危重癥患者營養(yǎng)支

危重癥患者營養(yǎng)支第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日主要內容營養(yǎng)支持的必要性危重癥患者營養(yǎng)代謝特點營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的原則營養(yǎng)需求特點營養(yǎng)支持的途徑第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的必要性40-50%的住院病人有營養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素影響重癥患者的預后；及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預后第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日危重癥患者營養(yǎng)代謝特點創(chuàng)傷、感染（細菌、內毒素）細胞因子產生增加（LT-1，LT-2，LT-3，LT-6，TNF）交感神經(jīng)高度興奮（兒茶酚胺大量釋放）促分解代謝激素＞合成代謝激素（糖皮質激素、胰高血糖素、甲狀腺素）高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝＞合成代謝）糖原分解加速糖異生增加，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨酰胺作為能源被內臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白及細胞結構蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉增加，胰島素對脂肪細胞仍有反應，抑制脂肪分解強制性高代謝狀態(tài)（自嗜現(xiàn)象）營養(yǎng)不良第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日危重癥患者營養(yǎng)代謝特點胃腸道功能改變胃腸動力障礙；消化腺分泌功能受抑制；應激性潰瘍；腸道菌群失調，屏障功能障礙，腸道細菌移位，SIRS,MODS。第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的目的

供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目的合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的原則

重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應在充分復蘇、血流動力學穩(wěn)定、嚴重代謝紊亂就在的前提下盡早開始（24-48h）重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（EN）任何原因導致胃腸道不能使用或不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20－25Kcal/Kg＊day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0－35Kcal/Kg*day）第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的原則維持機體水、電解質平衡為第一需要；控制應激性高血糖：應激性高血糖是ICU患者普遍存在的問題，任何形式的營養(yǎng)支持均應配合使用胰島素控制血糖，嚴格控制血糖水平(6.11～8.13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預后；合理的能量供給：實現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障；不適當?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機械通氣時間與住ICU及住院時間，最終增加病死率與醫(yī)療費用。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)需求特點能量：

重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。蛋白質：供給量一般為g/kg?day，約相當于氮g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應增加支鏈氨基酸的供給。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)需求特點碳水化合物

碳水化合物是非蛋白質熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。每天需要量>100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。

注意：

①葡萄糖的供給應參考機體糖代謝狀態(tài)與肝肺等臟器功能。

②降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白質熱卡的50～60％。

③葡萄糖輸注速率<5mg/kg.min。④聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)需求特點脂肪乳攝入量每天1～1.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；

注意：

高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。同時應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。合并肝功能不全的重癥病人脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。糖尿病酮癥酸中毒的患者不建議應用中鏈脂肪乳。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)需求特點谷氨酰胺(Gln)

機體內含量最多的游離氨基酸，條件必需氨基酸；是腸粘膜細胞、淋巴細胞、胰腺腺泡細胞的主要能源物質，對蛋白質合成及機體免疫功起調節(jié)與促進作用。

臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽進行補充。谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，補充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)需求特點精氨酸

應激狀態(tài)下體內不可缺少的條件必需氨基酸，參與蛋白質合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進細胞免疫功能。此外，精氨酸還可促進多種內分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用。10-20g/d。

精氨酸作為NO合成的底物，在上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用，嚴重感染患者不宜補充精氨酸。添加精氨酸的腸內營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)需求特點魚油（ω-3多不飽和脂肪酸）

有助于下調過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能。有效的免疫調理營養(yǎng)素。

添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預后。但目前沒有魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據(jù)。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的途徑胃腸道外營養(yǎng)（PN）胃腸道內營養(yǎng)（EN）胃腸道內營養(yǎng)加胃腸道外營養(yǎng)（EN+PN）。第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的途徑---選擇原則腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)。周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。營養(yǎng)需要量較高或期望短期內改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持時間較長時應設法應用腸內營養(yǎng)。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)適應癥

不能耐受腸內營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要指①胃腸道功能障礙的重癥病人；②由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；③存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺、消化道出血等。禁忌癥

存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；④嚴重高血糖尚未控制第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日類別危重患者每日營養(yǎng)素需求臨床常用制劑能量早期20-25kcal/kg；后期30-35kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白質1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；熱氮比100－150：1樂凡命21.25g，3.5g葡萄糖>100g（2-6g/kg)≤200g糖脂比60：40—50：5050%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.3～0.58g/kg；谷氨酰胺雙肽0.7g/kg璽太20g/100ml精氨酸10～20g精氨酸魚油0.1-0.2g/kg尤文5g/50ml維生素復合性水溶性維生素1-2支、脂溶性維生素欣維、微量元素1支，禁食≥1周安達美電解質Na、K、Ca、Mg、P、Cl第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)途徑----外周靜脈簡便安全靜脈炎反復穿刺流量小優(yōu)點缺點短期使用AIO(ALLINONE)(≤7d)。第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)途徑----中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的疼痛需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥優(yōu)點缺點長期使用AIO(>7d)。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)----并發(fā)癥技術性并發(fā)癥。(中心靜脈導管的放置與留置相關的并發(fā)癥）代謝性并發(fā)癥。（高糖高滲性昏迷、低血糖、電解質紊亂等）感染性并發(fā)癥。（導管相關性感染、腸源性感染）腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥。（膽囊內膽泥和結石形成；膽子淤積和肝酶學改變；腸屏障功能障礙，細菌移位腸源性感染；免疫系統(tǒng)抑制）

第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)----優(yōu)點有利于內臟蛋白的合成和代謝調節(jié)改善和維持腸粘膜細胞結構和功能的完整性,減少腸道細菌移位及腸源性感染保護腸道屏障符合生理特點利于吸收刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生設備簡單利于管理支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)----適應癥只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持。PN病人，一旦胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過渡。在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)----禁忌癥當重癥病人合并有：腸梗阻、腸道缺血嚴重返流、誤吸嚴重腹腔感染、腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重吸收不良、腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善，建議暫時停用腸內營養(yǎng)活動性消化道出血、重癥胰腺炎急性期腸瘺第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)途徑鼻胃管 鼻十二指腸鼻空腸管胃造口腸造口 第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)----安全性評估重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤200ml，維持原速度如果潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度腸內營養(yǎng)耐受不良病人，