臨床機械通氣技術

關于臨床機械通氣技術第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法

第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二一、歷史早期階段負壓通氣階段正壓通氣階段正壓通氣是目前最常用的方法第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二二、應用指征通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止室息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二

具體適應癥肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術后心肺復蘇。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二需行機械通氣的參考指標呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分；呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙；嚴重肺水腫；PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg;PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。病種不同，需行機械通氣的指標不同

COPD、ARDS、支氣管哮喘、第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭。在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二三、正壓通氣的生理影響（1）1.對呼吸的影響a.肺泡通氣量增加b.肺內(nèi)氣體分布及V/Q比值變化c.改變氣道－肺力學性質(zhì)d.減少呼吸功2.對心血管功能的影響a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙b.肺血管受壓，右心負荷增加c.心臟大血管受壓－類心包填塞，CO下降，SBP下降第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二三、正壓通氣的生理影響（2）3.腎臟：排尿減少－腎淤血，ADH增加4.肝臟：血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汁分泌亦受一定影響5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaCO2降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低；顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二四、呼吸機（respirator）的基本構(gòu)造和種類基本構(gòu)造氣源氣路控制開關加溫、加濕裝置氣道肺控制系統(tǒng)呼氣控制開關呼吸機本質(zhì)上是一種氣體開關，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機的種類A.依工作動力不同手動、氣動、電動B.依吸－呼切換方式不同定壓、定容、定時C.依調(diào)控方式不同簡單、微電腦控制第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓機械通氣的操作方法（一）呼吸機與患者的連接

鼻/面罩氣管插管－經(jīng)鼻，經(jīng)口氣管切開候罩

第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（1）吸氣相送氣方式：（1）控制通氣方式—CMV(controlledmechanicalventilation)

容積目標型，壓力目標型（2）輔助-控制通氣方式—assistedCMV或A-CV

（assist-controlledventilation)

容積目標型，壓力目標型（3）間歇強制通氣方式—IMV(intermmitantmandatoryventilation)

同步IMV—SIMV

容積目標型，壓力目標型第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（2）吸氣相送氣方式：（4）壓力支持通氣方式—PSV(pressuresupportventilation)（5）壓力控制通氣方式—PCV(pressurecontrolledventilation)（6）強制（最小）分鐘氣量通氣—MMV(mandatory/minimumminutevolumeventilation)（7）容量支持通氣方式—VSV(volumesupportventilation)第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（3）吸氣相送氣方式（8）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣—PRVC(pressureregulatedvolumecontrol)（9）容量保障壓力支持通氣（volume-assuredpressuresupportventilation)（10）成比率通氣—PAV

（proportionalassistventilation）另有一些結(jié)合方式—SIMV+PSV;吸氣保持/呼氣延遲；嘆氣第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（4）吸-呼切換方式壓力，容量，時間，流量切換方式。反比通氣—IRV(inverseI/Eratioventilation)壓力控制反比通氣（PC—IRV）的應用。呼氣末狀態(tài)調(diào)節(jié)（1）呼氣末正壓—PEEP(positiveendexpiratorypressure)（2）呼氣末負壓—NEEP(negativeendexpiratorypressure)（3）呼氣末零壓—ZEEP(zeroendexpiratorypressure)第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（5）吸呼雙相狀態(tài)調(diào)節(jié)：（1）持續(xù)氣道正壓—CPAP(continuouspositiveairwaypressure)（2）壓力釋放通氣—PRV(pressurereleaseventilation)

雙時相間歇氣道正壓—BIPAP(biphasicintermittentpositiveairwaypressure,BIPAP)第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（二）

－－通氣方式的選擇（6）一些特殊的機械通氣技術：（1）分側(cè)肺通氣—ILV(independentlungventilation)（2）液體通氣—LV(liquidventilation)（3）氣管導管自動阻力補償（AutomaticTrachealCompensation,ATC）（4）自動變流（AutoFlow）（5）氣管內(nèi)吹氣（TrachealGasInsufflation,TGI）第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二（1）吸入氧濃度（FiO2）:常用值〈45%；〉50%時警惕氧中毒。（2）潮氣量（Vr）:常略大于自主呼吸潮氣量。一般按6～15ml/Kg計；70Kg—Vr0.4L或MV6l開始。（3）呼吸頻率（RR）依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。常用頻率范圍12～20次/分。Vr與RR決定每分鐘通氣量（MV）（4）呼吸時比（I/E）:依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。常用值為1/2。若吸氣時間〉呼氣時間，稱反比呼吸。

以上四項為定容方式通氣的基本參數(shù)五、正壓通氣的操作方法（三）

－－呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)（1）第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（三）

－－呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)（2）（5）氣道峰壓（peakairwaypressure）在定壓方式時決定壓力切換值。一般宜小于25cmH2O（6）壓力支持水平（pressuresupportlevel）

PSV方式下使用。常用值5～30cmH2O（7）呼氣末壓力值（PEEP或NEEP）

PEEP值常在2～15cmH2O。使用PEEP后需特別注意對循環(huán)的影響；另需注意氣壓傷問題。應加強對氣道壓、肺容量、血壓監(jiān)測。（8）同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)問題。（9）氣流波形（waveform）:減速波可降低氣道峰壓。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（三）

－－呼吸機與自主呼吸的對抗的處理積極尋找原因最為重要患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應通過查體和必要的輔助檢查進行鑒別。呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡易呼吸器代替呼吸機；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設置不當：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用IMV，加用PEEP，等。必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（三）

－－關于人機協(xié)調(diào)的概念吸氣觸發(fā)協(xié)調(diào)吸氣流速、氣量協(xié)調(diào)吸呼切換協(xié)調(diào)

－－關于可容許性高碳酸血癥

（permissivehypercapnia,PHC）第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（四）

－－人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問題吸痰霧化吸入氣管內(nèi)滴入氣囊充放氣呼吸機管道管理第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（五）

－－通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)體征變化血氣監(jiān)測通氣力學胸片氣體代謝分析肺循環(huán)血流動力學監(jiān)測有關推算指標監(jiān)測及反饋調(diào)節(jié)目標：氣管導管位置正確；通氣、氧合改善、呼吸－循環(huán)協(xié)調(diào)上機后床邊必須隨時有醫(yī)護人員第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二五、正壓通氣的操作方法（六）

－－呼吸機的撤離積極創(chuàng)造撤機條件準確把握撤機時機實施一個平衡過渡的技術方案

T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV。

拔管問題第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二