甘精胰島素應(yīng)用病例分享

病例共享

口服藥限制不佳的2型糖尿病

患者甘精胰島素的運(yùn)用

十堰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

病史摘要患者，男性，38歲主訴：多飲、多尿、消瘦3年，再發(fā)1月。現(xiàn)病史：患者于3年前，無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦，半年內(nèi)體重下降5KG，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖2+，診斷為“2型糖尿病”。賜予達(dá)美康、二甲雙胍治療后，上癥漸緩解。平?；灸軌驁?jiān)持飲食限制及運(yùn)動(dòng)熬煉，先后服用迪沙片、優(yōu)降糖、二甲雙胍、拜糖同等藥物，血糖限制一般，空腹血糖在7-9mmol/L。1月前又出現(xiàn)上述類似癥狀，不伴有肢體麻木、心悸、胸悶、浮腫，今來(lái)門(mén)診就診，檢查空腹血糖13.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，遂住院治療。既往史：無(wú)高血壓、冠心病史。無(wú)糖尿病家族史。體格檢查：P74次/分，BP130/80㎜Hg。神志清晰，精神尚可，查體合作，正力體型，甲狀腺不大，心、肺、腹未見(jiàn)異樣。雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱。BMI23KG/m2幫助檢查ECG正常肝、腎功能正常，甘油三脂3.8mmol/lGHbA1c:8.3%24h尿蛋白：118mg眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜未見(jiàn)異樣。左右ABI1.1四周神經(jīng)病變感覺(jué)振動(dòng)閾值正常頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈彩超：正常OGTT結(jié)果空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)9.516.715.514.2血糖mmol/L10.518.120.613.0胰島素uIU/ml1.942.273.062.56C肽ng/ml初步診斷2型糖尿病高甘油三脂血癥病例特點(diǎn)病史長(zhǎng)多種口服藥治療后血糖限制照舊不志向空腹和餐后血糖均處于較高水平GHbA1c:8.3%伴隨有脂代謝異樣OGTT示B細(xì)胞功能減退問(wèn)題：下一步治療方案？下一步治療方案第一步：胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素劑量調(diào)整及血糖狀況日期門(mén)冬胰島素劑量（IU）血糖（毛細(xì)血管）mmol/L早餐前午餐前晚餐前基礎(chǔ)量（IU/H)空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h凌晨3點(diǎn)第1天8660.59.516.511.413.59.019.811.9第2天10680.68.311.38.512.68.611.67.8第3天128100.86.28.25.89.66.27.16.0胰島素泵初始胰島素劑量：0.4U/kg體重/天，其中基礎(chǔ)量：負(fù)荷量=1:2第1天-第3天其次步：調(diào)整口服降糖藥物，聯(lián)用甘精胰島素二甲雙胍和/或拜糖蘋(píng)+甘精胰島素治療期間甘精胰島素的劑量調(diào)整空腹血糖（mmol/L)＜4.44.4-6.06.1-8.08.0-10＞10甘精胰島素劑量調(diào)整（u）-2無(wú)需調(diào)整+2+4+6甘精胰島素起始劑量0.2u/KG體重應(yīng)用甘精胰島素的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)第4天-第14天血糖mmol/L口服藥甘精胰島素凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前412.318.212.3二甲雙胍0.5tid

8u69.010.818.114.815.212.415.210.810u87.69.119.213.715.612.414.810.4+拜糖蘋(píng)50mgtid12u107.48.616.911.414.49.212.19.114u127.58.514.110.512.48.913.88.5+拜糖蘋(píng)早100mg中、晚各50mgtid16u146.47.210.27.310.86.28.77.616u3個(gè)月后隨訪HbA1c6.3%接著維持原治療方案點(diǎn)評(píng)該患者三種口服藥治療HbA1c照舊很高，應(yīng)盡早起先胰島素治療甘精胰島素一天一次，供應(yīng)基礎(chǔ)血糖的良好限制，協(xié)作餐時(shí)口服降糖藥也可達(dá)到強(qiáng)化降糖的效果甘精胰島素+餐時(shí)口服降糖藥應(yīng)用便利，患者有更好的依從性，血糖限制平穩(wěn)。討論中國(guó)糖尿病快速流行且患者群巨大

NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.*只篩查空腹血糖最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國(guó)9,240萬(wàn)成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47億中國(guó)2型糖尿病患者血糖限制狀況超過(guò)70%的中國(guó)2型糖尿病患者HbA1c不達(dá)標(biāo)73%27%CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45.總隊(duì)列未使用任何藥物治療僅OAD治療胰島素±OAD(剛開(kāi)始用胰島素<1個(gè)月)納入人數(shù)21,7297,01212,8901,769總納入百分?jǐn)?shù)-32.3%59.3%8.1%平均HbA1c±SD(%)9.5±2.19.9±2.29.2±1.99.6±2.3至少1種大血管并發(fā)癥*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1種微血管并發(fā)癥*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基線數(shù)據(jù)顯示:

中國(guó)2型糖尿病患者胰島素治療起始延遲*一名患者可能有多種并發(fā)癥起始胰島素治療時(shí)，HbA1c水平較高Yangetal.The5thHUAXIAEndocrinologyConference,2008.P234代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抗拒胰島素水平β細(xì)胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病

外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個(gè)必定的過(guò)程2型糖尿病患者的?細(xì)胞功能會(huì)進(jìn)行性下降外源胰島素的補(bǔ)充和替代是疾病的自然須要0204060801009876543210123456年胰島功能

(%)確診糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS探討結(jié)果探討證明，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)

須要運(yùn)用胰島素的患者漸漸增加從UKPDS起先的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456UKPDS提示：在確診6年后，大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者須要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖限制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個(gè)月檢測(cè)A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6個(gè)月檢測(cè)一次。A1C≥7%時(shí)干預(yù)方式應(yīng)當(dāng)變更。a.除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關(guān)于平安性方面缺乏足夠的臨床資料。第1步一經(jīng)診斷生活方式干預(yù)+二甲雙胍第2步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+磺脲類a第3步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素首選:充分驗(yàn)證的核心治療

次選：尚未充分驗(yàn)證的治療

生活方式干預(yù)+二甲雙胍+

吡格列酮

-無(wú)低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類a生活方式干預(yù)+二甲雙胍 +GLP-1激動(dòng)劑b-無(wú)低血糖-體重減輕-惡心/嘔吐生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素DiabetesCare2008(31)2008ADA/EASD共識(shí)：舉薦基礎(chǔ)胰島素及強(qiáng)化胰島素作為胰島素起始和后續(xù)治療方案2008EASD/ADA共識(shí):2型糖尿病高血糖限制指南診斷生活方式變更和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類b

HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類d強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類dHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍+/?格列酮類a。A1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。b.與增加體液潴留、充血性心力衰竭和骨折的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。羅格列酮可能與增加心梗風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，吡格列酮可能與此無(wú)關(guān)。c詳見(jiàn)胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。d.盡管3種口服藥都能被運(yùn)用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好運(yùn)用胰島素來(lái)啟動(dòng)并強(qiáng)化治療+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素cDiabetologia（2008）51：8－11明確的風(fēng)險(xiǎn)提示胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)如血糖限制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》：2型糖尿?。罕M早起始胰島素治療時(shí)間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人（未治療）正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖上升，餐后血糖“水漲船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖正?；侨煅窍拗频幕A(chǔ)2糖尿病人（來(lái)得時(shí)治療后）來(lái)得時(shí)?治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”甘精胰島素是目前使空腹血糖“平安達(dá)標(biāo)”

最好的胰島素時(shí)間（小時(shí)）4.03.02.01.00

0 4 8 12 16 2024mg/kg/minNPH胰島素皮下注射LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.平穩(wěn)無(wú)峰作用24小時(shí)穩(wěn)定限制血糖甘精胰島素Treat-to-Target（n＝765）：多中心，隨機(jī)比照，1－2OAD限制不佳的T2DM，未曾用胰島素，A1c在7.5%-10%。隨機(jī)加上睡前注射來(lái)得時(shí)或NPH，治療24周甘精胰島素vs.NPHGlarginevs.NPHTreat-to-TargetA1C下降絕對(duì)值相似:-1.7%vs.-1.7%

安全達(dá)標(biāo)率提高25%的達(dá)標(biāo)率(33.2%vs.