2022年醫(yī)學專題-糖尿病酮癥酸中毒的教學查房

糖尿病酮癥酸中毒的教學(jiāoxué)查房蚌醫(yī)二附院內(nèi)分泌科施彩虹(cǎihóng)E-mail:1057113580@第一頁，共五十二頁。前言(qiányán)2008年的世界糖尿病日主題“兒童與青少年糖尿病”。兒童糖尿病以1型糖尿病為主,我國是世界上1型糖尿病發(fā)病率低的國家,但由于人口基數(shù)大,故1型糖尿病的病人的絕對數(shù)并不少,全國約100萬患者,糖尿病已成為嚴重威脅人類健康(jiànkāng)的世界公共衛(wèi)生問題.第二頁，共五十二頁。1型糖尿病有自發(fā)DKA(酮癥酸中毒)的傾向(qīngxiàng),而且經(jīng)常以首診.西方國家1995年有流行病學資料表明每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例第三頁，共五十二頁。糖尿病的急性(jíxìng)并發(fā)癥酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高滲綜合癥乳酸(rǔsuān)酸中毒第四頁，共五十二頁。糖尿病酮癥酸中毒定義由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖，脂肪(zhīfáng)，蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)，以高血糖，高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。第五頁，共五十二頁。流行(liúxíng)資料每年1-DM的DKA發(fā)病率約3-4%大于64歲的患者，死亡率達20%發(fā)達國家(fādáɡuójiā)總體死亡率約2-10%年輕人的死亡率約2-4%第六頁，共五十二頁。DKA的嚴重(yánzhòng)程度酮癥酸中毒昏迷(hūnmí)第七頁，共五十二頁。DKA的誘因(yòuyīn)急性感染胃腸疾?。▏I吐，腹瀉等）創(chuàng)傷，手術(shù)胰島素不適當?shù)臏p量或者突然(tūrán)中斷治療CSII使用不當或發(fā)生故障精神應激有時可無明顯誘因第八頁，共五十二頁。DKA的發(fā)病(fābìng)機理激素異常胰島素水平降低（絕對或者相對(xiāngduì)）拮抗激素增加（絕對或者相對）代謝紊亂嚴重(yánzhòng)脫水電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變第九頁，共五十二頁。臨床表現(xiàn)：第十頁，共五十二頁。臨床(línchuánɡ)癥狀三多一少癥狀加重糖尿病癥狀加重煩渴、尿量增多、疲倦(píjuàn)乏力等。第十一頁，共五十二頁。消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)消化系統(tǒng)癥狀(zhèngzhuàng)食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。第十二頁，共五十二頁。呼吸(hūxī)改變呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃(yīngtáo)紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。第十三頁，共五十二頁。神志(shénzhì)改變神志狀態(tài)有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)(chūxiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。第十四頁，共五十二頁。其他廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)(chūxiàn)屈光不正。第十五頁，共五十二頁。脫水癥狀脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到(dádào)體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。第十六頁，共五十二頁。特殊(tèshū)表現(xiàn)腹痛（特別(tèbié)是兒童）低熱白細胞升高第十七頁，共五十二頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）血象升高HCO3—下降血PH值下降尿糖強陽性尿酮體陽性血酮體定性強陽性，定量＞5mmol/L電解質(zhì)紊亂血鉀或血鈉：正常(zhèngcháng)、升高或降低第十八頁，共五十二頁。DKA的診斷(zhěnduàn)標準高血糖(xuètáng)（血糖(xuètáng)＞13.9mmol/L）酮癥酸中毒（PH＜7.3，HCO3—＜15mEq/L）第十九頁，共五十二頁。DKA治療(zhìliáo)原則及時(jíshí)合理個體化第二十頁，共五十二頁。體檢：神清(shénqīnɡ)，精神差，營養(yǎng)發(fā)育正常，面頰潮紅，皮膚彈性差，呼吸深快，脈搏細速，T37.5℃、P108次/分、R26次/分、BP130/80mmHg,血糖19.15mmol/L、血鉀3.2mmol/L,血鈉132mmol/L,ALT21U/L、AST23U/L，總蛋白82g/L,白蛋白48.1g/L,Scr41mmol/L,尿常規(guī)示尿糖+++，尿酮體+++，血PH值7.2，HCO3—18mmol/L第二十一頁，共五十二頁。DKA的治療(zhìliáo)大量補液小劑量（速效）胰島素適度補堿（PH＜7.1）高度重視電解質(zhì)紊亂積極防治感染注重(zhùzhòng)誘發(fā)病和并發(fā)癥的處理第二十二頁，共五十二頁。誘發(fā)(yòufā)病和并發(fā)癥的處理休克嚴重感染(gǎnrǎn)心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫胃腸道第二十三頁，共五十二頁。四、護理(hùlǐ)：

1、基礎護理：立即協(xié)助患者絕對(juéduì)臥床（昏迷者取平臥位，頭偏于一側(cè)，維持呼吸道通暢），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮膚、會陰部清潔衛(wèi)生，積極預防肺部、泌尿系感染及壓瘡。第二十四頁，共五十二頁。

2、快速建立兩條靜脈(jìngmài)通路：一條用于輸入胰島素，另一條用于大量補液，抗感染，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。3、合理安排補液量、速度和順序：通常首先使用NS，補液總量按原體重10%估計，開始時補液速度應較快。對年老、有心臟病變者，應在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)整輸液速度及輸液量，當血糖降至13.9mmol/L左右時改用5%GS。第二十五頁，共五十二頁。4、及時正確使用胰島素：采用小劑量（速效）胰島素治療方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般每小時降低3.9-6.1mmol/L為宜。根據(jù)(gēnjù)血糖情況隨時調(diào)整胰島素劑量和滴速。第二十六頁，共五十二頁。5、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：根據(jù)血鉀、心電圖、尿量（>40ml/h）等，掌握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，點滴速度不宜過快，濃度(nóngdù)不得大于3％，切忌靜推，不得滲出血管外；輕癥者經(jīng)補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿，當血pH低至7.1～7.0時才給適量碳酸氫鈉。第二十七頁，共五十二頁。6、鼓勵患者飲水：不能主動飲水者，可通過胃管補充(bǔchōng)溫開水，以后根據(jù)血液電解質(zhì)檢查結(jié)果，補充(bǔchōng)電解質(zhì)溶液。7、密切監(jiān)測病情：注意觀察患者神志、呼吸、血壓、心率、體溫及脫水狀況，記出入量；每1～2小時觀察血糖、電解質(zhì)、尿量、尿糖、尿酮，并做好護理記錄。第二十八頁，共五十二頁。8、心理護理：建立融洽和諧的護患關(guān)系，關(guān)心體貼患者(huànzhě)，予心理支持，幫助其正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。9、健康教育：教育患者及家屬認識糖尿病酮癥酸中毒的誘因、先兆癥狀及預防方法。第二十九頁，共五十二頁。治療(zhìliáo)一輸液先快后慢，先鹽后糖小劑量速效胰島素治療，當血糖降至13.9mmol/L時改5%GS加胰島素靜滴治療糾正(jiūzhèng)電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)第三十頁，共五十二頁。二監(jiān)測監(jiān)測血糖(xuètáng)，尿糖，血酮，尿酮，血鉀，血鈉，二氧化碳結(jié)合力等第三十一頁，共五十二頁。護理(hùlǐ)一.有體液不足的危險與血糖升高.尿滲透增高有關(guān)1.立即開放兩條靜脈通路,準確執(zhí)行醫(yī)囑,確保胰島素和液體的輸入;2.鼓勵病人主動(zhǔdòng)飲水,特別是發(fā)生嘔吐.嚴重感染.腹瀉時應保證足夠的水分;3.準確記錄24小時出入量預期目標:口渴緩解.皮膚彈性正常第三十二頁，共五十二頁。

二.活動無耐力與嚴重代謝紊亂.蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)1.積極補液和控制血糖,糾正代謝紊亂;2.把病人(bìngrén)經(jīng)常使用的物品放在其伸手可及處;3.必要時協(xié)助病人自理;4.給予心理支持和鼓勵.預期目標:病人表示活動時能夠耐受第三十三頁，共五十二頁。三.有低血糖的危險與應用胰島素有關(guān)(yǒuguān)1.開始時以每小時每公斤體重0.1u的速度靜滴;2.注意監(jiān)測血糖變化,當血糖降至13.9mmol/L,改用5%GS,按時按量吃完所分配的食物;3.告知低血糖的相關(guān)表現(xiàn);4.注意傾聽患者主訴,當有心悸出汗不適時,立即監(jiān)測血糖,給予對癥處理.及時調(diào)整胰島素劑量.預期目標:患者無低血糖表現(xiàn)第三十四頁，共五十二頁。四.個人應對能力低下與新發(fā)生的疾病，而且是慢性疾病有關(guān)；1.鼓勵病人說出對治療疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是說出感受就感覺好些；2.向病人解釋這些感覺是應對的正常表現(xiàn)；3.鼓勵病人制定更切合實際的目標，以免產(chǎn)生失望或失敗感，將自我注射胰島素的目標分解成小目標來完成；4.對病人取得的成功(chénggōng)給予贊揚和鼓勵。預期目標：病人表示有能力應對第三十五頁，共五十二頁。五.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量.相關(guān)因素a.胰島細胞數(shù)量減少或功能(gōngnéng)下降b.血糖水平升高c.由于腎小管容量超過負荷出現(xiàn)尿糖1.遵醫(yī)囑給予胰島素,經(jīng)常變換注射部位,以促進胰島素吸收;2.遵醫(yī)囑給予低糖飲食,按照身高.年齡計算每日熱卡=1000+100*(年齡-1)千卡.熱量略低于正常兒童,不要限制太嚴;3.蛋白質(zhì)基本和正常兒童一樣,不必控制太嚴,避免影響兒童生長發(fā)育;4.熱卡的分配：50-55%碳水化合物.30%的脂肪.15-20%蛋白質(zhì)；5.按時按量吃完規(guī)定食物，活動量大的兒童要適當增加熱量的攝入。預期目標：病人多飲.多尿.多食癥狀緩解.血糖水平正常第三十六頁，共五十二頁。六.知識缺乏與慢性疾病.缺乏糖尿病相關(guān)知識而且治療方案復雜有關(guān)1.解釋糖尿病的定義,臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥;2.講明糖尿病是一種慢性疾病,能通過飲食.胰島素.鍛煉得以控制;3.鼓勵病人獨立進行血糖監(jiān)測和胰島素注射;4.示范正確(zhèngquè)抽吸和注射胰島素的方法.說明需要經(jīng)常變換注射部位;5.識別低血糖和高血糖癥狀及處理方法;6.提供有關(guān)糖尿病知識的書面材料;7.討論酮癥酸中毒的誘因.臨床表現(xiàn).預期目標:病人和家屬了解糖尿病知識.治療方案.有學習相關(guān)知識的強烈愿望第三十七頁，共五十二頁。第三十八頁，共五十二頁。第三十九頁，共五十二頁。第四十頁，共五十二頁。第四十一頁，共五十二頁。第四十二頁，共五十二頁。第四十三頁，共五十二頁。第四十四頁，共五十二頁。第四十五頁，共五十二頁。第四十六頁，共五十二頁。第四十七頁，共五十二頁。第四十八頁，共五十二頁。第四十九頁，共五十二頁。共同進步!共同進步!第五十頁，共五十二頁。ThankYouforAttention第五十一頁，共五