)對于收縮壓≥160mmHg的老年患者，有確切的證據(jù)支持推薦收縮壓應(yīng)降至140-150mmHgⅠA在小于80歲的老年患者，可在條件允許的人群中考慮降壓目標值為收縮壓<140mmHg，而在體弱的人群中，目標值應(yīng)考慮個體耐受性ⅡbC對于年齡大于80歲的患者，初始收縮壓≥160mmHg，若有較好的生理和心理條件，建議收縮壓降至140-150mmHgⅠB對體弱的老年患者推薦由醫(yī)生根據(jù)臨床治療結(jié)果選擇降壓藥ⅠC當治療患者年逾八旬時，應(yīng)考慮降壓藥的持續(xù)耐受性ⅡaC所有類別的藥物都可用于老年人的治療，但在單純收縮性高血壓中優(yōu)選CCB和利尿劑ⅠAEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日女性降壓治療策略推薦意見推薦/證據(jù)激素治療和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)不被建議，也不應(yīng)該被用于心血管疾病的一級或二級預(yù)防。如果治療較年輕的圍絕經(jīng)期婦女的嚴重更年期癥狀，益處也應(yīng)大于潛在風(fēng)險。ⅢA孕婦嚴重的高血壓推薦藥物治療（收縮壓>160mmHg或舒張壓>110mmHg）ⅠC孕婦持續(xù)血壓≥150/95mmHg，或血壓≥140/90mmHg但出現(xiàn)亞臨床器官損害或癥狀的患者，推薦藥物治療。ⅡbC先兆子癇的高風(fēng)險婦女，考慮到她們胃腸道出血風(fēng)險較低，可考慮從12周開始低劑量阿司匹林治療直至分娩。ⅡbB對于孕婦或有計劃懷孕者，不推薦RAS阻滯劑，且應(yīng)避免ⅢC懷孕時應(yīng)優(yōu)選甲基多巴，拉貝洛爾和硝苯地平，在緊急情況下（先兆子癇），考慮靜脈滴注拉貝洛爾或輸注硝普鈉、硝酸甘油ⅡaBEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病降壓治療策略推薦意見推薦/證據(jù)收縮壓≥160mmHg的糖尿病患者應(yīng)強制開始降壓藥治療，當收縮壓≥140mmHg強烈推薦開始藥物降壓治療。ⅠA糖尿病患者的推薦收縮壓目標值為<140mmHgⅠA糖尿病患者的推薦舒張壓目標值為<85mmHgⅠA所有類別的降壓藥都能用于糖尿病，但優(yōu)選RAS阻滯劑，特別是出現(xiàn)蛋白尿或微量白蛋白尿ⅠA考慮到一些共病的情況，推薦根據(jù)個體選擇藥物ⅠC不推薦同時應(yīng)用也應(yīng)避免兩種RAS阻滯劑ⅢB09年ESH指南推薦降壓目標值為<130/80mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151；JofHypertension2009,27:2121–2158第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日代謝綜合征降壓治療策略推薦意見推薦/證據(jù)對所有代謝綜合征的人推薦改變生活方式，尤其是減肥和體育鍛煉。這些干預(yù)措施不僅降低血壓，而且改善綜合征的代謝成分，延遲糖尿病的發(fā)生。ⅠB由于代謝綜合征被認為是“糖尿病前期”狀態(tài)，降壓藥應(yīng)

提高或至少不惡化對胰島素的敏感性，如RAS阻滯劑和CCB，應(yīng)考慮作為優(yōu)選藥物。β-受體阻滯劑（除血管擴張性β-受體阻滯劑）、利尿劑應(yīng)只考慮作為額外的藥物，在與保鉀劑聯(lián)用時優(yōu)選。ⅡaC經(jīng)過一段時間適當?shù)纳罘绞降母淖?，BP≥140/90mmHg的代謝紊亂的高血壓患者，推薦處方降壓藥，并維持BP<140/90mmHg。ⅠB不推薦對伴有代謝綜合征的正常高值血壓進行降壓治療ⅢAEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日腎臟疾病降壓治療策略推薦意見推薦/證據(jù)應(yīng)考慮收縮壓降至<140mmHgⅡaB出現(xiàn)明顯蛋白尿時，如監(jiān)測到eGFR變化，應(yīng)考慮收縮壓降至<130mmHgⅡbBRAS阻滯劑比其他類別降壓藥在減少蛋白尿上更有效，因此在高血壓患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或明顯的蛋白尿時適用ⅠA血壓達標通常需聯(lián)合治療，推薦聯(lián)合RAS阻滯劑和其他降壓藥。ⅠA盡管兩種RAS阻滯劑的聯(lián)用可能在降低蛋白尿時更有效，仍不推薦這種聯(lián)用ⅢACKD患者中不推薦醛固酮拮抗劑治療，特別是RAS阻滯劑聯(lián)用。因為有腎功能惡化、高鉀血癥風(fēng)險ⅢC09年ESH指南推薦降壓目標值為<130/80mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151；JofHypertension2009,27:2121–2158第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日腦血管疾病降壓治療策略推薦意見推薦/證據(jù)急性卒中后的第1周不推薦降壓治療，但在面臨較高的收縮壓時應(yīng)有臨床判斷。ⅢB有卒中或TIA病史的高血壓患者推薦降壓治療，即使起始血壓在140-159mmHgⅠB有卒中或TIA病史的高血壓患者，收縮壓的目標值應(yīng)考慮為<140mmHgⅡaB對先前有卒中或TIA病史的老年高血壓患者，收縮壓的干預(yù)值和目標值應(yīng)略高點ⅡbB只要能有效降低血壓，所有類別的降壓藥物都推薦使用ⅠA09年ESH指南對起始降壓時間無明確意見EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日心臟疾病降壓治療策略推薦意見推薦/證據(jù)伴冠心病的高血壓患者，收縮壓的目標值應(yīng)考慮為<140mmHgⅡaB近期發(fā)生心梗的高血壓患者，推薦使用β受體阻滯劑，對其他類型的冠心病所有類別的降壓藥都可使用，但優(yōu)選β受體阻滯劑和CCB，因考慮到癥狀原因（心絞痛）ⅠA心衰或嚴重的左室功能不全的患者，為減少死亡率和住院率，推薦使用利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，ARB和/或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑ⅠA在心衰和保有射血分數(shù)的患者中，沒有證據(jù)說明哪種降壓藥或特定類型的藥物是有益的，但在收縮性心功能不全的患者中，應(yīng)考慮降壓至140mmHg左右，指導(dǎo)治療的原則應(yīng)考慮為減緩癥狀（充血考慮利尿劑，心率快考慮β受體阻滯劑）ⅡaC有新發(fā)或再發(fā)房顫的患者中應(yīng)考慮ACEI和ARB（如有心衰存在應(yīng)考慮β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）ⅡaC左室肥厚的高血壓患者推薦接受降壓藥物的治療ⅠB左室肥厚的高血壓患者初始治療時應(yīng)考慮能減少左室肥厚的降壓藥，如ACEI，ARB和CCBⅡaBEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151；JofHypertension2009,27:2121–2158第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日動脈粥樣硬化降壓治療策略推薦意見推薦/證據(jù)有頸動脈粥樣硬化時，應(yīng)考慮處方CCB和ACEI，由于這些藥物在延緩動脈粥樣硬化進展方面比利尿劑和β受體阻滯劑更有效ⅡaBPWV（脈搏波速率）>10m/s的高血壓患者，只要能徹底實線降壓達標<140/90mmHg，所有類別的降壓藥都可考慮。ⅡaB伴外周動脈疾病的高血壓患者為達標<140/90mmHg應(yīng)考慮降壓治療，因有心梗、卒中、心衰和心血管死亡的高風(fēng)險ⅠA因為不會加重外周動脈疾病癥狀的惡化，Β受體阻滯劑可在外周動脈疾病的高血壓患者中使用，但有必要仔細隨訪。ⅡbAEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日高血壓急癥降壓治療策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151高血壓急癥定義為血壓顯著升高（SBP＞180mmHg或DBP＞120mmHg）伴急進性的靶器官損害。單獨血壓升高不伴急性器官損害不屬于高血壓急癥，常常由于停藥、減藥或焦慮造成，加強口服藥物治療或治療焦慮即可。高血壓急癥治療方式取決于靶器官損害的類型：無需降壓（急性卒中）快速強力降壓（急性肺水腫或主動脈夾層）。大多數(shù)患者最初一小時血壓降低＜25%。開始使用靜脈藥物，逐漸改為口服?！钏型扑]均來源于專家經(jīng)驗，沒有隨機對照研究的數(shù)據(jù)，決定如何進行治療應(yīng)個體化。第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日腎血管性高血壓降壓治療策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151老年人動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄常見，但很少進展到高血壓或腎功能不全。腎動脈狹窄合并高血壓或腎功能不全的患者是否可以從介入治療獲益還有爭議。非對照研究顯示肌纖維增生介入治療獲益明顯。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的大部分研究顯示介入治療并不能顯著獲益。目前，對于動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者，如過去的6～12個月腎功能穩(wěn)定，血壓通過藥物治療可以控制，不建議介入治療（ClassⅢ，LevelB）。第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日難治性高血壓降壓治療策略推薦意見推薦/證據(jù)對難治性高血壓，如果未發(fā)現(xiàn)療效或極小，推薦醫(yī)生檢查目前使用的多種藥物是否能降壓并撤藥ⅠC如果沒有禁忌的存在，可以考慮鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，氨氯吡咪，和α-1受體阻滯劑多沙唑嗪ⅡaB如藥物治療無效，可考慮創(chuàng)傷性治療如腎交感神經(jīng)去除和刺激壓力感受器ⅡbC除非有腎交感神經(jīng)去除和刺激壓力感受器的長期可用證據(jù)，這些方法推薦只可由經(jīng)驗豐富的操作者實施，嚴格限制在高血壓中心進行診斷和隨訪。ⅠC只有動態(tài)血壓證實為血壓升高收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg的真正意義的難治性高血壓患者，才推薦創(chuàng)傷性治療方法ⅠCEuropean