市人民醫(yī)院2023年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)分析報告

市人民醫(yī)院2023年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)分析報告****市人民醫(yī)院2023年醫(yī)療質(zhì)量分析報告2023年，醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量治理作為醫(yī)院治理的核心內(nèi)容，主要表達在病案質(zhì)量，十五項醫(yī)療核心制度的嚴格執(zhí)行，院內(nèi)新技術(shù)新業(yè)務(wù)與各項臨床應(yīng)用技術(shù)的標準治理，人員培訓(xùn)與考核，不良事件治理，醫(yī)療爭議與糾紛的及時處理、臨床路徑治理等方面，現(xiàn)將本年度醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問題總結(jié)分析如下：一、病案質(zhì)量2023年，通過病案質(zhì)控，在一定程度上從側(cè)面了解各科室對醫(yī)療核心制度的落實及執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，提出改進意見。重點對病歷完成時限，醫(yī)患溝通與有效告知記錄，會診制度落實及會診記錄的及時書寫，門急診記錄及留觀病歷的標準書寫，病案首頁的標準填寫等幾方面內(nèi)容進行檢查督導(dǎo)。通過全年的門診病歷、住院運行與終末病歷質(zhì)控，病案質(zhì)量較前有所提高，但仍發(fā)現(xiàn)許多問題?！惨弧抽T診病歷門診病歷大局部能夠及時、完整書寫，質(zhì)量較前有所提高，但個別科室因門診量偏高或其他原因，存在局部患者未書寫門診病歷或書寫內(nèi)容簡單、不完整、不標準的現(xiàn)象，書寫質(zhì)量因檢查督導(dǎo)的力度與頻次呈現(xiàn)一定波動。本年度標準了急診留觀病歷的書寫，〔二〕住院病歷質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)住院病歷存在比較突出的問題：1．首頁填寫不標準，過敏史與首程、入院記錄等不符合，首頁診斷遺漏等。2．病程記錄、三級查房不標準，記錄內(nèi)容過于簡單、空泛，缺乏必要的指導(dǎo)性內(nèi)容，記錄時限亦把握不嚴，記錄內(nèi)容如同流水賬，對反常檢驗檢查結(jié)果照移照抄，缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處置方案記錄不及時。3．診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷單一、不標準、模式化，輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸，以及對診療方案調(diào)整的說明等。4．手術(shù)科室的術(shù)前討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，有的術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)摘取什么措施補救的記錄。5．病程記錄中仍存在相互拷貝，內(nèi)容雷同或前后內(nèi)容矛盾的現(xiàn)象，此現(xiàn)象較為普遍。6．奪救、疑難等各種討論記錄，缺少上級醫(yī)師對于病情的分析指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師審核把關(guān)不嚴。7．局部臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱，上級缺簽名現(xiàn)象時有發(fā)生。如?手術(shù)平安核查表?缺少主刀醫(yī)師簽名，醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次，但是病歷中缺少會診記錄，以及醫(yī)療告知缺簽名或填寫不完整等。8．小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄等內(nèi)容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施;9．知情同意不確認，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，無家屬簽字確認，給日后留下糾紛隱患;10．知情告知不標準，缺少疾病相關(guān)內(nèi)容的告知，如治療方案、手術(shù)方式、病情變化等內(nèi)容告知欠缺。11．質(zhì)量評定不嚴格，科室病歷質(zhì)控員對病歷等級評定把關(guān)不嚴，所有出院病歷均評定為甲級病案，我院要求終末病歷必須到達甲級病案，但通過對終末病歷的質(zhì)控發(fā)現(xiàn)，仍存在單項否決工程的終末病歷。12．終末病歷返修率較高，已經(jīng)在病案室上架的終末病歷常因錯誤需要申請修改。〔三〕原因分析無論是門診病歷還是住院病歷，都應(yīng)及時、完整、標準書寫，一旦發(fā)生醫(yī)療爭議，醫(yī)療文書是證明醫(yī)生診療行為是否標準的有力證據(jù)。通過分析，認為導(dǎo)致缺陷的原因較多，但歸納起來主要有幾點：1．局部醫(yī)師〔各級都有〕缺乏自律。譬如主治醫(yī)生忙于應(yīng)對患者，無暇顧及病歷書寫，而由下級醫(yī)師〔主要是住院醫(yī)師〕完成病歷書寫，因未履行對下級醫(yī)師的指導(dǎo)，且對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量疏于把關(guān)，科室質(zhì)控員未認真開展病歷質(zhì)控工作，致使病歷書寫質(zhì)量不過關(guān)。2．年輕醫(yī)師缺乏足夠的責(zé)任心，根本功不扎實，在查房過程中對上級醫(yī)師的指導(dǎo)和意見沒有認真記錄，致病程記錄不能如實反映病情，造成病歷書寫細節(jié)上顯得空洞，缺乏真實性；3．局部人員對患者的日常檢查不到位，或只是聽取患者的口述，沒有將各項輔助檢查和臨床緊密結(jié)合，進行綜合分析、判斷，而是以粘貼復(fù)制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上局部病歷僅僅只是程度不同的復(fù)制，而不是實際意義上的病歷書寫。4．我院醫(yī)務(wù)人員緊缺，人才引進較多，流動性較大。每年新引進人員病歷書寫經(jīng)質(zhì)控督導(dǎo)標準后，下一年度新進人員仍需標準，加之科室上級醫(yī)師對下級醫(yī)師臨床帶教與指導(dǎo)工作開展不暢，病歷質(zhì)量問題呈現(xiàn)周期性與反復(fù)性。5．針對職能部門檢查出的存在問題，少數(shù)科室未認真整改，導(dǎo)致一些相同的問題重復(fù)發(fā)生，無法鏟除。二、核心制度執(zhí)行日常質(zhì)控工作中，對十五項核心制度重點督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)的問題及時反響至科室，制定整改措施，質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的突出問題為：〔一〕首診負責(zé)制表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認真負責(zé)的進行診治:對患者所提問題解答簡單，不耐心;不能處理的問題不及時請示上級醫(yī)師意見;不是本?？频募膊〔荒苷J真、及時的向患者及家屬解釋;本?？撇荒芴幚淼膯栴}不及時請有關(guān)科室會診，不及時轉(zhuǎn)科治療等；由于門診排班原因，局部科室上午與下午不是同一醫(yī)師出診，下午出診醫(yī)師對上午患者的檢查結(jié)果不予解釋及處置，甚至推諉患者，引起患者不滿?！捕橙夅t(yī)師查房制度對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不標準；個別病歷缺少或反響不出三級醫(yī)師查房。原因主要有兩個方面，個人方面:經(jīng)治醫(yī)生沒有堅持每日至少2次的查房;上級醫(yī)生存在只聽下級醫(yī)生的口頭報告，既不對病人進行檢診，也不檢查醫(yī)生的病歷記錄;科室方面:普遍存在對三級查房重視不夠的現(xiàn)象，其中手術(shù)科室往往只注重本專業(yè)情況，缺乏對病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析，普遍鑒別診斷單一、不標準、模式化，從而造成漏診誤診等?！踩承g(shù)前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度普遍存在實際討論例數(shù)不夠或有遺漏，討論記錄只為應(yīng)付檢查，未開展實際討論，討論無實質(zhì)內(nèi)容，討論記錄不標準等。具體表現(xiàn)在術(shù)前病例討論有遺漏，降低手術(shù)級別，回避術(shù)前討論，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)摘取什么措施補救的記錄等;疑難危重病例討論走過場，甚至以沒有疑難危重病例為理由不進行討論，不進行只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關(guān)人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言;死亡討論有時在規(guī)定時限內(nèi)完成，討論質(zhì)量不高，材料準備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結(jié)果無分析，不能深入分析死亡原因?！菜摹硶\制度表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷達不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔(dān)院內(nèi)會診，特別是讓剛剛單獨值班的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質(zhì)量不高，耽誤病人診療；會診不下達會診醫(yī)囑，會診記錄不標準，無實質(zhì)性內(nèi)容等?！参濉翅t(yī)師值班、交接班制度個別科室對交接班制度主觀不重視，交接班記錄書寫簡單甚至一句話概括，記錄不完整、漏記現(xiàn)象時有發(fā)生。值班人員沒有把交接班記錄做為值班時觀察、處置患者的依據(jù)?！擦撑R床用血審核制度輸血指征的把握已趨于嚴格?，F(xiàn)存主要問題是：輸血治療同意書檢驗結(jié)果描述不標準，輸血申請單填寫有缺陷；臨床用血申請人員資質(zhì)不符合要求，?質(zhì)量治理方法?要求用血申請必須由主治醫(yī)師以上人員簽字申請，現(xiàn)已下發(fā)通知要求科室按要求執(zhí)行；缺少輸血評估表或填寫不及時?！财摺呈中g(shù)、麻醉分級治理制度各級手術(shù)醫(yī)師手術(shù)、麻醉范圍分級治理更新不及時，沒有對各級手術(shù)、麻醉醫(yī)師進行考核評判，并根據(jù)評判結(jié)果進行再授權(quán)。主要原因有以下幾點：職能部門對手術(shù)分級治理制度的宣教力度不夠，科室對手術(shù)分級治理工作不了解，職稱與手術(shù)能力有變化時相關(guān)醫(yī)師未及時提出手術(shù)級別變更申請，職能部門也未按照職稱與能力的變化主動要求期變更手術(shù)級別，職能部門與臨床科室工作〔八〕新技術(shù)準入制度與臨床應(yīng)用技術(shù)治理局部科室對臨床應(yīng)用技術(shù)治理不重視，對新開展的技術(shù)與業(yè)務(wù)，存在先開展后備案或開展不備案的現(xiàn)象，致使職能部門無法對此項技術(shù)或業(yè)務(wù)進行有效評估。另外，醫(yī)院準許開展的臨床應(yīng)用技術(shù)，局部科室對應(yīng)用病例的臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥與合并癥、隨訪情況等總結(jié)分析與上報不及時。2023年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，1起醫(yī)療糾紛為新開展的醫(yī)療技術(shù)，在術(shù)中對患者造成了副損傷，經(jīng)司法鑒定，認為此損傷可以防止。該項技術(shù)未經(jīng)科室向醫(yī)院申請做為新技術(shù)開展，存在一定的平安隱患。〔九〕醫(yī)療糾紛、醫(yī)患溝通1．?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)計2023年，新發(fā)生醫(yī)療糾紛11起，家屬封存病歷3起，既往醫(yī)療糾紛結(jié)案3起?；颊呒覍俜獯娌v3起，其中1起封存病歷后患者仍在我院欠費約治療中，暫未正式投訴，科室為神經(jīng)外科；1起封存病歷后舍棄鑒定程序，科室為綜合外科；1起封存病歷后按醫(yī)療糾紛程序處理完畢，科室為普外科腫瘤外科。新發(fā)生的11起投訴中，5起發(fā)生賠償；3起正在解決中；1起欠費出院，后期需要繼續(xù)治療，但患者截止目前未來院溝通；2起答復(fù)患者后未再來院。醫(yī)療糾紛科室分布，婦產(chǎn)科5起，綜合外科、普外科、骨一科、綜合內(nèi)科、心血管內(nèi)科、耳鼻喉科各1起。既往醫(yī)療糾紛結(jié)案3起，婦產(chǎn)科1起、骨科1起、神經(jīng)外科1起。2．原因分析〔1〕醫(yī)方原因起：①手術(shù)操作原因引起損傷起6起，局部也存在病情告知不充分，患者預(yù)期過高，對可能發(fā)生的不良狀況沒有思想準備。其中婦產(chǎn)科4起，患者術(shù)中膀胱損傷或輸尿管損傷；綜合外科1起，患者碎石術(shù)中造成腎破裂，經(jīng)司法鑒定，認為患者腎破裂的副損傷可以防止，該損傷與醫(yī)方存在的過錯有直接因果關(guān)系；綜合內(nèi)科1起，患者腸鏡術(shù)后結(jié)腸穿孔。②單純溝通不充分、效勞不到位導(dǎo)致患者對治療結(jié)果不認可、不理解3起，普外科1起，患者腸套疊術(shù)后傷口不愈合，耳鼻喉科1起，患者耳道耵聹栓塞、膽脂瘤，婦產(chǎn)科1起，患兒剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生缺氧性腦病。③心血管內(nèi)科發(fā)生藥物用量錯誤1起，患者口服藥物地高辛護士告知口服劑量錯誤，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等不適病癥。④手術(shù)方式選擇與告知不充分1起，發(fā)生在骨外科，患者手術(shù)方式的選擇未向患者全面告知，患者骨折術(shù)后內(nèi)固定物斷裂，經(jīng)司法鑒定，認為手術(shù)方式非最正確手術(shù)方式，患者出院后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病情變化未告知患方。⑤未及時觀察發(fā)現(xiàn)病情，推諉患者，告知不充分1起，發(fā)生在神經(jīng)外科，患者二次腦出血未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者腦疝。⑥病歷書寫缺陷，醫(yī)生根據(jù)化驗結(jié)果對病情估量缺乏，診斷錯誤，手術(shù)時間及方式選擇欠佳，病情變化未予重視1起，發(fā)生在婦產(chǎn)科，患者以“左附件腫物性質(zhì)待查，左卵巢囊腫？〞入院，后期診斷為未成熟畸胎瘤、盆腔及腹壁腫瘤種植，患者認為醫(yī)院對患者的診斷與治療有延誤，經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定，屬于三級丙等醫(yī)療事故，雖我院對鑒定結(jié)論進行了申訴，但被駁回。〔2〕患方原因起：未遵出院醫(yī)囑造成損傷1起，發(fā)生在骨外科，患者骨折術(shù)后出院，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)骨折內(nèi)固定物斷裂，我院答復(fù)患者后，雖然患者未再來院，但在一定程度上也反映出可能存在未進行有效告知與溝通的情況。綜上所述，臨床工作中應(yīng)該注意以下問題：第一，醫(yī)生對患者摘取的診療方案要合理、各項手術(shù)操作要熟練；第二，醫(yī)患溝通要及時、有效，告知的內(nèi)容要全面，使患者在術(shù)前對發(fā)生的各種不良后果及并發(fā)癥能夠予以接受；第三，醫(yī)生對患者的病情變化要給予足夠重視；第四，病歷書寫要標準，病歷書寫的質(zhì)量對醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定結(jié)果有時起到?jīng)Q定作用，特別是病情告知與醫(yī)患談話記錄及簽字要及時、真實、全面。三、人員培訓(xùn)與考核科室每月至少兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括三基三嚴、臨床診療指南與操作技術(shù)標準；同時，每季度組織三基三嚴考試，每月120急救中心與急診科考試，不定期進行根本操作技術(shù)培訓(xùn)與技能考核，積極參與北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療效勞共同體組織的病例討論與視頻講座等?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與全院培訓(xùn)考核也是提升科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的有效方法，通過多種形式的培訓(xùn)與考核，能夠提高臨床醫(yī)生對專業(yè)知識的理解與掌握能力、分析解決復(fù)雜疑難病例的能力等各方面綜合素質(zhì)，對各學(xué)科人員掌握本專業(yè)新技術(shù)、新進展起到積極的促進作用。局部科室對此項工作重視不夠，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于形式、應(yīng)付檢查，沒有真正將科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)認真開展，學(xué)習(xí)氣氛不濃；同時，參與全院培訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性不高，一方面由于科室人員緊張、工學(xué)矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學(xué)習(xí)不主動的因素；定期進行專項考核時，個別醫(yī)生態(tài)度不端正，沒有認真學(xué)習(xí)，導(dǎo)致成績不合格。四、不良事件治理2023年，我院各科室上報醫(yī)療平安不良事件29例。其中，設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件11例，導(dǎo)管操作事件4例，非治療意外事件4例，溝通不良事件3例，信息傳遞錯誤事件1例，患者不滿1例，檢驗病理反射等技術(shù)偵查中喪失或弄錯標本領(lǐng)件1例，根底護理事件1例，跌倒事件1例，針扎事件1例，方法〔技術(shù)〕錯誤事件1例。設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件占不良事件的三分之一，其次是導(dǎo)管操作事件、非治療意外事件、溝通不良等，上述不良事件發(fā)生的主要原因是設(shè)備問題或操作錯誤，溝通告知不充分，缺乏工作體會等。同時，發(fā)現(xiàn)局部科室對不良事件上報工作仍不夠重視，甚至發(fā)生醫(yī)療爭議或糾紛后仍未將事件上報，發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，僅1例上報了不良事件，其他醫(yī)療糾紛均未上報不良事件。今后工作中，要加強對此制度的學(xué)習(xí)與宣傳，繼續(xù)督促各科室認真執(zhí)行。五、臨床路徑5月份開始，醫(yī)院正式實施140個臨床路徑病種，11月份臨床路徑電子信息系統(tǒng)正式上線使用。2023年出院患者17716人，符合臨床路徑診斷的共計90個病種、2507個患者病例，進入臨床路徑治理1527例，入組率為8.62%，入徑率60.91%，路徑完成1379例，入徑完成率90.31%。全院整體臨床路徑入組率未到達出院患者30%的治理要求，主要存在以下幾方面問題：〔一〕個別科室主觀開展此項工作的積極性較差，依從性較低，覓找客觀原因少開展臨床路徑病種?！捕郴乇茉\斷，防止進入臨床路徑治理，診療方案未按第一診斷的疾病執(zhí)行?！踩匙儺惵瘦^高，變異不記錄變異原因及分析?！菜摹晨剖覍εR床路徑治理流程不熟悉，人員操作電子信息系統(tǒng)不熟練，使工作開展受阻。六、改進措施2023年，方案重點對以下工作內(nèi)容進行整改：〔一〕