淺談危重病人病情觀察及搶救配合

護士搶救危重病人的預見思維培育

玉林市第一人民醫(yī)院內容提要201危重病人的定義03搶救協(xié)作05床旁焦點問題式護理查房02危重病人視察內容04提高護士的評判性思維06護理核查清單3

一、危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變更快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命1病情危重、困難、變更快2各種侵入性操作多3監(jiān)護導線多，留置的導管多4養(yǎng)分狀態(tài)差，自身免疫實力差。

危重病人的特點危重程度的推斷1即死性的／非即死性的：2致死性的／非致死的：3器質性的／功能性的臨床工作的四條重要界限4傳染性的/非傳染性的先救命后治病早告知主動找病因早發(fā)覺早報告早隔離更留意要推斷出潛在致死或致殘的疾病！5

常見的危重癥循環(huán)障礙（嚴峻心臟?。?、呼吸驟停、休克、昏迷、DIC、嚴峻感染、大手術后、嚴峻創(chuàng)傷、嚴峻養(yǎng)分不良、器官移植及晚期癌癥病人等請二、危重病人病情視察內容125346LOREMIPSUM一般狀況呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)系統(tǒng)功能視察——神經系統(tǒng)雙側瞳孔散大雙側瞳孔縮小瞳孔現狀及對光反射瞳孔雙側瞳孔大小不等主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的視察、推斷。電解質紊亂病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或難過等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡潔的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。嗜睡1病人表現對時間、地點、人物的定向實力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。意識模糊2病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)昏睡3神經系統(tǒng)視察-意識視察病人的隨意運動丟失,對四周事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有苦痛表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁淺昏迷1對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消逝,大小便失禁深昏迷2神經系統(tǒng)視察-意識視察瞳孔變更是很多顱內疾病、藥物中毒等病情變更的一個重要指征。應視察瞳孔的大小、形態(tài)、對光反應與對稱性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為

2mm~5mm。正常瞳孔雙側瞳孔散大雙側瞳孔縮小兩側瞳孔大小不等瞳孔對光反應消逝異常瞳孔的變化

瞳孔直徑>5mm稱瞳孔散大

常見于顱內壓增高顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)

瞳孔直徑<2mm稱瞳孔縮小常見于有機磷農藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應消逝常見于危重或深昏迷患者神經系統(tǒng)視察-瞳孔視察神經系統(tǒng)視察-瞳孔視察察系統(tǒng)功能視察——呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)功能視察——呼吸系統(tǒng)臨床視察指標有：（1）呼吸運動、呼吸頻率和節(jié)律。成人呼吸頻率>40次/分或<8次/分，都是病情嚴峻征象（2）咳嗽、咳痰狀況，包括痰量和痰液的性質、有無咳血；（3）肺部呼吸音的變更，包括呼吸音的強弱，有無肺部羅音等。系統(tǒng)功能視察——呼吸系統(tǒng)肺功能的監(jiān)測指標：主要為血氣分析，包括PH、PaO2、PaCO2、SaO2等。PH:7.35-7.45PaO2正常值10.6-13.3kPa(80-100mmHg).PaO2<60mmHg為呼吸衰竭的診斷標準.

1、神志:重度二氧化碳潴留可出現精神萎靡、頭痛、多汗，嚴重時可出現意識障礙。2、皮膚粘膜顏色的觀察:急性二氧化碳潴留可見皮膚粘膜充血潮紅、多汗、眼結膜充血水腫；缺氧時皮膚粘膜紫紺。呼吸功能監(jiān)測系統(tǒng)功能視察——呼吸系統(tǒng)機械通氣患者呼吸監(jiān)測指標：（1）呼吸頻率，潮氣量及每分鐘通氣量。（2）氣道壓力（正常值15~30cmH2O）一般設置上限報警40cmH2O、下限報報警5-15cmH2O。要駕馭幾種常見報警緣由的處理（每分鐘通氣不足或過高、氣道壓力過高、工作壓力不足、及呼吸機由工作狀態(tài)突然停止的緣由處理）保持呼吸道通暢：1、指導深呼吸、有效咳嗽排咳痰，2、翻身、叩背，3、霧化吸入，4、必要時予吸痰。5、氣管插管病人保證氣道濕化，按須要吸痰（依據聽診肺部狀況確定）系統(tǒng)功能視察——循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)功能視察——泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)功能視察——循環(huán)系統(tǒng)1.心律、心率、心音及雜音的變更。2.呼吸困難和紫紺程度，有無氣急、咳血、胸痛等癥狀。3.心電圖的監(jiān)測內容：心律、心率、ST段、T波的變更，4.選擇導聯時，要選擇“P”波清晰、正向的導聯為標準，合理設置振幅及各參數的報警值（上下限為正常值或基礎值加+、-20%），如：某患者心率為100次/分，那么上限應為120次/分，下限為80次/分，收縮壓為90mmHg,那么上限應為108mmHg，下限為72mmHg。消化系統(tǒng)監(jiān)測有無惡心、嘔吐、嘔血、嘔吐或嘔血的量1腹部癥狀體征，有無腹痛、壓痛、反跳痛、大便次數及其性質2肝脾有無腫大，有無腹水3腸鳴音的變更

4血液系統(tǒng)的監(jiān)測出血發(fā)熱皮膚淋巴結肝脾試驗室監(jiān)測指標如牙齦、鼻腔有無出血，有無嘔血、便血、咳血、血尿等有無發(fā)熱、骨關節(jié)難過等變更顏色、有無出血點全身淋巴結和肝脾有無腫大血常規(guī)、血小板計數，出凝血時間，紅細胞比積測定病情可能急劇惡化的臨床表現血壓SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min醒悟程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血碳酸氫根<18mmol/l12

護理并發(fā)癥的預見性護理

導管相關感染的預見性護理危重病人的預見性護理

危重病人常見護理并發(fā)癥

墜積性肺炎壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非支配性拔管三、急危重癥搶救的協(xié)作搶救工作是最能反映醫(yī)療水平的關鍵部分。其技術水平的凹凸，組織協(xié)作的好壞，可干脆影響救援的成四、提高護士的預見性思維患者病情變更快，監(jiān)測參數層出不窮，護理要點不斷涌現。單純依靠醫(yī)學學問的死記硬背或護理技能的模式化實施難以保證患者的平安。對護士提出更高的要求。26預見性思維就是人們依據失誤的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預料、推理的一種思維實力，是思維能動性的表現。預見性思維的核心是在質疑和探究的基礎上的一種深化的認知過程.預見性思維是人們依據客觀事物的發(fā)展規(guī)律，先于客觀事物變更的、具有超前性的意識。27

預見性思維實力的意義

提高護士獨立思維與鉆研的實力保證護士進行平安、有效的護理行為調動護士的主動性，體現護士的自身價值使護理工作由被動變?yōu)橹鲃?，體現護理專業(yè)價值讓護士和護理工作變得更給力！28預見性護理護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與推斷，提前預知存在的護理風險，從而實行剛好有效的護理措施，避開護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質量和患者的滿足度。29

預見性護理的意義

實行先預防后治療的原則，保證患者平安，避開護理糾紛和護理事故的發(fā)生。為患者供應平安、有序、優(yōu)質、個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高患者的滿足度。

預見性護理是護理平安的基石與保證30

預見性思維實力的培育過程

前提——意識的形成護士必需相識到：預見性思維實力是提高臨床工作效率，為患者供應優(yōu)質護理服務所必備的實力?；A——閱歷的積累護士通過臨床實踐和溝通學習，漸漸累積護理閱歷和教訓，提高思維和行為實力。關鍵——學問的升華護士將現有臨床實踐閱歷轉化為科學的理論學問，將學問升華為思維實力，進而更好的指導臨床實踐。

業(yè)務學習1ClicktoaddTitle1綜合能力的培訓3護理查房2護士自身的訓練4預見性思維實力的培育途徑五、床旁焦點問題式護理查房：

我們這樣做護理查房床旁焦點問題式護理查房采取以解決問題為目的，協(xié)調和解決日常護理工作中存在的重大問題和困難，完善和規(guī)范護理管理，提高護理質量。臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房按性質個案護理查房教學查房專題查房整體護理查房按主題問題---癥狀---臨床思維實力交班隨機查房------SBAR標準溝通模式1

情況（Situation）患者的問題，病人發(fā)生了什么事？2

背景（Background）臨床的背景和內容是什么，包括患者的主訴、問題的依據及分析3

評估（Assessment）我認為這是什么問題？包括患者的異常反應、異常報告值、給氧情況、患者的心理狀態(tài)、對問題的評估、觀察要點4

建議（Recommendation）我該如何進一步評估及矯正此情況？包括已采取的護理措施，對問題處理的建議情景個案每月查房傳統(tǒng)方式提出護理診斷低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道低效氣體交換受損界定有重疊部分改良方式提出護理診斷氣道管理霧化吸入翻身拍背氣道濕化抗生素吸痰新技術/疑難臨時護理查房完成PPT制作床旁實際運用提出問題，探討分析規(guī)范和完善新技術臨床運用運用于新技術學習，如無創(chuàng)呼吸的運用

六、護理核查清單---