細(xì)節(jié)決定成敗

細(xì)節(jié)決定成敗第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日麻醉術(shù)前訪視術(shù)前訪視一定要重視，并且要仔細(xì),對患者的病情做到心中有數(shù)。術(shù)前盡可能自己去看病人，如果是別人代的麻醉前一定要仔細(xì)查閱病例，并核對患者是否已經(jīng)簽字擇期手術(shù)常規(guī)提前察看病人，常規(guī)問診查體，查看化驗和輔助檢查的同時，更要關(guān)注患者平時的臨床表現(xiàn)，因為平時的表現(xiàn)更能反應(yīng)患者實際的器官功能及代償能力有心肺疾病的患者，病房又沒有請相關(guān)科室會診的，一定要在記錄中記載并提醒住院醫(yī)仔細(xì)查并系統(tǒng)治療，或延期手術(shù)。60歲以上的高血壓病人,術(shù)前要建議做心臟彩超。第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日擬行全麻者需評估循環(huán)呼吸情況，插管條件，牙齒情況，松動的建議拔除或系線。是否有義齒。如行椎管內(nèi)麻醉，還需詢問是否有腰痛（腰脫），脊柱是否畸形，穿刺部位是否感染麻醉相關(guān)事宜及風(fēng)險應(yīng)向患者本人和被授權(quán)人交代。最好有其他病友在場（避免以后不必要的麻煩）?；颊咛釂柕慕獯?，尤其是禁食水的必要性。同意書簽字，被授權(quán)人和本人最好都簽，注意解釋麻醉風(fēng)險的同時緩解病人的壓力和緊張，有些癌癥患者自己還不知情的注意語言。有高血壓的病人注意交代繼續(xù)服藥到術(shù)晨，可以用少量的水，訪視時要自己親自測血壓；糖尿病病人在胰島素治療時記得提醒術(shù)晨不要注射，防止低血糖。第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日注意交代禁食禁飲時間尤其是小兒察看患者，再次了解病史和既往史（哮喘），尤其是用藥史（如抗凝藥華法林），管床醫(yī)生了解的可能有疏漏急診手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者病情，要求及時做出血常規(guī)、血型和凝血功能等檢查。同時養(yǎng)成心肺聽診的習(xí)慣，可以避免很多麻醉后出現(xiàn)情況后無法和麻醉前對比。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日麻醉前準(zhǔn)備根據(jù)患者的實際情況及手術(shù)方式，準(zhǔn)備好麻醉所必須的或可能需要的特殊器械和耗材等，椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯也必須有全麻相關(guān)的準(zhǔn)備把工作做在前面，抽藥及給藥時要做到三查三對，特別是對于外觀相似的藥物（如腎上腺素、麻黃堿、阿托品和地塞米松均為1ml）,要分開擺放和管理進(jìn)入手術(shù)間，首先檢查搶救用品。建議每臺手術(shù)麻醉前均常規(guī)備好腎上腺素、麻黃堿和阿托品等第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日麻醉操作前，各種藥物抽吸后，要及時給予標(biāo)明名稱和劑量，避免誤用檢查設(shè)備，連接電源，氣體，各種管道面罩。開機(jī)檢查設(shè)備是否正常。尤其是檢查麻醉機(jī)是否漏氣打開氧氣調(diào)節(jié)排氣閥（避免摳上面罩后發(fā)現(xiàn)沒有開氧氣或氣囊沒有充起）。麻醉前查看氧壓表準(zhǔn)備膠布，牙墊，牙齒保護(hù)器（保護(hù)義齒），口咽通氣導(dǎo)管（對于兒童和肥胖患者）檢查喉鏡片是否正常工作第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日根據(jù)性別、年齡和體格選擇氣管導(dǎo)管型號，一般需準(zhǔn)備大中小三號導(dǎo)管，還有根據(jù)手術(shù)要求是否需要加強(qiáng)管患者進(jìn)入手術(shù)室后,一定親自核對，核對姓名性別年齡手術(shù)部位，再次查看相關(guān)的實驗室檢查，麻醉前，要常規(guī)查看臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑，了解患者在病房的輸液情況，結(jié)合病情作容量評估第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日病人入室后立即予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧，立即在麻醉記錄單上記錄入室時間和第一生命體征，注意防摔床。所有患者進(jìn)入手術(shù)室后一定要再詢問進(jìn)食水情況。切記！特別是小孩子就更要多問幾個家屬，也許會有老奶奶不知道死活給孫子喂東西的。急癥手術(shù)要常規(guī)詢問患者的手術(shù)史、過敏史和疾病史等。急癥手術(shù)也要先查看病人必要的化驗檢查結(jié)果（很少數(shù)危急情況除外）。危重患者送手術(shù)室后，也要緊急抽血化驗檢查，以備能滿足輸血需要第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日用砂輪磨過的安瓶頸部的碎屑要用棉球擦掉，因為抽藥的時候有可能會進(jìn)入藥液，尤其在做腰麻時候，如果那些碎屑注入蛛網(wǎng)膜下腔會有隱患藥物要一樣一樣的抽吸，并及時用記號筆標(biāo)好，字跡清楚。使用大家都了解的中文或縮寫。避免在搶救中拿錯或讓前來幫忙的人混淆已抽好藥物的注射器放在小托盤上時，抽好藥的注射器擺放要有順序，誘導(dǎo)藥擺在一塊，心血管藥擺在一塊，其他藥擺在一塊，要有固定的順序，不用看標(biāo)簽就能按擺放順序一下找到該藥第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日抽好藥要查對，用藥標(biāo)簽帖在注射器有刻度一面，記好溶度和劑量堅持麻醉科醫(yī)生自己選擇麻醉方式，尤其是年輕的麻醉科醫(yī)生，很容易被手術(shù)醫(yī)生影響，而選擇不適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?。記住，一旦出事了沒有人會為你承擔(dān)責(zé)任不要輕信外科醫(yī)師的“某某麻醉醫(yī)師就這樣做”的舉例，否則你遲早會上當(dāng)?shù)谑?，共三十七頁?022年，8月28日神經(jīng)阻止和硬外效果不好的時候，一定不要試圖通過增大輔助藥來解決問題。果斷的改全麻，雖然麻煩一點，但是很安全！不管全麻還是椎管內(nèi)及神經(jīng)阻滯麻醉，病人入手術(shù)室后都常規(guī)吸氧飽胃、腸梗阻、口咽部外傷出血者必須準(zhǔn)備好吸引器。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)中管理麻醉中要"三勤"：眼勤---勤看病人，勤看監(jiān)護(hù)，勤看術(shù)野，掌握病人變化和手術(shù)進(jìn)程，做到心中有數(shù)。手勤--多動手查看連接及所給的藥物，防范差錯和意外。心勤--多思考，及時或提前處理病情變化。再小的手術(shù)，麻醉醫(yī)生也不能隨意離開手術(shù)間麻醉管理注重三分坐（記錄等），七分轉(zhuǎn)（看手術(shù)進(jìn)程、各種管道、出入量等）；多說話：同事間交流、撫慰病人、保持氣氛等；眼觀六路，耳聽八方：細(xì)微變化了然于胸麻醉類似于“坐飛機(jī)”，在開始和結(jié)束時最容易發(fā)生意外。手術(shù)開始前，需追加鎮(zhèn)痛藥物，加深麻醉。手術(shù)中要養(yǎng)成觀察手術(shù)進(jìn)展情況，了解手術(shù)步驟，及時追加或減少藥物。

第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日遇到險情時，如只有自己一個麻醉醫(yī)生，請果斷下命令，吩咐護(hù)士們?nèi)ズ叭恕⒛盟幍?，切忌不要自己跑來跑去。此刻，麻醉醫(yī)生的任務(wù)是監(jiān)護(hù)、搶救患者，全力保證呼吸道通暢。全麻患者，要根據(jù)患者體重和氣道壓調(diào)節(jié)潮氣量、分鐘通氣量，根據(jù)手術(shù)及時調(diào)整全麻藥的泵速誘導(dǎo)的時候：誘導(dǎo)前再次檢查機(jī)器導(dǎo)管是否漏氣，氧氣是否打開。插管用品是否均已放在手邊?？勖嬲值臅r候，將下頜摳到上頜前，降低氣道壓，防止過多的氣體進(jìn)入胃。

第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日各種連接管道、通路的接口處要專門旋緊，并且盡量暴露，以便察看肌松足夠時再插管。不要缺氧，插管時，最好是看到聲門再插。下管時氣管導(dǎo)管不要與牙齒摩擦，避免牙齒滑破氣囊導(dǎo)致失敗。如果用管芯，管芯一定不要伸出導(dǎo)管，避免損傷軟組織如果插管困難，試插兩次失敗。繼續(xù)摳面罩，同時讓上級醫(yī)生到場協(xié)助插管。（一是防止野蠻操作，造成聲門水腫，另外也是為搶救的緊急氣管切開做準(zhǔn)備）第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日插管后，聽診雙肺呼吸音是否一致，避免進(jìn)入一側(cè)支氣管。有條件時，可檢查呼吸末CO2全麻插管的病人,術(shù)中要注意眼睛的保護(hù)(一些病人全麻后眼睛還會處于睜開的狀態(tài)),防止長時間眼睛暴露對角膜的損傷接臺手術(shù)，易于忙亂，各種導(dǎo)管的銜接，靜脈通路的銜接是否良好值得注意。第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日麻醉中各種報警的設(shè)置應(yīng)調(diào)整到合適音量，手術(shù)室內(nèi)避免大聲喧嘩，室內(nèi)音樂音量應(yīng)明顯低于報警聲音，精力不好時如夜班，或者危重病人手術(shù)時，監(jiān)護(hù)儀盡量調(diào)出報警音手術(shù)中，手術(shù)間門應(yīng)緊閉，避免室外人員以及外界噪音對房間內(nèi)的干擾，尤其是易分散麻醉醫(yī)生的注意力經(jīng)鼻插管時，石蠟油的使用可以明顯減少插管時導(dǎo)管對鼻道損傷；氣管導(dǎo)管盡量選擇小一號導(dǎo)管第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日做撓動脈穿刺后,一定確保接頭固定可靠,由于有時護(hù)士把手掖里頭,一旦脫落,很危險，如動脈穿刺和靜脈輸液通道在同一肢體，如動脈通道上有三通，建議用膠布醒目的標(biāo)明，以防動脈內(nèi)注藥。輸液泵泵注麻醉藥品時，連接管與靜脈輸液器一定要接緊做胸科手術(shù)時，胸腔沖洗的時候,一定要確定是溫水,要是冷水，易引起心律失?；蛐奶２婚_始輸血前15分鐘要密切觀察患者生命體征和皮膚變化，以便及時發(fā)現(xiàn)過敏等情況第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日非全麻病人，術(shù)中輔助用藥后要密切病人SPO2,注意患者呼吸對于一些老年病人，很多有假牙，或者只剩下幾個命懸一線的牙齒，我們插管前一定要做到心中有數(shù)，要不然拔管后少了一顆牙我們也不知道圍術(shù)期不要僅僅依靠監(jiān)護(hù)儀觀察病情，要多觀查口唇顏色、甲床、四肢末梢、術(shù)野血顏色，多觸脈博強(qiáng)弱、節(jié)律，注意發(fā)揮聽診器的作用。第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日經(jīng)常用眼睛巡視一下液體的滴速及用量,經(jīng)常查看尿袋里的尿量。全麻時經(jīng)常巡視一下呼吸囊,以及麻醉機(jī)上的轉(zhuǎn)換閥，避免手控沒有轉(zhuǎn)換成機(jī)控導(dǎo)致肺損傷甚至肺破裂麻醉機(jī)檢查要看呼吸活瓣工作情況。區(qū)域阻滯也要檢查麻醉機(jī)，不能只接好螺紋管、呼吸囊第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日盡量麻醉前更換鈉石灰,如術(shù)中需要更換,更換之后,一定要對麻醉機(jī)進(jìn)行檢查,看看是否漏氣全麻時誘導(dǎo)前，用具要齊全，如聽診器，口咽通氣道，注射器，管芯，膠布，導(dǎo)管型號多備一點，吸引器在位。在誘導(dǎo)前將麻醉機(jī)上的參數(shù)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)好，飽胃病人手控時通氣量不要過大，冠心病人不要過度通氣，誘導(dǎo)時行ETCO2檢測。在高齡病人中，合并心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻藥噴霧，適當(dāng)擴(kuò)容，可減少插管引起的血壓心率波動。

第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日手術(shù)中要密切注意手術(shù)進(jìn)程。不要發(fā)生我們才剛給患者追加了肌送藥或剛抽了2支異丙酚，外科醫(yī)生就宣布手術(shù)結(jié)束硬膜外推藥及抽腰麻藥時,最好接上過濾器,以減少藥物的雜質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)的影響不把硬膜外腔當(dāng)垃圾堆，試探阻力和負(fù)壓時點到為止！需要的藥種類越少越好！量能達(dá)到效果就行，椎管內(nèi)麻醉前必須先建立靜脈通路。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日某些手術(shù)如嗜鉻細(xì)胞瘤，在術(shù)中要經(jīng)常與手術(shù)醫(yī)生溝通，查看手術(shù)步驟，來調(diào)整用藥及給藥劑量；手術(shù)結(jié)束前就要提早將鎮(zhèn)痛泵接上，也可給以少量鎮(zhèn)痛藥物作為負(fù)荷劑量，減少病人痛苦。氣管插管，頭不是仰得越后越好，肌松情況下請注意對患者頸項的保護(hù)擺體位時注意對肢體的保護(hù)，如截石位，側(cè)臥位，俯臥位第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日不要只做麻醉,不管手術(shù)臺.最好熟悉整個手術(shù)的操作步驟,看手術(shù)順不順利,出血多不多,什么時候該加深麻醉,什么時候該停藥.不然在分離血管的時候病人動一下就慘了麻醉中使用抗生素時，有發(fā)生過敏的危險，因此減慢抗生素低速，嚴(yán)密監(jiān)測，適當(dāng)暴露一定區(qū)域皮膚有利于及早發(fā)現(xiàn)過敏表現(xiàn)老年長期臥床病人，誘導(dǎo)時宜減量慢速給藥，備好麻黃素，變動體位時防治體位性低血壓第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日根據(jù)手術(shù)的需要，調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀器，調(diào)整測血壓的頻率。同時要根據(jù)體位，判斷無創(chuàng)血壓的可信程度不要將監(jiān)護(hù)儀的各個參數(shù)的報警設(shè)為“斷”，最好是發(fā)生報警后暫時關(guān)閉2-3分。避免發(fā)生緊急情況時不報警，你又沒有察覺，陷入被動術(shù)中需要頻繁觀察的幾個地方：呼吸末CO2，血氧飽和度，心率，血壓，氣道壓，氧氣流量表，風(fēng)箱是否漏氣，還有血量和尿量第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日患者轉(zhuǎn)體位時，尤其是俯臥位,要妥善固定氣管導(dǎo)管,以防脫出；注意頭頸和患者的身體長軸一條線。腦科、耳鼻喉科、口腔科等全麻時，由于頭面部被單子掩蓋，應(yīng)特別注意氣管導(dǎo)管有無脫出或呈直角折彎，最好使用加強(qiáng)鋼絲導(dǎo)管，并保證導(dǎo)管固定穩(wěn)定。俯臥位或頭面部手術(shù)，應(yīng)妥善固定氣管導(dǎo)管，必要時縫扎固定或?qū)?dǎo)管用貼膜固定，因術(shù)中以及術(shù)后可能因手術(shù)操作或包扎將導(dǎo)管帶出

第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日全麻恢復(fù)期給予呼吸輔助以后不應(yīng)將麻醉環(huán)路中的轉(zhuǎn)換閥一直停在關(guān)閉的位置，以免肺氣壓傷剖宮產(chǎn)時要注意仰臥位低血壓綜合征，要及時把子宮推向左側(cè)或墊高右側(cè)臀部，類似的腹腔巨大腫塊手術(shù)相似高血壓病人手術(shù)的危險性在于心、腦、腎臟的損害程度，術(shù)前應(yīng)了解病情，服降壓藥的情況、和高血壓分期、有無并發(fā)癥，排除續(xù)發(fā)性高血壓；充分估計麻醉和術(shù)中可能發(fā)生的意外制定確切的防治方案。

第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日對高血壓病人麻醉的選擇最好是考慮區(qū)域麻醉，局麻藥中不要加腎上腺素。不管是全麻還是椎管內(nèi)麻醉都要少量分次給藥，觀察病人對麻藥的敏感程度，防止血壓波動過大全麻病人要注意看病人的瞳孔大小，不要等到術(shù)畢時候，病人蘇醒延遲時，自己嚇自己老年病人對麻醉的耐受差，給藥時注意分次少量給藥，看其對麻藥的敏感追加第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日全麻插管前，常規(guī)聽診雙肺呼吸音，有的病人雙肺呼吸音不一定一樣的，這為插管后，作為一個參考（尤其是雙腔管）搶救時一定不要忘了，自己一邊搶救，必要時要請專科醫(yī)生會診協(xié)助處理電極片的粘貼、電線、螺紋管接頭要根據(jù)手術(shù)的體位，選擇位置。避免壓在患者身下，或骨頭處。長時間壓迫造成組織缺血，擺體位時要檢查有無重要血管神經(jīng)和骨突的壓迫第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日輸液通道是否通暢，輸液速度是否合適，液體是否換錯，檢查導(dǎo)尿管是否扭轉(zhuǎn)、壓迫，不要等觀察尿量時發(fā)現(xiàn)無尿或少尿嚇壞了自己；注意放腹水速度應(yīng)慢，夾閉的尿管膀胱充盈狀態(tài)下放尿時也應(yīng)該慢用電刀手術(shù)，要檢查護(hù)士是否把電極片安放好了，位置是否正確，輸出功率是否正確，以免引發(fā)觸電、燒傷事故肢體上止血帶時，要檢查止血帶的位置、壓力和止血效果；注意止血帶的壓力和時間，放止血帶時要緩慢放氣第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日有過氣管切開的病人做全麻,最好多準(zhǔn)備兩根比常人小半號和小一號的氣管導(dǎo)管,切開處時常略有狹窄,可及時換細(xì)管術(shù)畢拔動脈監(jiān)測后手持續(xù)多壓一會再拿膠布裹緊,直接拿膠布裹不可靠,易形成血腫,當(dāng)然不出血后別忘及時解開,否則可能后果嚴(yán)重!（抽血氣時一樣）硬膜外穿刺時如置管困難應(yīng)把導(dǎo)管和針一起拔出；拔除硬膜外導(dǎo)管的時候，注意是否有缺失；如遇到拔出困難應(yīng)回到穿刺時候的體位，或者暫時不拔等過兩天之后再拔。

第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日全麻時間長時，記得隔斷時間清理一下螺紋管的積水，以免造成氣道阻力增大，通氣不暢深靜脈置管時，一定要等導(dǎo)絲從導(dǎo)管后端露出后再繼續(xù)向前置管，以免出現(xiàn)將導(dǎo)絲遺留在靜脈里的情況出現(xiàn)全身麻醉誘導(dǎo)完后，患者處于肌松的狀態(tài)，如果在誘導(dǎo)前沒有固定好雙上肢在身邊的話，上肢有可能就會在身邊垂落敲擊在床旁，所以在上麻醉前要督促或協(xié)助手術(shù)護(hù)士檢查好患者的體位情況第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日麻醉過程中用過的藥品安剖不要隨手丟進(jìn)大垃圾桶，準(zhǔn)備一個小袋子集中放置，以備查對，手術(shù)結(jié)束時再統(tǒng)一丟棄鼻插管動作要輕柔，不要讓鼻插管和螺紋管的重力完全讓患者的鼻子或者額頭來承擔(dān)，可以用適當(dāng)?shù)闹沃Ъ苤纹鹇菁y管關(guān)于俯臥位的患者，除了注意脫管和頸部的保護(hù)，還需考慮可能對眼球、牙墊和腹部的擠壓。要經(jīng)?？纯囱矍蚴欠癖粔?；牙墊要用紗布卷來代替，以免造成口唇損傷；有時護(hù)士體位墊放的不到位會壓迫腹部造成下腔部分受阻，而致長時間不明原因的低血壓，應(yīng)該提起重視。

第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日老年患者，小兒，及感染性休克患者在手術(shù)過程中尤其要注意保溫，注意環(huán)境溫度。有高血壓病史平時規(guī)律服藥且術(shù)前血壓控制比較好的患者在進(jìn)入手術(shù)室后有血壓升高，可能是因為緊張所致，此時不要在患者前大聲的說“血壓怎么這么高啊”等，可以適當(dāng)用點鎮(zhèn)靜藥。第三十三頁，共三十七