癲癇持續(xù)狀態(tài)重慶

癲癇持續(xù)狀態(tài)重慶第一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日EpilepsyandItsTreatmentintheAncientCulturesofAmerica圖示：在古老的美洲時(shí)代（前哥倫布時(shí)代），印加王朝的巫師通過(guò)巫術(shù)來(lái)治療印加國(guó)皇后（卡帕克·尤潘基之妻）的長(zhǎng)時(shí)間癲癇發(fā)作。

參考文獻(xiàn)：ElferinkJG:Epilepsyanditstreatmentintheancientculturesofamerica.Epilepsia.1999;40:1041-1046.第二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義

癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)至數(shù)天(Epilepsia.1959/60;1:162-88.)19世紀(jì)中期之前1904年癲癇發(fā)作次數(shù)頻繁的一種狀態(tài)；癲癇發(fā)作間期存在意識(shí)障礙(AmJInsanity.1903/04;60:291-306.)1940年最嚴(yán)重的癲癇發(fā)作；一次癲癇發(fā)作后的恢復(fù)期被接下癲癇發(fā)作反復(fù)縮短(WilsonS.Neurology.Baltimore:Williams&Wilkins,1940.))1964年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的首次定義：一次癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間（未規(guī)定明確的時(shí)間）；或反復(fù)癲癇發(fā)作之間導(dǎo)致一種固定和持久的癲癇狀態(tài)(Epilepsia.1964;5:297-306.)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的修改定義：一次癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間（未規(guī)定明確的時(shí)間）；部分學(xué)者認(rèn)為至少持續(xù)1小時(shí)或反復(fù)癲癇發(fā)作之間的意識(shí)未完全恢復(fù)(Epilepsia.1981;22:489-501.)1981年第三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1991年美國(guó)癲癇基金會(huì)癲癇持續(xù)狀態(tài)工作組通過(guò)研究認(rèn)為：癲癇持續(xù)發(fā)作超過(guò)30分鐘可造成腦部神經(jīng)元不可逆的損害，并提出定義：?jiǎn)未伟d癇發(fā)作時(shí)間超過(guò)30分鐘；或兩次以上的癲癇發(fā)作及發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)的時(shí)間超過(guò)30分鐘評(píng)價(jià)：該定義雖備受爭(zhēng)議，但也得到了大多數(shù)癲癇協(xié)會(huì)和臨床醫(yī)生的認(rèn)可，并被廣泛的運(yùn)用。（JAMA.1993;270:854-9.）1993年BleckT等人提出的定義：?jiǎn)未伟d癇發(fā)作時(shí)間超過(guò)20分鐘；或兩次以上的癲癇發(fā)作及發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)的時(shí)間超過(guò)20分鐘(ClinNeuropharmacol.1991;14:191-8.)1998年TreimanDM等人首次將10分鐘作為定義癲癇持續(xù)狀態(tài)的最短時(shí)間，并以此來(lái)作為其臨床試驗(yàn)對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)，其研究結(jié)果提示早期終止SE可以明顯降低死亡率和致殘率。（NEnglJMed.1998;339:792-8.）2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟定義：發(fā)作時(shí)間超過(guò)該類(lèi)型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正?；€。第四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1999年，Lowenstein等人通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)：≥5分鐘的癲癇發(fā)作可以對(duì)動(dòng)物的神經(jīng)元造成不可逆的損害，因而將5分鐘作為定義癲癇持續(xù)狀態(tài)的最短時(shí)間。該觀點(diǎn)更實(shí)用，受到了各癲癇協(xié)會(huì)和臨床醫(yī)生的認(rèn)同。該的觀點(diǎn)發(fā)布也為預(yù)示著“5分鐘癲癇持續(xù)狀態(tài)的到來(lái)”。隨著臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究的不斷深入，“即每次驚厥發(fā)作持續(xù)5min以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)”的SE定義逐步被臨床醫(yī)生所認(rèn)可。第五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2010年，歐洲抗癲癇聯(lián)盟發(fā)布《癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療指南》。由于歐洲各國(guó)家的神經(jīng)科醫(yī)生在“癲癇持續(xù)狀態(tài)最短時(shí)間”方面存在巨大的爭(zhēng)議，所有該指南沒(méi)有對(duì)“癲癇持續(xù)狀態(tài)”做出明確的定義：1）一次癲癇發(fā)作或兩次以上的癲癇發(fā)作之間的意識(shí)未完全恢復(fù)，持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間；2）癲癇持續(xù)狀態(tài)最短時(shí)間可以為5分鐘或10分鐘或30分鐘。第六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2012年，美國(guó)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)癲癇組發(fā)布《癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療指南》，做出明確的定義“1）單次臨床或腦部電活動(dòng)的癲癇發(fā)作；2）或兩次以上的癲癇發(fā)作之間的意識(shí)未完全恢復(fù)；3）持續(xù)時(shí)間≥5分鐘?！痹撝改辖忉屃硕x“≥5分鐘”的原因：1）≥5分鐘的癲癇發(fā)作通常不會(huì)自行停止；2）30分鐘以上的癲癇發(fā)作將會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元的損害及耐藥癲癇；3）目前，美國(guó)大多數(shù)的癲癇專(zhuān)家對(duì)“≥5分鐘”已達(dá)成共識(shí)。第七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2014年8月，Sánchez等人進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究：1、目的及方法：“5-29分鐘癲癇持續(xù)狀態(tài)”和“≥30分鐘癲癇持續(xù)狀態(tài)”患者的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)的比較；2、對(duì)象：納入445名癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者：5-29分鐘癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者296名；≥30分鐘癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者149名；3、結(jié)果：1）年齡更小的患者更易出現(xiàn)≥30分鐘SE，尤其是兒童；2）首次癲癇發(fā)作即為SE的患者之后更易出現(xiàn)≥30分鐘SE；3）腦部MRI存在責(zé)任病灶的患者更易出現(xiàn)≥30分鐘SE；4）是否為“≥30分鐘SE”與癲癇發(fā)作類(lèi)型、基線頻率、EEG無(wú)關(guān)。

第八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2014年10月，Sánchez等人通過(guò)系統(tǒng)回顧（共納入1062明顯癲癇患者）發(fā)現(xiàn)：1）發(fā)病年齡較小的患者更易出現(xiàn)≥30分鐘的SE；2）3個(gè)月內(nèi)使用多種AEDs的患者更易出現(xiàn)≥30分鐘的SE；3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩的患者≥30分鐘的SE；4）≥30分鐘的SE較≥5分鐘的SE有更高的致殘率和致死率，提倡早期控制SE，尤其對(duì)于具備以上危險(xiǎn)因素的SE患者。第九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日EugenTrinkaisprofessorandchairmanofDepartmentofNeurology,ParacelsusMedicalUniversitySalzburgAustria.第十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日表1.臨床常見(jiàn)SE類(lèi)型的操作層面時(shí)間點(diǎn)（t1和t2)SE類(lèi)型時(shí)間點(diǎn)t1時(shí)間點(diǎn)t2強(qiáng)直-陣攣SE5分鐘30分鐘伴意識(shí)障礙的局灶性SE10分鐘>60分鐘失神SE10-15分鐘a不明確注：a目前確定時(shí)間點(diǎn)的證據(jù)有限。第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日耐藥癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)耐藥癲癇被定義為：在按照標(biāo)準(zhǔn)治療方案前提下，當(dāng)足夠劑量的一線抗SE藥物，如苯二氮革類(lèi)藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物AEDs治療仍無(wú)法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放電時(shí)，稱(chēng)為RSE。1）該定義被大多數(shù)美國(guó)的癲癇專(zhuān)家所認(rèn)同，同時(shí)該定義廣泛地被運(yùn)用于RSE的臨床試驗(yàn)中；2）在BZPs加另一種AEDs治療后，癲癇發(fā)作持續(xù)的時(shí)間不做為RSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。只要BZPs加另一種AEDs治療后無(wú)效，不管治療后癲癇發(fā)作時(shí)間的長(zhǎng)短，就可以考慮診斷為RSE。第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日超級(jí)癲癇持續(xù)狀態(tài)(super-RSE)2011年Shorvon提出：當(dāng)麻醉藥物治療SE超過(guò)24h(包括麻醉劑維持或減量過(guò)程)，臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無(wú)法終止或復(fù)發(fā)時(shí)，定義為super-RSE。2014年，中國(guó)《驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)與治療-中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》提到了將“超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)”納入分類(lèi)。第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日早期SE>5min確定性SE>30min難治性SE>60min超難治SE>24hour

2015年癲癇臨床指南第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

分類(lèi)2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類(lèi)全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性強(qiáng)直-陣攣性全面性強(qiáng)直性全面性陣攣性全面性肌陣攣性失神性Kojevnikow部分性持續(xù)性先兆邊緣葉性伴有輕偏癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2012年美國(guó)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分類(lèi)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（ConvulsiveStatusEpilepticus，CSE）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Non-ConvulsiveStatusEpilepticus，CSE）耐藥癲癇持續(xù)狀態(tài)（RefractoryStatusEpilepticus，RSE）2012年，

美國(guó)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)癲癇組發(fā)布《癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療指南》，做出新分類(lèi)第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

在所有癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作類(lèi)型中，CSE最急、最重。1、全身驚厥性SE的臨床特點(diǎn)：1）為持續(xù)的肢體強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直-陣攣；2）意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、意識(shí)模糊）；3）發(fā)作后存在局灶神經(jīng)功能缺損（比如Todd’s麻痹）；2.局灶運(yùn)動(dòng)性SE不包括在內(nèi)。第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

●定義：NCSE是指腦電圖上持續(xù)的癇樣放電，導(dǎo)致出現(xiàn)臨床上的非驚厥性發(fā)作

●臨床特點(diǎn)：?陰性癥狀：厭食、失語(yǔ)癥、遺忘、緊張、昏迷、意識(shí)模糊、嗜睡、凝視、木僵等。

?陽(yáng)性癥狀：攻擊、自動(dòng)、哭泣、譫妄、妄想、模仿言語(yǔ)、面部抽搐、癡笑、執(zhí)拗、視野缺損、發(fā)抖、、眼球偏斜、眼球震顫樣運(yùn)動(dòng)等。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2007年，Shorvon等對(duì)NCSE進(jìn)行了系統(tǒng)而詳細(xì)的的分類(lèi)：第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦電圖與癲癇學(xué)組簡(jiǎn)化了Shorvon等的NCSE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日表2.SE的癥狀學(xué)分類(lèi)A.

有明顯運(yùn)動(dòng)癥狀B.

無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)癥狀(非驚厥性SE,NCSE)A.1

驚厥性SE(CSE，同義：強(qiáng)直-陣攣SE)B.1伴昏迷的NCSE(包括所謂的“輕微”SE)A.1.a.全面驚厥性B.2

無(wú)昏迷的NCSEA.1.b.局灶起始演變?yōu)殡p側(cè)驚厥性SEB.2.a.全面性A.1.c.局灶或全面性不明

B.2.a.a典型失神持續(xù)狀態(tài)A.2

肌陣攣性SE(明顯的癲癇性肌陣攣抽動(dòng))B.2.a.b不典型失神持續(xù)狀態(tài)A.2.a.伴昏迷B.2.a.c肌陣攣失神持續(xù)狀態(tài)A.2.b.無(wú)昏迷B.2.b.局灶性A.3

局灶運(yùn)動(dòng)性發(fā)作B.2.b.a

無(wú)意識(shí)障礙(先兆持續(xù)狀態(tài)，伴自主神經(jīng)，感覺(jué)，視覺(jué)，嗅覺(jué)，味覺(jué)，情感/精神/體驗(yàn)，或聽(tīng)覺(jué)癥狀)A.3.a.反復(fù)局灶運(yùn)動(dòng)性發(fā)作(Jacksonian)B.2.b.b

失語(yǔ)持續(xù)狀態(tài)A.3.b.部分性癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(EPC)B.2.b.c

伴意識(shí)障礙

A.3.c.偏轉(zhuǎn)性持續(xù)狀態(tài)

B.2.c

局灶或全面性不明A.3.d.眼陣攣持續(xù)狀態(tài)

B.2.c.a自主神經(jīng)性SEA.3.e.發(fā)作性麻痹(局灶抑制性SE)A.4

強(qiáng)直持續(xù)狀態(tài)A.5

過(guò)度運(yùn)動(dòng)性SE第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日病因急性病因慢性病因1、代謝紊亂：

電解質(zhì)紊亂、低血糖、腎衰竭2、敗血癥3、CNS感染：

腦膜炎、腦炎、腦膿腫4、頭部外傷伴或不伴：

硬膜下血腫、硬膜外血腫5、藥物：藥物毒性和不合理的使用AEDs

阿片類(lèi)、BZPs、苯巴比妥類(lèi)及酒精的戒斷反應(yīng)6、缺氧、心臟驟停7、高血壓腦病及后部可逆性腦病綜合征8、自身免疫性腦炎（以抗NMDAR腦炎和抗VGKC腦炎為主）病因分類(lèi)1、癲癇患者：

突然中止AEDs的使用2、慢性酒精中毒3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤4、既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病

卒中、腦皮質(zhì)發(fā)育不良、頭部外傷后遺癥、5、兒童特殊情況：

急性癥狀性SE更易出現(xiàn)年齡較小的患者中

長(zhǎng)時(shí)間的熱性驚厥是兒童SE的主要原因CNS感染，尤其是細(xì)菌性腦膜炎以及先天代謝異常是兒童SE的常見(jiàn)原因第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2012年，美國(guó)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的《癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療指南》根據(jù)引起SE的病因，推薦相關(guān)的診斷檢查：1、以下相關(guān)輔助檢查須盡快完成2、情況允許時(shí)應(yīng)與治療同步進(jìn)行所有病人都需完成的檢查：1、指血糖2、心電監(jiān)護(hù)3、頭部CT4、持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)5、實(shí)驗(yàn)室檢查：

靜脈血糖

血常規(guī)

基礎(chǔ)代謝功能檢測(cè)

血清鈣檢測(cè)（總鈣和離子鈣）

血清鎂離子檢測(cè)AED的血藥濃度

根據(jù)患者情況需要的檢查：1、腦MRI2、腰穿3、全面的毒物檢測(cè)：異煙肼、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、茶堿類(lèi)、可卡因、擬交感活性藥物、酒精、有機(jī)磷酸酯類(lèi)及環(huán)孢素類(lèi)是引起SE的常見(jiàn)毒物

4、實(shí)驗(yàn)室檢查：

肝功、肌鈣蛋白、凝血象、動(dòng)脈血?dú)夥治黾跋忍齑x異常的相關(guān)檢測(cè)

第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日表4.SE病因?qū)W病因已知(例如，癥狀性)急性(例如，中風(fēng)，中毒，瘧疾，腦炎，等)遠(yuǎn)隔(例如，外傷后，腦炎后，中風(fēng)后，等)進(jìn)行性(例如，腦腫瘤，Lafora病及其它進(jìn)行性肌陣攣癲癇，癡呆)明確的電臨床綜合征中的SE病因不明(例如，隱源性)第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類(lèi)類(lèi)型定義舉例急性癥狀性(22%)Acute

symptomaticSE由急性腦病、腦損傷或全身性急性病因?qū)е履X膜炎、腦炎，電解質(zhì)紊亂、缺氧、外傷、中毒、卒中等遠(yuǎn)期癥狀性(34%)Remote

symptomaticSE與既往腦損傷或靜止性腦部病灶有關(guān)腦發(fā)育異常、既往腦損傷、圍產(chǎn)期腦損傷、染色體病等進(jìn)行性腦病(3%)ProgressiveSE與累及腦部的進(jìn)展性疾病有關(guān)遺傳代謝性腦病、神經(jīng)變性病熱性(26%)Febrile符合兒童熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)熱性驚厥隱源性/特發(fā)性(15%)Cryptogenic/idiopathic原因不明或與遺傳基因有關(guān)未發(fā)現(xiàn)病因25

2015年癲癇臨床指南

第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制正常情況下，興奮性神經(jīng)元釋放的谷氨酸導(dǎo)致的神經(jīng)元興奮性與GABA神經(jīng)元釋放的γ-氨基丁酸導(dǎo)致抑制性保持平衡，使得腦電活動(dòng)趨于穩(wěn)定。第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日當(dāng)致癲因素引起興奮性神經(jīng)元過(guò)度興奮，釋放的過(guò)量谷氨酸導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性病態(tài)增高，而GABA神經(jīng)元和GABA受體遭到破壞，γ-氨基丁酸釋放減少，腦部電活動(dòng)的平衡被打破，且無(wú)法自性停止，引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日●腦損傷的病理生理:

?階段1：幾秒-數(shù)秒：蛋白磷酸化；離子通道的開(kāi)發(fā)和關(guān)閉；神經(jīng)遞質(zhì)釋放?階段2：數(shù)秒-數(shù)分鐘：受體轉(zhuǎn)運(yùn)（

降低抑制性GABAAβ2/β3、γ2亞單位活性；增加興奮性受體NMDA受體和AMPA受體）?階段3：數(shù)分鐘-數(shù)天：神經(jīng)肽的表達(dá)（興奮性P物質(zhì)增加，抑制性神經(jīng)肽Y缺乏）?階段4：數(shù)天-數(shù)周：遺傳和表觀遺傳的改變（基因表達(dá)；DNA甲基化；

小RNA的調(diào)節(jié)）機(jī)制第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)調(diào)查●歐洲：Annualincidence：ratesofGCSErangefrom3.6to6.6per100000andofNCSEfrom2.6to7.8per100000.●美國(guó)：Annualincidence：rateincludingallformsofSEof41per100000●中國(guó)：暫無(wú)確切資料。

第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日●驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的死亡率：Athospitaldischarge:9–21%；At30days:19–27%；At90days:19%●非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的死亡率：Athospitaldischarge:18–52%；At30days:65%3、耐藥癲癇持續(xù)狀態(tài)的死亡率：Athospitaldischarge:23–61%；At3months:39%（參考文獻(xiàn)：BrophyGM,etal.:Guidelinesfortheevaluationandmanagementofstatusepilepticus.Neurocriticalcare.2012;17:3-23.）第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日治療

早期規(guī)范的藥物治療和系統(tǒng)全面的生命支持，能防止因驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的不可逆性腦損傷和重要臟器功能損傷，成為改變SE不良預(yù)后的關(guān)鍵。（一）一般治療：1、保持氣道通暢，盡早收入NICU，發(fā)病后2分鐘內(nèi)完成生命體征和心電血氧飽和度的監(jiān)測(cè)及指血糖的測(cè)定；2、如氣道及肺部換氣受損或懷疑有顱內(nèi)高壓（ICP），發(fā)病后10分鐘內(nèi)必須完成氣管插管；3、收縮壓＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，發(fā)病后5-15分鐘之內(nèi)必須進(jìn)行升壓治療。第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日4、發(fā)病后5分鐘內(nèi)建立3個(gè)外周靜脈通道：1)苯二氮唑類(lèi)藥物的靜脈通道2)體液支持的靜脈通道3)營(yíng)養(yǎng)支持的靜脈通道5、初始AED治療后5-10分鐘之內(nèi)需開(kāi)始SE的維持治療；6、5-10分鐘之內(nèi)盡可能的完成神經(jīng)系統(tǒng)查體；7、60分鐘內(nèi)需完成導(dǎo)尿并開(kāi)始計(jì)算尿量；8、60分鐘內(nèi)盡可能的完成頭部CT、腰穿、腦MRI、顱內(nèi)壓力及持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)；9、RSE需在第二種AED使用后20-60分鐘內(nèi)進(jìn)行治療。第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）、藥物治療（成人）：●2010年歐洲指南推薦初始治療藥物為勞拉西泮，或地西泮后續(xù)苯妥英鈉。2012年美國(guó)指南推薦初始治療藥物為勞拉西泮，或地西泮，或咪達(dá)唑侖，或左乙拉西坦，或苯巴比妥，或丙戊酸?！?014年，

中國(guó)《驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)與治療-中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》結(jié)合歐洲和美國(guó)的指南，也做出相關(guān)推薦。第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1）初始治療

1:首選勞拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)靜脈推注。

主要副反應(yīng)：呼吸抑制、低血壓。

2:若無(wú)勞拉西泮，可選地西泮10mg(2-5mg/min)后續(xù)苯妥英鈉18mg/kg(<50mg/min)靜脈輸注;若無(wú)苯妥英鈉，可選地西泮10mg(2-5mg/min)靜脈注射后續(xù)4mg/h靜脈泵注。

地西泮主要副反應(yīng)：呼吸抑制、低血壓。地西泮禁忌癥：Lennox-Gastaut綜合征、SMEI、肝功異常。當(dāng)靜脈和肌肉均無(wú)法給予AEDs時(shí)，可予以肛內(nèi)地西泮。

苯妥英主要副反應(yīng)：低血壓、心律失常、Purpleglove綜合征。

第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日苯二氮唑類(lèi)藥物發(fā)生呼吸抑制時(shí)，處理方法如下：

1、保持冷靜，立即停用藥物；2、保持氣道通暢，球囊面罩通氣；3、速尿靜脈推注加速藥物排泄；4、予以呼吸興奮劑靜脈推注；5、必要時(shí)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣治療。第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日3、丙戊酸15-45mg/kg(<6mg/kg/min)靜脈推注后續(xù)1-2mg/kg/h靜脈泵注;副反應(yīng)：肝毒性、高氨血癥、胰腺炎、血小板減少。

從1980s開(kāi)始，注射用丙戊酸開(kāi)始用于SE的治療。該藥作為廣譜AED，大量的臨床試驗(yàn)證明丙戊酸鹽對(duì)于驚厥性SE、非驚厥性SE及難治性SE均有良好的效果，加之其沒(méi)有呼吸抑制、低血壓等副反應(yīng)，故該藥被廣泛的運(yùn)用于臨床。

2012年，美國(guó)《癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療指南》的推薦丙戊酸鹽可用于驚厥發(fā)作SE、非驚厥發(fā)作SE初始治療或維持治療以及難治性SE的治療。第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2006年，日本進(jìn)行的一項(xiàng)丙戊酸與苯妥因治療RSE的對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果提示：丙戊酸可以更好的控制SE，兩組之間的副反應(yīng)無(wú)差異。2005年，日本進(jìn)行了的一項(xiàng)丙戊酸回顧性研究提示：丙戊酸可以有效的控制SE，并有著良好的耐受性。第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2007年，Mehta等在部分印度兒童中進(jìn)行了一項(xiàng)丙戊酸與地西泮治療RSE的對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果表明：在控制RSE的有效性方面，丙戊酸優(yōu)于地西泮，并且而不會(huì)引起呼吸抑制和低血壓，具有更好的安全性。第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2011年，Chen等人在北京宣武醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)丙戊酸與地西泮治療SE的對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果：丙戊酸與地西泮在控制SE的有效性方面無(wú)差異，但丙戊酸不會(huì)引起呼吸抑制和低血壓，具有更好的安全性。第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2012年，發(fā)表在《EuropeanJournalofNeurology》的一篇薈萃分析提示：丙戊酸在控制SE的有效方面與苯妥因無(wú)差別，但是苯妥英的副反應(yīng)明顯高于丙戊酸。第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日4、咪達(dá)唑侖：中國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)推薦：10mg肌肉注射（靜脈通路無(wú)法建立時(shí)）。

副反應(yīng)：呼吸抑制和低血壓。

但是在美國(guó)，咪達(dá)唑侖肌肉注射控制SE受到了越來(lái)越多的臨床醫(yī)生的青睞，尤其是SE的院前藥物使用。大規(guī)模的臨床研究和薈萃分析均提示，其安全性和有效性與地西泮及勞拉西泮并無(wú)明顯的差異。（美國(guó)指南證據(jù)：ClassI，levelA）第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2010發(fā)表在《美國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇薈萃分析提示：在兒童SE的治療中，非靜脈用咪達(dá)唑侖的有效性優(yōu)于地西泮，呼吸抑制方面無(wú)差別，支持肌注咪達(dá)唑侖作為SE的起始治療。第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日4、氯硝西泮：該藥可用于失神發(fā)作、Lennox-Gastaut綜合征等其他類(lèi)型SE的治療。

用法用量：首劑：1～4mg，30秒左右緩慢注射完畢。如持續(xù)狀態(tài)仍未控制，每隔20分鐘后可重復(fù)原劑量1～2次。成人最大量每日不超過(guò)20mg。評(píng)價(jià)：該藥的藥代動(dòng)力學(xué)與勞拉西泮相似，在歐洲的部分國(guó)家得到廣泛的運(yùn)用。5、苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)靜脈注射。

副反應(yīng)：Hypotension；Respiratorydepression。6、左乙拉西坦1000-3000mg靜脈注射。

副反應(yīng)：暫無(wú)。7、拉科酰胺：200–400mgIV,200mgIVover15min

副反應(yīng)：低血壓；心電圖P-R間期延長(zhǎng)。第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日9、磷苯妥英：20mg/kgIVPE,maygiveadditional5mg/kg,Upto150mg/minPE;maygiveadditionaldose10minafterloading

infusion.

副反應(yīng)：低血壓、心律失常。

PE：phenytoinequivalents.10、苯妥英：20mg/kgIV,maygiveanadditional5–10mg/kg，20mg/kgIV,maygiveanadditional5–10mg/kg.副反應(yīng)：低血壓、心律失常、Purpleglove綜合征。

第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日我們的研究：

1、目的：通過(guò)薈萃分析比較苯二氮唑藥物與非苯二氮唑類(lèi)的有效性及安全性。2、方法：在PubMed及Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，共檢索出5篇RCT試驗(yàn)，共納入對(duì)象：919名。

第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日3、結(jié)果：

A：有效性方面：相比于非苯二氮唑類(lèi)藥物，苯二氮唑類(lèi)藥物可以更有效的控制SE（RR:1.17,95%CI:1.04to1.31,P=0.009）。第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日B：安全性方面：苯二氮唑類(lèi)藥物與非苯二氮唑類(lèi)藥物在呼吸抑制、低血壓、藥物相關(guān)死亡率等方面并無(wú)明顯差別。但將苯巴比妥排除后，非苯二氮唑類(lèi)藥物的呼吸抑制、低血壓的發(fā)生率明顯低于苯二氮卓類(lèi)藥物，提示苯巴比妥降低了非苯二氮卓類(lèi)藥物的整體安全性。第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期推薦藥物：

勞拉西泮

磷苯妥英

注：提倡低劑量使用第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日耐藥癲癇的治療（2012年美國(guó)指南）:

癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷確立

苯二氮唑類(lèi)藥物

另一種AED（磷苯妥英或苯妥英等藥物）未控制發(fā)作

耐藥性癲癇診斷確立

藥物治療未控制發(fā)作未控制發(fā)作

非藥物治療咪達(dá)唑侖苯巴比妥丙泊酚硫噴妥鈉迷走神經(jīng)刺激術(shù)生酮體飲食亞低溫治療電休克療法經(jīng)顱磁刺激外科手術(shù)治療第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）、耐藥癲癇的藥物治療（美國(guó)指南）：

盡量選用常規(guī)治療中未使用過(guò)得藥物，即使常規(guī)治療中已使用，也可再次使用。1、咪達(dá)唑侖：0.2mg/kg;administerataninfusionrateof2mg/min，0.05–2mg/kg/hrcontinuousinfusion.BreakthroughSE:0.1–0.2mg/kgbolus,increasecontinuousinfusionrateby0.05–0.1mg/kg/hrevery3–4h.（證據(jù)：ClassIIa，levelB）

副反應(yīng)：呼吸抑制、低血壓。2、硫噴妥鈉：2–7mg/kg,administerataninfusionrate≤50mg/min，2–7mg/kg,administerataninfusionrate≤50mg/min.BreakthroughSE:1–2mg/kgbolus,increasecontinuousinfusionrateby0.5–1mg/kg/hevery12h.（證據(jù)：ClassIIb，levelB）

副反應(yīng)：呼吸抑制、低血壓、心臟驟停。第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日3、丙泊酚：Startat20mcg/kg/min,with2mg/kgloadingdose，30–200mcg/kg/mincontinuousinfusion。Usecautionwhenadministeringhighdoses(>80mcg/kg/min)forextendedperiodsoftime(i.e.,>48h).

BreakthroughSE:Increasecontinuousinfusionrateby5–10mcg/kg/minevery5minor1mg/kgboluspluscontinuousinfusion

titration.（證據(jù)：ClassIIb，levelB）

副反應(yīng)：呼吸抑制、低血壓、心力衰竭、腎衰竭、橫紋肌溶解癥、代謝性酸中毒。

注意：未到治療劑量的丙泊酚可加重SE，所以治療時(shí)應(yīng)足量。第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日4、苯巴比妥：5–15mg/kg,maygiveadditional5–10mg/kg;administerataninfusionrate≤50mg/min，0.5–5mg/kg/hcontinuousinfusion。

BreakthroughSE:5mg/kgbolus,increaseCIrateby0.5–1mg/kg/hevery12h（證據(jù)：ClassIIb，levelB）

副反應(yīng)：低血壓、呼吸抑制、心臟驟停、麻痹性腸梗阻，大劑量是可致整個(gè)大腦功能的抑制。5、以上藥物治療在耐藥SE時(shí)，尤其是丙泊酚，應(yīng)盡量在ICU內(nèi)使用，并在麻醉科醫(yī)生指導(dǎo)下。第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2014年，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)關(guān)于RSE治療的推薦：●選擇咪達(dá)唑侖(0.2mg/kg靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注0.05-0.40mg/kg/h)，或丙泊酚(2-3mg/kg靜脈注射，可追加1-2mg/kg直至發(fā)作控制，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注4-10mg/kg/h?！裎彀捅韧撞蛔鳛槌Ｒ?guī)推薦?！衲X電圖監(jiān)測(cè)目標(biāo)為腦電圖癇樣放電停止，并維持24～48h?！馬SE終止后，即刻口服AEDs，如左乙拉西坦、卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸等單藥或聯(lián)合藥物治療?？诜幬锏奶鎿Q需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(5～7個(gè)半衰期)，靜脈用藥至少持續(xù)24～48h，方可依據(jù)替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日超級(jí)SE的治療：氯胺酮麻醉劑吸人性麻醉劑：異氟烷或醚氟烷迷走神經(jīng)刺激術(shù)生酮體飲食亞低溫治療電休克療法經(jīng)顱磁刺激外科手術(shù)治療第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日針對(duì)特殊病因的耐藥癲癇治療●

Rasmussen’s腦炎,Hashimoto’s腦炎引起的耐藥SE，可選用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素靜脈治療?！?/p>

Rasmussen’s腦炎引起的耐藥SE，還可選用免疫調(diào)節(jié)劑治療（免疫球蛋白靜脈輸入）。第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2014年，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)關(guān)于SE處理的流程圖：第1步：SE初始處理（0-30min）鼻導(dǎo)管及面罩吸氧生命體征監(jiān)測(cè)靜脈通道建立血常規(guī)、血糖、血生化、血?dú)夥治鲅?、尿藥物或毒物篩查氣管插管及機(jī)械通氣準(zhǔn)備知情同意書(shū)簽署，告知SE藥物風(fēng)險(xiǎn)第2步：SE初始治療（0-30min）地西泮：10mg（2-5mg/min），可間隔10分鐘重復(fù)一次或咪達(dá)唑侖：10mg肌肉注射（不推薦靜脈推注）第3步：SE初始治療（30-90min）地西泮：10mg（2-5mg/min），后續(xù)4mg/h靜脈泵入維持或丙戊酸：15-45mg/kg(6mg/kg/h)靜脈推注，后續(xù)1-2mgkg/min靜脈微量泵入或苯巴比妥15-20mg/kg（50-100mg/min）靜脈推注第4步：RSE緊急處理進(jìn)入NICU；氣管插管及輔助通氣保護(hù)重要器官、系統(tǒng)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第5步：RSE麻醉治療（＞90min）咪達(dá)唑侖0.2mg/kg靜脈推注；后續(xù)0.05-40mg/kg/min靜脈泵入或丙泊酚2-3mg/kg靜脈推注，追加負(fù)荷量1-2mg/kg直到終止發(fā)作，4-10mg/kg/h后續(xù)靜脈維持EEG癇樣放電消失后維持24-48h第6步：super-RSE治療麻醉藥物或AEDs聯(lián)合其他治療：氯胺酮麻醉劑、吸入性麻醉劑、免疫調(diào)節(jié)劑、低溫、外科手術(shù)、生酮飲食第7步：SE藥物過(guò)敏發(fā)作終止24-48h后向常規(guī)治療過(guò)渡腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)束首選同種AEDs靜脈注射劑向肌肉注射荊或口服劑過(guò)渡各選其他AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嚷、加巴噴丁等口服劑注意藥物種類(lèi)或藥物劑型的過(guò)渡參考血藥濃度，以避免SE復(fù)發(fā)第8步：治療后照訪短期及長(zhǎng)期預(yù)后隨訪第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日2015年中國(guó)癲癇臨床指南第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日地西泮（直腸、經(jīng)鼻）咪達(dá)唑侖（含服、經(jīng)鼻、肌肉注射）院前處理第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日院外或無(wú)靜脈通道咪達(dá)唑侖（肌注射）或地西泮（直腸）有靜脈通道地西泮緩慢靜脈推注觀察5分鐘，仍發(fā)作可重復(fù)一次苯巴比妥肌內(nèi)注射或丙戊酸靜脈注射維生素B6100mg靜脈注射<2歲兒童咪達(dá)唑倉(cāng)持續(xù)靜脈滴注維持至少24小時(shí)，達(dá)到EEG廣泛暴發(fā)抑制硫噴妥鈉/丙泊酚靜脈滴注維持至少24小時(shí)，達(dá)到EEG廣泛爆發(fā)抑制考慮加用考慮加用：托吡酯/丙戊酸/左乙拉西坦入胃管緩慢減停麻醉藥（EEG監(jiān)測(cè)至停藥24小時(shí)）加用口服抗癲癇藥重新使用麻醉藥（咪達(dá)唑倉(cāng)，逐漸加至原達(dá)到暴發(fā)抑制劑量）考慮加用其他抗癲癇藥（如：托吡酯、左乙拉西坦、大劑量苯巴比妥）給氧呼吸道管理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖心電圖血生化、凝血功能、AEDS濃度、毒物檢測(cè)、培養(yǎng)、頭顱影像學(xué)入ICU，保證呼吸道通暢，準(zhǔn)備機(jī)械通氣，中心靜脈通道建立，血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，血糖，體溫監(jiān)測(cè)，VEEG以了解有無(wú)止驚后的NCSE進(jìn)一步頭顱影像學(xué)檢查及病因評(píng)估仍發(fā)作仍發(fā)作咪達(dá)唑倉(cāng)最大量仍發(fā)作或不能耐受24小時(shí)無(wú)發(fā)作，EEG廣泛爆發(fā)抑制減量后臨床或EEG復(fù)發(fā)第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

A:airwayB:breathC:circulation實(shí)驗(yàn)室檢查勞拉西泮（2-4mg）（2mg/min）可重復(fù)咪達(dá)唑侖10mg肌肉可重復(fù)0min10min30min90minManyhourstodays苯妥英（20mg/kg靜脈）（50mg/min）或磷苯妥英20mg/kg靜脈咪達(dá)唑侖（0.2mg/kg靜脈）或普魯泊福2mg/kg靜脈，2-5mg/kg/h維持戊巴比妥（5mg/kg靜脈,1-5mg/kg/h階段1階段2階段3階段4丙戊酸（20-30mg/kg靜脈）（100mg/min）或戊巴比妥20mg/kg靜脈（50-75mg/min）或左乙拉西坦（20-60mg/kg）（超過(guò)15分鐘）Statusepilepticusinadults.LancetNeurol2015;14:615–24第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日63

治療藥物用法及注意事項(xiàng)

藥物用法注意事項(xiàng)地西泮0.2-0.3mg/kg（最大10mg）IV0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直腸（無(wú)靜脈通道）5min可重復(fù)1次，注意呼吸抑制咪達(dá)唑侖早期SE：0.2-0.3mg/kgIM或鼻腔或粘膜（無(wú)靜脈通道）難治性SE：0.2mg/kg

IV，5min可重復(fù)，之后維持0.05-3mg/kg.h呼吸抑制、血壓下降苯巴比妥15-20mg/kg靜脈輸注（2mg/kg.min，最大速度60-100mg/min）低血壓、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kg靜脈輸注（>10min），之后1-2mg/kg.h肝功能損害，懷疑遺傳代謝病慎用，監(jiān)測(cè)血藥濃度

第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日64

治療藥物用法及注意事項(xiàng)（續(xù)）

藥物用法注意事項(xiàng)硫噴妥2-3mg/kg靜推，之后3-5mg/kg.h低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄積毒性戊巴比妥3-5mg/kg，之后0.3-3mg/kg.h低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄積毒性丙泊酚1-2mg/kg靜推，5min可重復(fù)，累計(jì)最大10mg/kg，之后4-10mg/kg.h（如持續(xù)輸注>48h,最大速度5mg/kg.h）丙泊酚輸注綜合征氯胺酮1.5mg/kg靜推，5min可重復(fù)，最大4.5mg/kg，之后1.2-