ICU中血液凈化的應(yīng)用指南

ICU中血液凈化的應(yīng)用指南(2010)血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每一種中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)進(jìn)行討論并提出建血液凈化概念和常見種類膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發(fā)的特RRT好療效。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應(yīng)予掌握的基本技術(shù)。基于此，國內(nèi)ICU有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南。制定本指南的意義：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來自Medline、Evidence-BasedMedicineReviews(EBMR)、LippincottWilliams&Wilkins(LWW)和萬方數(shù)據(jù)庫等4個數(shù)據(jù)庫。主題詞采用以下幾個：①hemofiltration②dialysis③renalreplacementtherapy④continuousrenalreplacementtherapy⑤criticalillness；⑥acuterenalfailureDelphi循證醫(yī)學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)建議分級ABCDE研究文獻(xiàn)分級ⅠⅡⅢⅣⅤ僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤風(fēng)險較高非隨機(jī)，同期對照研究非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見系列病例報道，非對照研究和專家意見第一部分血液凈化的相關(guān)概念一．相關(guān)概念 (plasmaexchange，PE)等，其中RRT是本指南重點。HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象進(jìn)一步解釋血液凈化的具體概念，引入重點討論RRT支持作用的治療方法[1]，基本模式有三類，即血液透析(hemodialysis，HD)、血液濾過(hemofiltration，HF)和血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)。和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作用清除[2,3]。臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)；將治療持續(xù)時間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD)、間斷血液透析濾過(IHDF)、緩慢低效血液透析(SLED)、脈沖式高流量血液濾過(PHVHF)及短時血液濾過(SVVH)等；CRRT主要包括持續(xù)血液透析(CHD)、持續(xù)血液濾過(CHF)、持續(xù)血液透析濾過(CHDF)及緩慢連續(xù)超濾(SCUF)等。各種治療模式的主要特點見表2、3。RRT的概念、機(jī)制和常見模式T只能按置換液速率/透析液速率(mL/kg·h)給予處方，實際并不能精確反映治療積[6]。CRRT的治療劑量35mL/(kg·h)相當(dāng)于(V·d)[7]。一般選擇中心靜脈置管而不是動靜脈瘺。為滿足RRT血流量的要求，置管部位可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，動脈置管因并發(fā)癥較多已較少采用。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染(catheter-relatedbloodstreaminfection,CRBI)的幾率較低，缺點是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄，因此血栓形成風(fēng)險較其他部位的導(dǎo)管高；壓迫止血法效果差、出血并發(fā)癥較多，對較高[8,9][V級]。股靜脈置管的優(yōu)點是壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其CRBI的發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈高[10][I級]，穿刺方便、技術(shù)要求低[11]；可為頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點，建議首選股靜脈導(dǎo)管宜選擇生物相容性好的材質(zhì)，如聚氨酯和硅酮。直徑10~14F、長度25~cm管可提供充足的血流量[13]。如采用雙腔導(dǎo)管可避免多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行，有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[8,14]。導(dǎo)管材料選擇和穿刺正確管理留置導(dǎo)管，遵循導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范對延長留置時間和降低并發(fā)癥具有重要意義。應(yīng)特別注意以下問題：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管，禁止再次插入體內(nèi)；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液[15]。RRT結(jié)束后采用正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜，約需~，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗[16]。導(dǎo)管護(hù)理：防止脫落、禁止采血、封管方法二、置換液及透析液的成分以及配制㈠置換液配制原則置換液的配制應(yīng)遵循以下原則：①無致熱原；②電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個體化調(diào)節(jié)；③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；④置換液或透析液的滲透壓要保持在生理㈡置換液配方選擇3種配方的特點，推薦碳酸氫鈉配方HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補充?？芍苯踊蜷g接提供HCO3-的常用配配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶[18][Ⅱ級證據(jù)]，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點[19][Ⅰ級證據(jù)]。HCO3-，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正常患者。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過時仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估[20][Ⅲ級證據(jù)]。丟失的HCO3-，可作為置換液用于高出血風(fēng)險患者的RRT治療[21][Ⅳ級證據(jù)]三、濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能。濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。纖維素膜的價格低廉，但通量低、生物相容性較差，經(jīng)修飾的纖維素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好的優(yōu)點，成為目前重癥患者CRRT治療中應(yīng)用最多的膜材料。在市售商品中有多種合成膜濾器，如聚丙烯腈膜(PAN)、聚砜膜(PS)、聚酰胺膜(PA)、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜(PC)等，應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料。通透性是濾器性能的重要指標(biāo)之一。同樣采用PA濾膜，通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低而濾過面積大的濾器相比，前者更能有效清除炎癥介質(zhì)，顯著恢復(fù)膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞增殖[22][Ⅱ級證據(jù)]；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量，其作用與高通透性濾器清除循環(huán)IL-6和IL-1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關(guān)[23][Ⅱ級證據(jù)]。血濾器的通透性介紹：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)定時間內(nèi)可到達(dá)飽和。一項使用PAN膜濾器的研究[24][Ⅱ級]顯示，每3小時更換血濾器可提高細(xì)胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項使用PMMA膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時更換一次濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平，并改善臨床表現(xiàn)[25,26][Ⅳ級]。所以感染性休克患者接受RRT時應(yīng)當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞因子的清除。更換濾器的另外一個原因是治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。合成膜的吸附作用，描述需定期更換濾器四、管路的預(yù)沖與維護(hù)前常采用5000~10000IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗。但一項納入11例患者的隨機(jī)交叉研究顯示，用率無顯著差異[28][Ⅱ級證據(jù)]。由于該研究樣本量較小，且未對管路的壽命進(jìn)行比較，故不能據(jù)此排除肝素預(yù)沖管路的效果。體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對壽命無影響為防止管路凝血和延長濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的[28][Ⅴ級證據(jù)][29][Ⅱ級證據(jù)]。不僅如此，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險。管路使用過程中的護(hù)理，間斷沖洗推薦意見4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C五、置換液輸注方式置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi))。一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長，而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級證據(jù)]。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異[31][Ⅲ級證據(jù)]。另一項隨機(jī)對照交叉試驗提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異[32][Ⅱ級]。置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異在接受RRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。㈠普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5~30ku，半衰期在1~[33]，不能被濾器清除[34]，可被魚精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有較高出血風(fēng)險、誘導(dǎo)血小板減少AT全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制；但肝素易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測、價格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠，因此臨床應(yīng)用較多。1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險高于局部抗凝，故僅適用于無出血風(fēng)險(無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常)的患者。一般首次負(fù)荷劑量000~5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h[35]；或負(fù)荷劑量25~30IU/kg靜注，然后以5~10IU/(·h)的速度持續(xù)靜脈輸注[36,37]。需每4~6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1~倍[38]。肝素抗凝方法和監(jiān)測方法推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝2.局部抗凝：對有出血風(fēng)險的患者可采用局部抗凝；有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未被臨床研究證實。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無差異[39][Ⅳ級證據(jù)]，但也有研究認(rèn)為肝素局部抗凝的濾器壽命較低分子量肝素短[30]。肝素局部抗凝，一般以1000~1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU(魚精蛋白：肝素)比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s[30,39,40][Ⅱ級證據(jù)]肝素局部抗凝方法和療效：㈡低分子量肝素：低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為2~9ku,主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期3~4h，出血風(fēng)險較低，常用于全身抗凝。與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費用較高持在~mL[38]。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素[42][Ⅴ級證據(jù)]。低分子量肝素特點和監(jiān)測方法以及與肝素的療效無差異㈢前列腺素：可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有擴(kuò)張血管而致低血壓的作用，故一般不單獨用于重癥患者RRT的抗凝[43][Ⅱ級證據(jù)]。其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長濾器壽命和緩解血小板降低[44][Ⅱ級證據(jù)]。為提高抗凝效果，可與肝素聯(lián)合應(yīng)用于高凝患者，但不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。前列腺素也可抗凝，但注意血液動力學(xué)㈣檸檬酸鈉：檸檬酸鈉用于局部抗凝時，一般采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子,為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在~L[45,46][Ⅱ級證據(jù)]。文獻(xiàn)報道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率[47][Ⅰ級證據(jù)]。因此，有出血風(fēng)險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級證據(jù)]。方法和監(jiān)測以及適應(yīng)征推薦意見6高出血風(fēng)險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測㈤其他抗凝劑其他抗凝劑，如磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。前稀釋和高血流量(200~300mL/min)，以減少凝血可能。采用無抗凝策略與低劑長和(或)血小板缺乏的高危出血患者中，采用無抗凝策略可獲得與LMWH、肝素和魚精蛋白局部抗凝相同的管路壽命[49][Ⅲ級證據(jù)]][50][Ⅴ級證據(jù)]。無抗凝的指征、方法和療效推薦意見7高出血風(fēng)險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采一、治療指征ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。兩大類二、治療時機(jī)、模式和劑量㈠急性腎功能衰竭非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、無尿(UO<50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH<、氮質(zhì)血癥(BUN>30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+>L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫>39.5℃)、病理性凝血障礙需要大量血制是，上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有ARFRRT的方案[53]。專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級采用的兩個指標(biāo)。采用尿量和(或)肌酐作為指標(biāo)等對合并ARF的重癥患者(n=106例)進(jìn)行的RCT研究顯示，早期血濾組(持續(xù)少尿≤12h)的28d存活率和腎功能恢復(fù)率與晚期血濾組[尿素＞40mmol/L和(或)氧合指數(shù)＜150mmHg，PEEP10cmH2O]的差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義[55](Ⅱ級證據(jù))。該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達(dá)40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設(shè)計中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因，即便如此，至葡萄糖治療后血K+仍≥6mmol/L)CVVH治療組，提示以少尿為指標(biāo)的早期CVVH有預(yù)后[56][Ⅳ級證據(jù)]。Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論，率、平均住院天數(shù)均顯著縮短[57][Ⅳ級證據(jù)]。然而，最近也有研究者用血肌酐創(chuàng)傷患者(n=100)回顧性研究表明，早期組(平均BUN15mmol/L時接受RRT)的受RRT前肌酐水平無差異,顯然與前一研究持有不同的觀點[59][Ⅲ級]。以腎衰時發(fā)生時間>5天接受RRT治療的效果。不一而足，采用何種指標(biāo)，如何界定，仍無2.模式選擇組相比，盡管死亡率沒有差異，但是腎功能恢復(fù)率前者顯著增高[61][Ⅰ級證據(jù)]，F(xiàn)更加有效，只是總體住院病死率和腎功能恢復(fù)率無差異[63][Ⅰ級證據(jù)]。上述3個研究比較了單一清除溶質(zhì)機(jī)制對預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模式對死亡率無影響，D夠治療劑量的存活患者，CVVHDF的腎臟功能完全恢復(fù)率%)顯著高于IHD%)；進(jìn)一的結(jié)論，CVVHDF的腎功能恢復(fù)率%)顯著高于IHD%)[65][Ⅳ級證據(jù)]。另外一項研其其同一年Tonelli的薈萃分析卻得出不同的結(jié)論：CRRT與IRRT的存活率無差異面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT。因為ICU的患者往往伴有血液動力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致盡管生存率無影響，但是CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和清除過多體液持續(xù)低效血液透析(Slowextendeddailydialysis/sustained而且SLED的濾器或管路內(nèi)凝血發(fā)生率顯著低于CVVHD，但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，3.治療劑量的劑量將患者分為20ml/kg/h、35ml/kg/h、45ml/kg/h3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)ARF的患者，也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH(6L/h)可以降低去甲腎上腺素的用量，也更劑量已被廣泛接受。推薦意見10重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于純CVVH[75][I級證據(jù)]，這個研究的缺點是兩個不同模式下比較治療劑量難以得出一定是因為治療劑量升高導(dǎo)致生存率提高的結(jié)論。2008年的一項RCT(1124例)研究探討了治療劑量對預(yù)后影響，結(jié)果顯示，接受加強(qiáng)治療劑量kg/h)患者的60天死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(22ml/kg/h)的患者無顯著差異%vs48%)。然而，這些患者接受的RRT模式不同，血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者接受IHD，不穩(wěn)定的患者接受CVVHDF或SLED[76][I級證據(jù)]。該研究納入的均是重癥患者，而對流和彌散機(jī)制在清除溶質(zhì)方面是不同的，所以在不同模式下進(jìn)行比較治療劑量不能排除受此影gh無統(tǒng)計學(xué)差異；高治療劑量患者的院內(nèi)存活率和腎功能恢復(fù)率(69%)與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(80%)無統(tǒng)計學(xué)意義[77][Ⅰ級證據(jù)]。所以，高治療劑量的CVVHDF是否有利存不同模式進(jìn)行比較治療劑量，不恰當(dāng)；同一模式比較劑量對存活率無差異。每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，多元回歸分析顯示，低頻次的IHD是死亡的獨立危險因素，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者。IHD治療劑量表示方法，無合適劑量推薦㈡全身感染血液濾過可以清除過多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療[79-81]，但是支持這一觀點的多數(shù)文獻(xiàn)是非對照研究，需進(jìn)一步RCT研究[82]。2002年，RoncoC等[74][Ⅱ級證據(jù)]認(rèn)為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴據(jù)]，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化(發(fā)生功能障礙的器官數(shù)比對且住院死亡率較預(yù)測死亡率(APACHEII和SOFA系統(tǒng)預(yù)測死亡率)顯著降低[84]Ⅲ級證據(jù)]。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNF-alpha、IL-1beta、IL-6和IL-8的水平，然而住院時間、死亡率并無顯著差克患者的血液動力學(xué)和提高生存率[86,87]，認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79,88]?；谀壳暗恼J(rèn)識，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對改善預(yù)后是有益的。血液濾過是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。有研究表明：33例全身感染患者隨機(jī)分為6hCVVH組(35ml/kg/h)和6hHVHF組(100ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過清除感染性休克患者血清內(nèi)IL-6、IL-1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù)，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH[89][Ⅱ級證據(jù)]。這個研究表明，盡管兩個模式的機(jī)制均為對流，然而劑量的差異帶來療效的不同。另外一項前瞻、國際性和非隨機(jī)研究[84][Ⅲ級證據(jù)]也支持HVHF可以治療全身感克患者，血液動力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測死液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90][Ⅱ級證據(jù)]。上述的研究均表明，有效清除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機(jī)制，因此理論上講，能有效清除炎癥介質(zhì)的所有模式均可達(dá)到治療目的。HVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率[86,87]，因此其可作為全感染性休克和MOF的輔助治療手段[79]。模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。接受100mL/kg/h超高治療劑量的患者，其SOFA評分和住院天數(shù)顯著優(yōu)于接HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率顯著低于預(yù)期值[84][Ⅴ級證據(jù)]。100ml/kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達(dá)到，這難以在臨床工作中實現(xiàn)，為此人們對較低治療劑量進(jìn)行研究。80例全身感染患者的回顧性對照研究[80][Ⅲ級證據(jù)]，首先采用6小時HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規(guī)CVVH，為排除體液負(fù)平衡對預(yù)后的影響，均采用等容血濾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身感染患者氧合指數(shù)、平均動脈壓和去甲85ml/kg/h(6~8hHVHF后再給與CVVH16-18小時)[79][Ⅴ級證據(jù)]和100ml/kg/h(12h)[84]，均可顯著改善感染性休克患者的血流動力學(xué)、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率。上述證據(jù)初步說明高治療劑量對全身感染、感染性休克有一定的療效，但還45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。高劑量效果好，目前文獻(xiàn)的高劑量范圍在45-100.推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于㈢全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。⑴時機(jī)與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時機(jī)以及患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治暫無手術(shù)指征、APACHEⅡ>8分。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時間為4-12h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時間明顯縮短(P<；第14天的這兩個條件較為重要，因為發(fā)病超過72小時后，細(xì)胞因子的級鏈反應(yīng)開始，血濾難以阻斷，同樣如果需要外科處理的話，血液濾過的療效難以體現(xiàn)。另外一個小H療效優(yōu)于發(fā)病96小時開始血濾的療效[92][Ⅱ級證據(jù)]，然而未觀察住院死亡率，H濾過(SVVH)。不同研究者的療效不一，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開始的時間存在差異，證據(jù)是72小時內(nèi)開始⑵模式著療效[91][Ⅱ級證據(jù)]。另外一項研究表明，短時和間斷短時血濾均可有效糾正SAP患者血漿細(xì)胞因子失衡和改善預(yù)后[94][Ⅲ級證據(jù)]。2003年的研究顯示，重H②持續(xù)血液濾過(CVVH)暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個特殊類型，這些患觀察住院治愈率，因此不能肯定CVVH的最終療效。也有作者研究顯示[97][Ⅴ級SVVH的臨床研究結(jié)論相反也就不難理解。分、住院時間及住院費用均較對照組顯著降低[98][Ⅱ級證據(jù)]。但是重癥患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力的進(jìn)一步升高。SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建議腹膜透析，且這個證據(jù)難以說明其有⑶劑量為高治療劑量。37例重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示，高治療劑量的CVVH(4L/h)可顯著改善血液動力學(xué)和短期存活率[92][Ⅱ顯著療效[99][Ⅴ級證據(jù)]。均為高劑量，但由于未按照體重計算，難以推薦ml/kg/h推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。和對照組(14例)。血濾組血皮質(zhì)醇含量、IL-6顯著低于對照組(P<，患者的臨床重度，可提高心輸出量和組織氧攝取，因此CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義[101][Ⅱ級證據(jù)]。創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學(xué)的紊亂[102]。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)。回顧性非對照研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開始平均間隔為50小時，血濾持續(xù)時間平均天)出院前平均肌酐168mmol/L，有%的患者需要長期腎臟替代治療[103]，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負(fù)荷等需要心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早RRT㈤重度血鈉異常嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時機(jī)仍不十分明確。研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生且未發(fā)生并發(fā)癥[106,107]。這兩個研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時以上接受了CVVH，但并不是說24小時可作為界限。原則上，重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。RRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否則將此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變[108,109]。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應(yīng)嚴(yán)格控制血鈉變化速率度正?；菼HD更加有效[110][Ⅲ級證據(jù)]，這對患者并不一定有利，血鈉變化速CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常范圍[105,111][Ⅲ級證據(jù)]。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無效時，RRT也可用于頑固性心力衰竭。小樣本RCT研究顯示分?jǐn)?shù)血濾組的體重降低3.5kg,p=和液體凈丟失量3.3L,p=顯著高于利尿組；呼吸困難期間兩組患者死亡率相同。根據(jù)上述文獻(xiàn)，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到，即應(yīng)停止血濾。㈦橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運動等所導(dǎo)致。臨床特點有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌痛，肌緊張和注水感。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個臟器損傷，尤其是對腎臟損傷最為嚴(yán)重，故對此類患者，即使無ARF的發(fā)生，也需要盡早接受RRT的接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿V血液濾過可加快肌紅蛋白清除㈧中毒有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。1.血液灌流(HP)：HP是一種新的血液凈化系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用動脈血液體外分流的技術(shù)，動脈血流入灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理[116,117]。介紹HP特點⒉CRRT：CRRT在中毒治療中有一定的作用?？刹捎玫哪Ｊ接蠧VVH(毒鼠強(qiáng))[118]、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)[119]、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)[120]、高效血液透析(萬古霉素過量)[121]、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等。由于中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行，因此難以進(jìn)行對比研究，文獻(xiàn)多是病例報道。多種毒物的清除模式第四部分治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測㈠血流動力學(xué)：重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHDRRTMAP同時也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。一般需要持續(xù)CVPSIRSSepsis伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過程需血流動力學(xué)監(jiān)測，以便及時給予相應(yīng)處理。㈡體液量監(jiān)測：CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒童的發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負(fù)荷可降低病死率[125]。因此，RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。正水平衡病人死亡率高血點、傷口和穿刺點滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗檢查，以便及時調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。不抗凝患者，隨著醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。RRT過程中凝血發(fā)生動態(tài)變化而需檢測：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù)期監(jiān)測。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時更易發(fā)生高血糖。而一項回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時可出現(xiàn)低血糖[126]，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。二、并發(fā)癥預(yù)防和處理T緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng)；氣體栓塞；④治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動力學(xué)改變等。下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時處理：㈠低血壓：低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥，血液濾過時少見。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補體系統(tǒng)激活有關(guān)，另外過敏反應(yīng)也是導(dǎo)致低血壓之一[127,128]。這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。血透開始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一。低血壓原因和處理㈡感染：管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染。嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施。導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防。密切監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術(shù)及拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵。感染的預(yù)防J研究顯示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附[129]。血流速率與血小板關(guān)系第五部分