高職臨床藥學實驗高血壓病

原發(fā)性高血壓

primaryhypertension原發(fā)性高血壓定義：體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)：原因不明95%，高血壓病繼發(fā)：某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因。原發(fā)性高血壓

本身癥狀（血壓升高所致），本身又是危險因素,導致心、腦、腎、血管等靶器官損害，功能衰竭原發(fā)性高血壓流行病學

一.患病率高二.并發(fā)癥多

腦卒中心衰腎衰

三.防治水平低20世紀50年代以來進行了三次(59.79.91年)普查，高血壓患病率分別為5.11%、7.73%、11.88%，總體呈上升趨勢，推算現(xiàn)有高血壓患者已超過1億人。以每年新發(fā)現(xiàn)350萬例的速度上升原發(fā)性高血壓總之，中國特色的高血壓防治現(xiàn)狀是：

患病率高.致殘率高.死亡率高知曉率低.治療率低.控制率低

“三低”“三高”1991年資料：我國高血壓知曉率城市36.3%，農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%，農(nóng)村5.4%；控制率城市4.2%，農(nóng)村1.2%。美國高血壓知曉率68.4%、治療率53.6%、控制率27.4%。血壓水平的定義類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓

140~149＜90原發(fā)性高血壓18歲以上成人，未服抗高血壓藥物的情況下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg為高血壓?；颊逽BP與DBP屬不同級別時，應(yīng)按兩者中較高的級別分類。原發(fā)性高血壓

患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的均值為據(jù)原發(fā)性高血壓一、遺傳因素占40%二、環(huán)境因素占60%

飲食、精神應(yīng)激三、其他因素體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病因有明顯的家庭聚集性

⒈飲食：鈉鹽攝入量越高，高血壓患病率越高。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素；飲酒超過50g乙醇者高血壓患病率明顯增高

⒉精神應(yīng)激：腦力勞動者高于體力勞動者原發(fā)性高血壓血壓的調(diào)節(jié)：

平均動脈血壓(BP)=心排血量(CO)×總外周阻力(PR)

心排血量：血容量、心率、心肌收縮力

總外周阻力：

阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應(yīng)性（大動脈）降低血管舒縮狀態(tài)

原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓病因及發(fā)病機制不明目前普遍認為是在一定遺傳背景下由多因素共同作用的結(jié)果高血壓的發(fā)病機制主要集中在以下幾個方面

1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進

2.腎性水鈉潴留

3.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

4.細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常

5.胰島素抵抗

原發(fā)性高血壓病因和發(fā)病機制示意圖原發(fā)性高血壓

早期無改變，持續(xù)及進展小動脈改變，管壁增厚，管腔狹窄，血管重構(gòu)，靶器官損害，促進動脈粥樣硬化。病理原發(fā)性高血壓

心：心室肥厚、衰竭、脂質(zhì)沉積腦：腦出血腦血栓

腎：腎衰視網(wǎng)膜：動脈痙攣、硬化、出血、滲出病理病理圖示：腎入球動脈玻璃樣變高血壓之腦出血左室向心性肥大，心室壁增厚原發(fā)性高血壓㈠癥狀：早期無癥狀、或頭痛、眩暈、疲勞、心悸等㈡體征：主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音、第四心音㈢惡性或急進型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血，腎臟損害突出；病性進展迅速，預(yù)后差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥原發(fā)性高血壓

⒈高血壓危象⒉高血壓腦病⒊腦血管?、葱牧λソ撷德阅I功能衰竭⒍主動脈夾層分離并發(fā)癥小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩燥、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，以及伴有痙攣動脈累及的靶器官缺血癥狀。過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。實驗室檢查眼底

1級---動脈變細，反光增強

2級---狹窄、動靜脈交叉壓迫

3級---眼底出血、滲出

4級---視神經(jīng)乳頭水腫

尿常規(guī)、血糖、血膽固醇、甘油三酯、腎功能、心電圖等；部分根據(jù)需要可進一步檢查超聲心動圖等。診斷與鑒別診斷：診斷

1.強調(diào)必須在不同時間(非同日)測量2次或2次以上血壓方能確定有無高血壓

2.確定高血壓后應(yīng)通過必要的檢查來排除繼發(fā)性高血壓

3.判斷為原發(fā)性高血壓后，對其進行臨床分期并做危險分層病史體格檢查血壓測量實驗室檢查診斷與鑒別診斷：

---評估血壓水平：1、2、3級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓

140~149＜90診斷與鑒別診斷----臨床評估

---高血壓的危險分層五、診斷與鑒別診斷----臨床評估

---危險因素靶器官受損相關(guān)臨床情況危險因素:I用于危險性分層的危險因素:

收縮壓和舒張壓的水平吸煙男性＞55歲女性＞65歲總膽固醇＞6.5mmol/L

糖尿病早發(fā)心血管病家族史II影響預(yù)后的其他危險因素:HDL膽固醇降低

LDL膽固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量異常肥胖久坐不動的生活方式纖維蛋白增高高危社會經(jīng)濟人群高危地區(qū)靶器官損害:

左心室肥厚（ECG、ECHO、造影）

蛋白尿和/或輕度血漿肌酐濃度升高（1.2~2.0mg/dl）超聲或x-線證實有動脈粥樣硬化斑塊

視網(wǎng)膜動脈狹窄

相關(guān)臨床情況:腦血管疾病

缺血性中風腦出血

TIA心臟疾病心肌梗塞心絞痛冠脈血管重建術(shù)心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎衰血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫

原發(fā)性高血壓

病人人群

絕對危險性（10年間的CVD事件）

低危

<15%

中危

15～20%

高危

20～30%

極高危

>30%

診斷與鑒別診斷

---鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓----治療影響依從性的因素

劑量Dosing療效Efficacy

費用Cost

副作用Sideeffects

交流communication老年人高血壓

指的是年齡在60歲以上人群中，收縮壓＞21．3千帕(160毫米汞柱)和(或)舒張壓＞12.7千帕(95毫米汞柱)的高血壓患者。老年人高血壓具有以下特征:①以收縮壓升高為主，對心臟危害性更大，更易發(fā)生心力衰竭，同時也更易發(fā)生腦卒中②血壓波動比較大③對抗高血壓藥物的耐受較差，體位性低血壓的發(fā)生率較高④易發(fā)生藥物治療時的抑郁癥

七、高血壓的治療

㈠高血壓患者的評估和監(jiān)測程序高血壓患者的評估和監(jiān)測程序七、高血壓的治療

1.所有人血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg年輕人最好降至＜130/80mmHg

2.糖尿病病人降至＜130/80mmHg

3.尿蛋白24小時＞1.0g，降至＜125/75mmHg

◆長效、平穩(wěn)、24小時有效、聯(lián)合用藥

㈡降壓目標

七、高血壓的治療㈢非藥物治療

包括四個方面

減輕體重改變膳食結(jié)構(gòu)限制飲食運動減輕體重:

降低體重有助于患者降低血壓，體重指數(shù)應(yīng)在20-25之間；

體重指數(shù)＝體重(kg)/[身高(m)]2；

飲酒能增高血壓水平，增加高血壓病患病率，因此高血壓患者應(yīng)戒酒。㈢非藥物治療有氧運動：

原發(fā)性高血壓限酒：男性每日飲酒（酒精量）<20～30g女性15～20g，孕婦不飲酒

總脂肪<總熱量30%飽和脂肪<10%新鮮蔬菜：400～500g水果：100g肉類：50～100g魚蝦類:5g蛋：3～4個∕周奶:250g/日食油:20～25g/日少吃糖類和甜食膳食治療

㈢非藥物治療飲食控制

改善動物性食物結(jié)構(gòu)★少食含脂肪高的豬肉★多食含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類和魚類

㈢非藥物治療★減少鹽的攝入★應(yīng)增加含鉀、鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等；

多吃水果，水果中的鉀離子、鎂離子有利于降壓。北方先每人每日食鹽量8g，以后再降至6g，南方<6g七、高血壓的治療㈣各類降壓藥物選用的臨床參考：治療應(yīng)采取個體化的原則。應(yīng)根據(jù)高血壓危險因素、靶器官損害以及合并疾病等選擇初始降壓藥物。(見表)七、高血壓的治療七、高血壓的治療㈤降壓藥物的應(yīng)用

目前一線抗高血壓藥物有六大類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、α受體阻滯劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。七、高血壓的治療用藥選擇：根據(jù)患者特點及是否有合并癥，選用藥物，個體化原則。用藥注意事項：注意停藥綜合癥；盡量單一用藥；注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的搭配；盡可能使用長效制劑。七、高血壓的治療㈥高血壓急癥：表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病；也可發(fā)生在其他疾病過程中，主要在心腦血管病急性階段，如腦出血、腦梗塞、急性心力衰竭、慢性腎衰竭等情況時。一般靜脈給藥。常用藥物有：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平及烏拉地爾。這些藥物應(yīng)用中均要注意根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速及藥量，而且不能降壓幅度過大、過快，以防腦供血不足。繼發(fā)性高血壓腎實質(zhì)病變：是最常見的繼發(fā)性高血壓，包括：

急性腎炎：青少年多見，急性起病，有鏈球菌感染史。發(fā)熱、血尿、浮腫。

慢性腎炎