疼痛藥物治療進展

疼痛藥物治療進展第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日IntroductionPain:comeasyoubeborn第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日IntroductionPain:accompanywithyou allyourlife第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日Pain:afashionabletopic…第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日醫(yī)護相互學習第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日定義（IASP）疼痛是一種機體實際存在或潛在的組織損傷所引起的或相關聯(lián)的不愉快感覺和情感體驗。機體在受到傷害性刺激時不僅感覺疼痛，同時往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運動性反應和自主神經(jīng)內臟性反應。組織細胞損傷和對機體造成不良影響，肉體和精神遭受痛苦

機體防御性反應避免機體受到傷害第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日分類有益的痛：生理性疼痛（好痛）無益的痛：病理性疼痛（壞痛）第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日分類從病程分急性痛慢性痛從人體的部位分頭痛頸肩痛胸腹痛腰腿痛等從疼痛的來源分皮膚痛肌肉、肌腱、韌帶痛關節(jié)痛骨痛內臟痛神經(jīng)痛等(含中樞性疼痛)第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日疼痛程度的分類從疼痛的強度分

輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日致痛病因分類無菌性炎癥——椎管內外或關節(jié)內外軟組織因急性損傷后遺或慢性勞損而引起的損害性疼痛。機械性壓迫——機體生物力學失去平衡，解剖位置改變，肌應力異常引起的神經(jīng)血管受壓性疼痛。（神經(jīng)病理性疼痛）第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日部位分類淺表痛——由機械性、化學性、物理性的不良刺激引起皮膚、黏膜部位的疼痛。程度劇烈、定位精確多呈局限性如刀割、針刺。Adelta神經(jīng)傳遞。深部痛——內臟、關節(jié)、胸膜、腹部受刺激而產(chǎn)生的疼痛，常為灼痛，無明顯疼痛部位，不呈局限性。C神經(jīng)傳遞牽涉痛——深部痛表現(xiàn)為遠離病灶的淺表痛。深部神經(jīng)與體表神經(jīng)在脊髓匯合交錯引起的痛。周圍神經(jīng)痛第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

壓迫血管

感覺神經(jīng)

致痛物質交感神經(jīng)運動N

疼痛的惡性循環(huán)外傷、腫瘤、病毒肌肉收縮脊髓腦組織缺血缺氧血管收縮第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日疼痛的評定第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日Visualanaloguescale(VAS)第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日Numericpainintensityscale第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日Wong-Bakerfacespainratingscale第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日McGillpainquestionnaire第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日慢性疼痛的概念

一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復發(fā)或反復發(fā)作者成為慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病。第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日常見的慢性疼痛性疾病頭面部痛頸肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神經(jīng)痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日慢性疼痛的治療原則明確診斷，查明疼痛的病因和部位。疼痛評估，包括治療前和治療過程中評估。綜合治療措施。安全有效。合理用藥。第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日疼痛治療的方法藥物神經(jīng)阻滯椎管內注藥痛點注射微創(chuàng)介入及手術治療物理療法針灸推拿療法心理療法其他第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日微創(chuàng)介入手術治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療疼痛基本治療方法

1藥物療法

2手術療法

3神經(jīng)阻滯療法：又稱為第三療法

第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日疼痛處理的原則消除疼痛——有效減少不良反應——最大程度提高生活質量——全面心理負擔——最小第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日控制疼痛的標準VAS評分＜3分24小時爆發(fā)痛＜3次24小時解救藥次數(shù)＜3第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日疼痛治療多種形式綜合治療藥物治療：疼痛治療最主要、重要的手段無創(chuàng)給藥途徑：首選非藥物治療第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日疼痛治療藥物第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類消炎藥對創(chuàng)傷性劇痛和內臟痛無效第二階梯：曲馬多及復方制劑第三階梯：阿片類鎮(zhèn)痛藥。急性痛和癌性痛輔助藥：（催眠藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥、 抗抑郁藥）。其它：

局麻藥。α

2腎上腺素能受體激動藥。NMDA受體抑制藥。神經(jīng)妥樂平、甲鈷胺等。第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日第一階梯：

NSAID分類水楊酸類阿斯匹林苯胺類對乙酰氨基酚(泰諾林/百服寧)非那西林有機酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)昔布類羅非西布(萬絡)塞來西布(西樂葆)NSAID第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日PhospholipaseA2Membrane-boundphospholipidsArachidonicacidO2PGG2PGH2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxaneA2;NSAID=nonsteroidalanti-inflammatorydrug;ASA=aspirin.NSAIDsTissue-specificisomerases第一階梯：NSAID藥物作用機制第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日Dose-dependenttoxicityIntolerability,dyspepsiaGIbleedingUlcers–bleeds/perforationsUpper-GIRenalFluidretention,oedema,hypertensionRenaldysfunction/failure

–acute/chronicHeartfailureAnti-plateleteffectsAngioedema,bronchospasmContributestobloodlossHypersensitivityNSAIDs-SafetyConcerns第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二階梯用藥：Tramodolasyntheticanalogueofcodeine.acentralanalgesicwithalowaffinityforopioidreceptors.aselectiveagonistofmureceptorsandpreferentiallyinhibitsserotoninreuptake,whereastramadolmainlyinhibitsnoradrenalinereuptake.第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日acentralactinganalgesicshowntobeeffectiveandwelltolerated,beofvaluefortreatingseveralpainconditions(stepIIoftheWorldHealthOrganizationladder)wheretreatmentwithstrongopioidsisnotrequired.treatmoderatetoseverepain.Tramodol第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日Tramodol:Sideeffectsdizzinessweakness

headachenervousnessoranxietyagitationshakinghandsthatyoucannotcontrolincreasedmuscletightnesschangesinmooddrowsinessblurredvisionheartburnorindigestion

upsetstomachvomitingdiarrheaconstipationitchingsweatingflushingdrymouth

第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日疼痛治療中

主張多模式鎮(zhèn)痛

第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日D’AmoursRHetal.JOSPT1996;24(4):227-36.

PiguetVetal.EurJClinPharmacol1998;53:321-4.PiniLAetal.JPET1997;280(2):934-40.ChandrasekharanNVetal.PNAS2002;99(21):13926-31.阿片類激活阿片受體對乙酰氨基酚與血清素下行抑制途徑相互作用NSAIDs抑制外周和中樞Cox-1/Cox-2

(抑制PG合成）)對乙酰氨基酚抑制中樞Cox-2/Cox-3(?)(抑制PG合成)鎮(zhèn)痛藥的多種作用機制第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日多模式鎮(zhèn)痛

舉例減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量由于協(xié)同作用改善抗損害作用可能減輕每種藥物的副反應KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.阿片類NSAIDs

對乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯增強作用第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日及通安:作用機制曲馬多阿片類藥物:曲馬多和M1代謝產(chǎn)物結合阿片受體輔助作用:微弱抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取APAP非鴉片類鎮(zhèn)痛藥:中樞作用機制可能的NO機制Muth-SelbachUS,etal.Anesthesiology.1999;91:231-9.BjorkmanR,etal.Pain.1994;57:259-64.第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日及通安:作用機制多位點阻滯

疼痛傳導階段疼痛調節(jié)階段疼痛感知階段良好的疼痛緩解第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日時間藥物效果APAP起效快,維持時間短

峰值=30min,T1/2=2hrs復方藥物的動力學這種聯(lián)合作用起效快+維持長曲馬多起效慢但作用時間長

峰值=2-3hrs,T1/2=6hrs第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日

第三階梯：強阿片類藥物

常用嗎啡、芬太尼——與阿片受體結合產(chǎn)生 鎮(zhèn)痛作用急性疼痛患者用速效、短效藥物慢性疼痛——控、緩釋藥物爆發(fā)痛——即釋速效藥物第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日阿片類鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點臨床試驗表明對非阿片類治療效果不佳的患者使用阿片類可以緩解疼痛對多種疼痛、長期治療有效

劑量無封頂效應劑量有可調性不存在威脅生命的不可逆的靶器官毒性在制劑成份、單劑劑量和劑型方面可選擇性強第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日慢性疼痛治療的“新”藥近幾十年，尚無新的、有突破性的化合物研發(fā)出來，還是以受體激動劑為主的阿片類藥物藥物的劑型研發(fā)有很多突破性的進展治療神經(jīng)病理性疼痛的新藥第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日慢性疼痛治療的“新”藥阿片類藥物即釋口服藥物控釋口服藥物：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、羥考酮透皮劑型藥物骨架擴散型芬太尼透皮貼劑多模式平衡鎮(zhèn)痛配方及通安非阿片類藥物抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林?？挂钟羲幬铮鹤舐鍙?、文拉法辛等局部給藥：利多卡因乳膏等。第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日多瑞吉貼劑第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日2002年藥監(jiān)局規(guī)定多瑞吉貼劑適應癥有所擴大，也可用于非癌性慢性劇烈疼痛，同時下發(fā)使用原則。第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日應用范圍帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛骨、關節(jié)痛腰、背痛神經(jīng)、血管性疼痛神經(jīng)源性疼痛第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日強阿片類藥物使用注意事項（SFDA）

——慢性非癌性疼痛充分了解病情，建立長期治療關系按時給藥，連續(xù)給藥簽署知情同意書至少每周就診一次定期隨訪疼痛緩解，盡早轉為二階梯時間不超過8周加大用藥量疼痛不能緩解，考慮住院治療第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日耐受性耐受性——指產(chǎn)生同樣鎮(zhèn)痛效果需要增大阿片類藥物的劑量或在無其他疼痛加重原因時同等劑量藥物鎮(zhèn)痛效果下降.只要增加劑量可獲得同樣鎮(zhèn)痛效果。機體對鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生耐受時對副反應也產(chǎn)生耐受性。第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日軀體依賴性指阿片類藥物使用突然中斷后或使用純激動劑過程中給予拮抗劑，激動-拮抗劑，部分激動劑后產(chǎn)生的戒斷現(xiàn)象。逐漸減量，不要驟然停藥。第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日心理依賴性（成癮性）表現(xiàn)為一種強迫性覓藥行為，患者為了獲得和使用藥物而不擇手段。成癮性的恐懼感限制了阿片類藥物在癌痛、非癌痛治療中的合理使用。假成癮——鎮(zhèn)痛藥劑量不足而產(chǎn)生覓藥行為。鎮(zhèn)痛藥劑量不足的原因——對軀體依賴性、心理依賴性、耐受性缺乏正確的認識一項11882名患者參加的研究表明:阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛極少產(chǎn)生成癮性或心理依賴性：4名。第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日阿片類藥物對疼痛患者產(chǎn)生的作用一般作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜惡心便秘長期使用后產(chǎn)生生理性依賴偶爾產(chǎn)生敏感，焦慮耐受極少發(fā)生呼吸抑制成癮過敏反應第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日多瑞吉療效優(yōu)于口服緩釋嗎啡

第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日內部資料第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日我科--多瑞吉治療慢性非癌性疼痛

常見病種骨性關節(jié)炎、骨質疏松癥——椎體壓縮骨折帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛CRPS中樞性疼痛：脊髓空洞癥，脊髓損傷，殘肢痛、幻肢痛等腰、背痛內臟痛第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日多瑞吉使用中重度痛——多瑞吉作為一線用藥即可使用多瑞吉一貼(4.2mg/貼),一般最多用兩貼.注意副作用的預防與處理：預防副反應藥物早期使用，與多瑞吉同步使用?？挂钟羲?、抗驚厥藥常作為神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。使用以來未發(fā)現(xiàn)一例成癮者。長期使用多瑞吉最長時間達6年之久（女性73歲PHN經(jīng)多種治療后，疼痛略緩解，需多瑞吉維持鎮(zhèn)痛）第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日OpioidsSideEffectsCommonConstipationNauseaPruritisSedationLesscommonRespiratorydepressionUrinaryretentionMyoclonicjerksDeliriumSeizures第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日便秘

預防性措施預防性用藥刺激性瀉劑+大便軟化劑（比如番瀉葉，每天早晨2片；最多每天8-12片）當阿片類藥物劑量增加時，也要增加緩瀉劑的劑量增加液體攝入添加膳食纖維如果可以，適當鍛煉身體第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

如果便秘持續(xù)存在再次評估便秘病因和嚴重程度檢查影響因素考慮增加其他藥物，每日給予1次直腸栓劑；乳果糖，每天30-60ml；考慮使用胃腸動力藥物（比如甲氧氯普胺，10-20mg，口服qid）PS液灌腸考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術來盡可能降低阿片類藥物用量第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

呼吸抑制對有呼吸系統(tǒng)疾病，年老體衰者易發(fā)生。如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。

第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日

惡心預防性措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥如果惡心加重評估是否存在其他導致惡心的病因（比如，便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、放療、高鈣血癥）考慮使用氟哌啶醇或甲氧氯普胺，每6小時口服10-20mgprn如果應用prn方案惡心無好轉，應按時給予止吐藥1周，然后改為prn給藥考慮使用5-羥色胺拮抗劑（比如，格拉司瓊，每日口服2mg，或者昂丹司瓊，口服8mgtid，或多拉司瓊，口服100-200mg，或帕洛諾司瓊靜脈給藥300mcg/kg）。使用時要注意便秘的副作用。第六十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用原則抗抑郁藥和抗驚厥藥是相關神經(jīng)病理性疼痛的一線輔助鎮(zhèn)痛藥物。只有評估確定疼痛性質后，才可預期治療有效。正如阿片類藥物一樣，不同輔助鎮(zhèn)痛藥物的療效在不同類型的神經(jīng)病理性疼痛以及個體患