社保醫(yī)保基本知識(shí)介紹

社保醫(yī)?；局R(shí)介紹第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日

指社會(huì)通過立法,采取強(qiáng)制手段對(duì)國(guó)民收入進(jìn)行分配和再分配,形成一種專門的消費(fèi)基金,當(dāng)勞動(dòng)者暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力以及失去工作機(jī)會(huì)時(shí),能夠從社會(huì)（國(guó)家）獲得物質(zhì)幫助。什么是社會(huì)保險(xiǎn)？第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)的種類生育保險(xiǎn)佛山2007年開通第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)療保險(xiǎn)第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日企業(yè)參保對(duì)象:社會(huì)團(tuán)體機(jī)關(guān)事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、退休人員第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療保障種類強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)佛山重大疾病歸并在補(bǔ)充醫(yī)療強(qiáng)制性第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一般疾病門診費(fèi)用住院的醫(yī)療費(fèi)用門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)人繳費(fèi)單位繳費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌基金個(gè)人醫(yī)療帳戶6.5%上年度在崗工人人均工資的80%，2008年即2361的80%=1889為基數(shù)，其中包括了2007年開通的生育險(xiǎn)，0.5%進(jìn)入。2%計(jì)數(shù)基數(shù)同左社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)0.8%15.11元37.78元52.89元第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日退休和在職人員醫(yī)療帳戶中的存款:社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否在職五區(qū)醫(yī)?？吭氯霂ぴ诼毨U費(fèi)工資的2.8%52.89元退休繳費(fèi)工資的3%56.67元第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)人醫(yī)療帳戶社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)金個(gè)人繳費(fèi)的全部單位繳費(fèi)劃入的部分利息等合法收入基礎(chǔ)金：在參保人首次參保繳費(fèi)即按比例劃入個(gè)人帳戶。利息：當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計(jì)息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)人醫(yī)療帳戶門診、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用。住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。持醫(yī)院外配處方到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥，或者購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的非處方藥的費(fèi)用。個(gè)人醫(yī)療帳戶中的資金不足支付時(shí)，由個(gè)人支付。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日如果住院怎么辦？社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日持出院通知單、醫(yī)療保險(xiǎn)卡辦理出院結(jié)算住院治療參保人員入院、出院流程圖辦理住院登記入院通知單、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保人員第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日住院醫(yī)療費(fèi)用及重大疾病補(bǔ)助支付比例

起付標(biāo)準(zhǔn)自付注意！

禪城南海順德三水高明重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付比例（佛山無(wú)另外的重大疾病，統(tǒng)一在補(bǔ)充醫(yī)療內(nèi)報(bào)銷）90%85%綜合醫(yī)療93%，基本醫(yī)療97%90%90%個(gè)人支付比例10%15%7%，3%10%10%禪城南海順德三水高明30萬(wàn)15萬(wàn)30萬(wàn)15萬(wàn)30萬(wàn)五區(qū)最高限額起付線按醫(yī)院級(jí)別不同而不同，佛山五區(qū)也各不相同在封頂線內(nèi)，一般疾病基本醫(yī)療報(bào)銷85%，癌癥，器官移植等重大疾病，基本醫(yī)療報(bào)銷：在職90%，退休85%第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線封頂線五區(qū)各不相同禪城區(qū)南海區(qū)順德三水高明6萬(wàn)4.5萬(wàn)綜合醫(yī)療6萬(wàn)，基本醫(yī)療3萬(wàn)5.5萬(wàn)6萬(wàn)第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日重大疾病保費(fèi)繳納：佛山地區(qū)均統(tǒng)一與基本醫(yī)療部分的保費(fèi)一起繳納報(bào)銷額度：超過封頂線的部分

最高支付限額：佛山五區(qū)各不相同

計(jì)算公式：（納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額-基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人支付額）*90%重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)佛山歸屬在補(bǔ)充醫(yī)療部分禪城南海順德三水高明90%85%綜合醫(yī)療93%，基本醫(yī)療97%90%90%禪城南海順德三水高明30萬(wàn)15萬(wàn)30萬(wàn)15萬(wàn)30萬(wàn)第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日禪城統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例

醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例備注在職一級(jí)40098%因惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植在三級(jí)醫(yī)院住院的參保人，報(bào)銷比例為90%。二級(jí)60090%三級(jí)120085%退休一級(jí)300100%二級(jí)50093%三級(jí)100085%第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日佛山社保起付標(biāo)準(zhǔn)（元）

佛山禪城區(qū)南海區(qū)順德三水高明在職在一年內(nèi)首次住院一級(jí)醫(yī)院400400450350400二級(jí)醫(yī)院600600450550500三級(jí)醫(yī)院1200在一年度內(nèi)第二次及以上住院一級(jí)醫(yī)院400400450350400二級(jí)醫(yī)院500600450550500三級(jí)醫(yī)院1200退休在一年內(nèi)首次住院一級(jí)醫(yī)院400300250350320二級(jí)醫(yī)院500500250550400三級(jí)醫(yī)院1000在一年度內(nèi)第二次及以上住院一級(jí)醫(yī)院300300250350320二級(jí)醫(yī)院400500250550400三級(jí)醫(yī)院1000第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日南海某企業(yè)在職職工陳某35歲,參保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)（也參加了補(bǔ)充醫(yī)療）。陳某患心臟病在某定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院住院并做手術(shù)，實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為3萬(wàn)元。問：陳某應(yīng)自付多少醫(yī)療費(fèi)？案例社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)佛山五區(qū)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一扣款，均屬?gòu)?qiáng)制投保第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用:600元（二級(jí)醫(yī)院）

2.南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上*90%社?；踞t(yī)療支付部分：（30000-600起付線）*0.9=26460個(gè)人自付部分：30000-26460=3540元社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)南海中醫(yī)院為例第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日南海某企業(yè)在職職工陳某35歲,參保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)（也參加了補(bǔ)充醫(yī)療）。陳某患肺癌在某定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院住院并做手術(shù)，實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為25萬(wàn)元。問：陳某應(yīng)自付多少醫(yī)療費(fèi)？案例社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)佛山五區(qū)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一扣款，均屬?gòu)?qiáng)制投保第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用:600元（二級(jí)醫(yī)院）

2.南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上*90%重大疾病的超限額部分統(tǒng)一在補(bǔ)充醫(yī)療支付，支付比例85%社?；踞t(yī)療支付部分：4.5萬(wàn)元重大疾病補(bǔ)充支付部分：15萬(wàn)元個(gè)人自付部分：25-4.5-15=5.5萬(wàn)元社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)南海中醫(yī)院為例第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日住院治療的注意事項(xiàng)定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)越高，其醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)越高。住院期間，請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生注意，如使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，須患者簽字同意。參保人出院帶藥，一般不超過7日藥量。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日三、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用：

1、報(bào)銷比例：屬于門診特定病種且納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按如下比例支付：在職75%，退休80%，惡性腫瘤（放、化、熱療治療）、慢性腎功能不全透析、器官移植的抗排斥治療90%。

2、限額標(biāo)準(zhǔn)：特定門診當(dāng)年度實(shí)際限額=當(dāng)年度限額標(biāo)準(zhǔn)/12*當(dāng)年度剩余月份第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日序號(hào)病種名稱及治療項(xiàng)目基本醫(yī)療限額標(biāo)準(zhǔn)(元/年)1帕金森氏綜合癥40002癲癇(需長(zhǎng)期服藥的)3精神分裂癥4躁狂憂郁性精神病5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)功能障礙)6地中海貧血7系統(tǒng)性紅斑狼瘡45008糖尿病9慢性活動(dòng)性肝炎10各種心臟病合并心功能不全2級(jí)以上(含2級(jí))11高血壓病II期以上(含II期)12腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）后遺癥及腦障礙病變后遺癥第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日13再生障礙性貧血500014血友病15慢性腎炎16腎病綜合癥17慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)反復(fù)肺感染18惡性腫瘤（非放、化療)19肝硬化（失代償期）20惡性腫瘤（放、化療、熱療)2000021器官移植術(shù)后抗排斥治療3500021慢性腎功能不全透析治療按基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額16萬(wàn)元，超出部分經(jīng)審批解決第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日社保醫(yī)療容易忽略問題社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日使用“乙類目錄藥品”所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員先自付部分費(fèi)用后，其余部分計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可支付范圍。乙類目錄藥品如何報(bào)銷

禪城區(qū)南海區(qū)順德三水高明乙類藥品自負(fù)比例10%20%30%10%10%第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用項(xiàng)目：特殊檢查治療特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用，在職參保人員85%納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；退休參保人員90%納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。如使用進(jìn)口材料，按國(guó)產(chǎn)同類價(jià)格納入核報(bào)，如無(wú)國(guó)產(chǎn)可比價(jià)，按進(jìn)口價(jià)格的50%納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍核報(bào)。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目范圍

一、服務(wù)項(xiàng)目類

（一）掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、住院診金、病歷工本費(fèi)；

（二）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；

（三）就醫(yī)交通費(fèi)（含救護(hù)車費(fèi)）、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、尿布費(fèi)、衛(wèi)生紙費(fèi)、公物賠償費(fèi)、訪視費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、電視費(fèi)等；

（四）入院用品（臉盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）費(fèi)、藥杯費(fèi)、衛(wèi)生袋費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪人費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗澡（洗頭）費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)、體療健身費(fèi)、污物處理費(fèi)等?；踞t(yī)療保險(xiǎn)金不予支付的項(xiàng)目第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、非疾病治療項(xiàng)目類

（一）各種美容、健美、增胖、減肥、增高等費(fèi)用；

（二）各種整容、矯形及生理缺陷手術(shù)的檢查治療及器具使用費(fèi)用，治療色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮改雙眼皮、脫痣、除皺、按摩、潔牙、鑲牙、牙列不整矯治的費(fèi)用，配眼鏡、裝配假眼、假肢的費(fèi)用，助聽器、按摩器、腰圍、護(hù)膝、藥墊、藥枕、藥浴、蜂療、臘療、輪椅、拐杖等費(fèi)用；

（三）各種健康體檢；

（四）各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目費(fèi)用；

（五）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定費(fèi)用；

（六）生理缺陷以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)金不予支付的項(xiàng)目第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日三、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

（一）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（P、E、T）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；

（二）市物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。四、治療項(xiàng)目類

（一）肝移植、肺移植、心臟移植、肢體移植等醫(yī)療費(fèi)用；

（二）各類器官或組織移植的器官源或組織源（如異體腎、異體骨、角膜、皮膚、血管等）；

（三）近視眼矯形術(shù)；

（四）氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療、光量子治療、氦氖激光治療、中頻頻譜治療、光氧子輻射液體治療儀、腦反射治療、充氣治療、康復(fù)訓(xùn)練等輔助性治療項(xiàng)目。

五、其他

（一）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

（二）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；

（三）高價(jià)血費(fèi)、院外購(gòu)藥、院外檢查、自請(qǐng)醫(yī)生、告病重病危費(fèi)；

（四）未經(jīng)市物價(jià)局、衛(wèi)生局同意，醫(yī)保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，新開展的檢查治療項(xiàng)目和醫(yī)院自制藥品所發(fā)生的費(fèi)用；

（五）出院后三個(gè)月內(nèi)未到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付的項(xiàng)目第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一級(jí)：元二級(jí)：元三級(jí)：1200元統(tǒng)籌基金最高支付：支付比例各區(qū)不同由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付共付段自付段重大疾病保障封頂線起付線個(gè)人自付10%-15%個(gè)人自付