2023年沖刺-執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試參考題庫(kù)含答案帶答案

2023年沖刺-執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試參考題庫(kù)含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.綜合考核題庫(kù)(共50題)1.劉某，女，48歲，干部，2003年4月8日初診。近2個(gè)月經(jīng)水未潮，時(shí)感烘熱汗出，午后面紅潮熱，頭目暈眩，腰酸耳鳴，夜間盜汗，寐差多夢(mèng)，煩躁不安，皮膚干燥、瘙癢，口干便結(jié)，尿少色黃。T36．8℃，P84次／分，R20次／分，BP130／80mmHg。神志清，精神尚可，全身皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心、肺(-)，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾(一)，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。血常規(guī)：WBC6．0×10／L，N67％，Hb108g／L。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者絕經(jīng)前后出現(xiàn)經(jīng)水未潮，潮熱汗出，頭目暈眩，腰酸耳鳴，夜間盜汗，寐差多夢(mèng)，煩躁不安等癥，可診斷為絕經(jīng)前后諸癥，屬腎陰虛證。絕經(jīng)前后腎陰虛，沖任失調(diào)，故月經(jīng)紊亂；腎陰虛不能上榮于頭目腦髓，故頭目眩暈而耳鳴；陰不維陽，虛陽上越，故頭面烘熱，汗出，五心煩熱；腎陰虛則血燥生風(fēng)，故皮膚干燥、瘙癢；陰虛內(nèi)熱，故口干便結(jié)，尿少色黃；舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)皆為腎陰虛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①48歲女性，月經(jīng)未潮2個(gè)月；②有烘熱汗出，午后面紅潮熱，頭目暈眩，腰酸耳鳴，夜間盜汗，寐差多夢(mèng)，煩躁不安，皮膚干燥、瘙癢，口干便結(jié)，尿少色黃等癥狀。③體查、血常規(guī)無異常。

入院診斷：中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥(腎陰虛證)。

西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。

治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽。

方藥：左歸丸合二至丸加減。

熟地20G山萸肉10G山藥10G枸杞10G菟絲子10G鹿角膠10G龜板10G牛膝10G女貞子20G旱蓮草15G制首烏15G

水煎服，每日1劑，分2次服。2.劉某，男，66歲，退休，2004年10月13日初診。3天前突發(fā)胸悶，胸痛，呈刺痛樣，以心前區(qū)明顯，入夜痛甚，伴心悸，含服復(fù)方丹參滴丸可緩解。舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。T36．5℃，P72次／分，R18次／分，BP130／70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次／分，律齊，無雜音。舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。心電圖示：①竇性心律；②V、VV導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0．05～0．1mV。既往有冠心病史3年。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以胸悶、胸痛，呈刺痛樣，心悸等為主要表現(xiàn)，可診為胸痹心痛，屬心血瘀阻證。氣郁日久，瘀血內(nèi)停，絡(luò)脈不通，故見胸部刺痛；血屬陰，夜亦屬陰，故入夜痛甚；瘀血阻塞，心失所養(yǎng)，故心悸；舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀，均為瘀血內(nèi)停之候。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者，男，66歲；②胸悶，胸痛，以心前區(qū)明顯，經(jīng)含服復(fù)方丹參滴丸可緩解；③心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段下移。

入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹(心血瘀阻證)。

西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。

當(dāng)歸10G生地10G桃仁10G紅花6G赤芍15G枳殼10G柴胡10G川芎10G桔梗10G懷牛膝15G丹參15G甘草6G

水煎，每日1劑，分2次服。3.郁證

正確答案:郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)情志失調(diào)：七情過極，刺激過于持久，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲憂惱怒最易致病。若惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。氣郁日久化火，則為火郁；氣滯血瘀則為血郁；謀慮不遂或憂思過度，久郁傷脾，脾失健運(yùn)，食滯不消而蘊(yùn)濕、生痰、化熱等，則又可成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。

(2)體質(zhì)因素：原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志刺激，肝郁抑脾，飲食漸減，生化乏源，日久必氣血不足，心脾失養(yǎng)，或郁火暗耗營(yíng)血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛。

2．病機(jī)郁證成因主要為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎。肝喜條達(dá)而主疏泄，長(zhǎng)期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則出現(xiàn)肝脾失和之證。肝郁化火，可致心火偏亢。憂思傷脾，思則氣結(jié)，既可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化無源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)之證。更有甚者，肝郁化火，火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰被耗，還可出現(xiàn)陰虛火旺或心腎陰虛之證。

由于本病始于肝失條達(dá)，疏泄失常，故以氣機(jī)郁滯不暢為先。氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血郁，又可進(jìn)而化火等，但均以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。

病理性質(zhì)初起多實(shí)，日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。本病雖以氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實(shí)為主，但病延日久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或因火郁傷陰而導(dǎo)致陰虛火旺、心腎陰虛之證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養(yǎng)，而導(dǎo)致心脾兩虛之證。

【診斷要點(diǎn)】

1．以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。

2．患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。

3．多發(fā)于青中年女性。無其他病證的癥狀及體征。

【類證鑒別】

1．郁證梅核氣與虛火喉痹梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長(zhǎng)期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢，咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。

2．郁證梅核氣與噎膈梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點(diǎn)如上所述。噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。

3．郁證臟躁與癲證臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。

【辨證論治】

1．肝氣郁結(jié)證

主癥：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。

病機(jī)概要：肝郁氣滯，脾胃失和。

治法：疏肝解郁，理氣暢中。

代表方劑：柴胡疏肝散加減。

常用藥物：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、合歡皮、川芎、芍藥、甘草等。

2．氣郁化火證

主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

病機(jī)概要：肝郁化火，橫逆犯胃。

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。

代表方劑：丹梔逍遙散加減。

常用藥物：柴胡、薄荷、郁金、制香附、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹皮、梔子等。

3．痰氣郁結(jié)證

主癥：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。

病機(jī)概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽。

治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。

代表方劑：半夏厚樸湯加減。

常用藥物：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜等。

4．心神失養(yǎng)證

主癥：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。

病機(jī)概要：營(yíng)陰暗耗，心神失養(yǎng)。

治法：甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神。

代表方劑：甘麥大棗湯加減。

常用藥物：甘草、小麥、大棗、郁金、合歡花等。

5．心脾兩虛證

主癥：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。

病機(jī)概要：脾虛血虧，心失所養(yǎng)。

治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。

代表方劑：歸脾湯加減。

常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、木香、神曲等。

6．心腎陰虛證

主癥：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：陰精虧虛，陰不涵陽。

治法：滋養(yǎng)心腎。

代表方劑：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。

常用藥物：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參、丹皮等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。

2．醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠(chéng)懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在郁證的治療及護(hù)理中具有重要作用。

3．對(duì)郁證患者，應(yīng)做好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁證的完全治愈。4.病例摘要：馮某，男，20歲，未婚，學(xué)生。2014年6月18日初診?；颊?天前出現(xiàn)腹部脹痛，伴胃脘痞滿?，F(xiàn)癥：腹部脹痛，煩渴引飲，大便秘結(jié)，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與胃痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：腹痛。

中醫(yī)證型診斷：濕熱壅滯證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以腹部脹痛伴胃脘痞滿為主癥，辨病為腹痛?，F(xiàn)癥見腹部脹痛，煩渴引飲，大便秘結(jié)，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)，辨證為濕熱壅滯證。濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。

中醫(yī)病證鑒別：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。

治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。

方劑名稱：大承氣湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：大黃（后下）10G，芒硝（溶服）15G，厚樸10G，枳實(shí)9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。5.慢性腎衰竭

正確答案:慢性腎衰竭簡(jiǎn)稱慢性腎衰(crf)，是各種慢性腎臟疾病因腎單位受損而出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性不可逆的腎功能減退以至衰竭。慢性腎衰是一種常見病，預(yù)后差。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

1．病因各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，最后都可導(dǎo)致腎衰竭。我國(guó)慢性腎衰的病因，以原發(fā)性慢性腎小球腎炎多見，其中最常見的是iga腎病。繼發(fā)性腎臟病常見于糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、高血壓性腎硬化等，但由于生活習(xí)慣等的改變，繼發(fā)性腎衰的比例明顯增高。如美國(guó)以糖尿病腎病為crf的最主要病因。

2．發(fā)病機(jī)制

(1)慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制各種免疫性或非免疫性的病因，引起腎臟損害后，腎功能均呈進(jìn)行性惡化，直至終末期腎衰為止。其發(fā)生機(jī)制有幾方面。

1)腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變。

2)腎小球通透性改變。

3)脂質(zhì)代謝紊亂。

4)腎小管高代謝。

(2)尿毒癥的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰的晚期，臨床上出現(xiàn)一系列癥狀，即為尿毒癥。其產(chǎn)生的主要學(xué)說有：

1)尿毒癥毒素說：慢性腎衰進(jìn)行性加重后，體內(nèi)有二百多種物質(zhì)的水平比常人高，其中部分具有毒性。如尿素的分解產(chǎn)物氰酸鹽能與氨基酸n端結(jié)合，改變其三級(jí)結(jié)構(gòu)，破壞細(xì)胞，抑制酶的活性，引起軟弱、腹瀉、腸出血、體溫下降、昏迷等；某些氨基酸和肌酐代謝產(chǎn)生的胍類物質(zhì)可引起惡心、嘔吐、腹瀉、貧血、糖耐量降低、血漿纖維蛋白原升高、鈣吸收減少、胃及十二指腸潰瘍和出血、抽搐和意識(shí)障礙等；過多的生長(zhǎng)激素、甲狀旁腺素、胰島素、p：微球蛋白等均可能有毒性作用。上述毒性物質(zhì)按分子量可分為：①小分子物質(zhì)(5000d)。這些物質(zhì)在體內(nèi)積聚，是損害機(jī)體產(chǎn)生尿毒癥癥狀的主要原因。

2)矯枉失衡學(xué)說：慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)某些毒性物質(zhì)的積聚，并非全部因腎臟清除功能減弱所致，腎功能下降后造成體內(nèi)代謝失衡，為適應(yīng)和矯正此過程，機(jī)體增加產(chǎn)生某些物質(zhì)，于是又出現(xiàn)新的不平衡，此即矯枉失衡學(xué)說。如crf時(shí)腎排磷減少，導(dǎo)致血磷上升、血鈣下降，因而機(jī)體調(diào)節(jié)性地增加分泌甲狀旁腺素以排磷升鈣，而當(dāng)甲狀旁腺素升高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣含量增高，可引起細(xì)胞線粒體功能喪失和細(xì)胞死亡。

【臨床表現(xiàn)】

1．水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

(1)水代謝紊亂早期因腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿(>2500ml／24h)、夜尿增多(夜尿量>日尿量)，晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿(尿滲透壓與血漿滲透壓相似)，隨后發(fā)展為腎小球?yàn)V過減少，出現(xiàn)少尿(<400ml／24h)，嚴(yán)重者可無尿(<100ml／24h)。因此，crf患者不加區(qū)別地限制水?dāng)z入或過多飲水，既可脫水也可水潴留。

(2)電解質(zhì)紊亂早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、鉀、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。crf時(shí)因鈣攝入減少和小腸吸收障礙、維生素d代謝改變及磷的蓄積等導(dǎo)致低血鈣。高鉀血癥可并發(fā)嚴(yán)重心律失常。低鈣血癥可致抽搐，但當(dāng)并發(fā)酸中毒時(shí)，由于血中游離鈣較高，可不出現(xiàn)，一旦補(bǔ)堿糾正后，因血鈣下降，即可發(fā)生抽搐。

(3)代謝性酸中毒酸性代謝產(chǎn)物潴留、腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力降低、腎小管排h減少、腎小管造氨能力下降是代謝性酸中毒的主要原因。常表現(xiàn)為乏力，反應(yīng)遲鈍，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。

2．各系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)消化系統(tǒng)食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血及腹瀉等。由于進(jìn)食少，吐瀉可導(dǎo)致或加重水和電解質(zhì)紊亂。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)毒素蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，可出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮、情緒低落。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進(jìn)而意識(shí)模糊、昏迷。

(3)血液系統(tǒng)腎臟產(chǎn)生促紅素減少、存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、營(yíng)養(yǎng)不良等是crf時(shí)貧血的主要原因。白細(xì)胞趨化性受損、活性受抑制，淋巴細(xì)胞減少等導(dǎo)致免疫功能受損，易致感染。因血小板功能異常，常有出血傾向。

(4)心血管系統(tǒng)血容量增加和腎素一血管緊張素一醛固酮活性增高可致血壓升高，高血壓、容量負(fù)荷加重、貧血等可使心功能不全，血尿素增高可致心包炎。

(5)呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)過度換氣，胸膜炎，肺鈣化等。

(6)其他血甘油三酯升高。血漿白蛋白降低腎臟合成1，25(oh)d減少。甲狀旁腺功能亢進(jìn)。鋁沉積可導(dǎo)致腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、近端肌無力、骨折及身高縮短。骨外鈣化導(dǎo)致皮膚瘙癢。淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管綜合征等。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．血液檢查①貧血明顯，血紅蛋白常<80g／l，為正紅細(xì)胞性貧血；②血漿白蛋白下降，多50％，血肌酐(scr)<133μmol／l(1．5mg／dl)，一般無臨床癥狀。

(2)腎功能不全失代償期ccr25％～50％，scr133～221／μmol／l(1．5～2．5mg／dl)，臨床上可出現(xiàn)輕度貧血、乏力、夜尿增多。疲勞、感染、進(jìn)食蛋白質(zhì)過多、服用損害腎功能的藥物等可加劇臨床癥狀。

(3)腎衰竭期——尿毒癥早期ccr10％～25％，scr221～442μmol／l(2．5～5．0mg／dl)，臨床上大多有明顯貧血、消化道癥狀，可出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂，水及電解質(zhì)紊亂尚不明顯。

(4)腎衰竭終末期——尿毒癥晚期ccr442μmol／l(5．0mg／dl)，臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、嚴(yán)重惡心、嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。水、電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂。

【治療】

1．延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的具體措施

(1)營(yíng)養(yǎng)療法低蛋白低磷飲食主要通過減少殘存腎小球硬化和減輕氮質(zhì)血癥而延緩crf進(jìn)程?？刂频鞍踪|(zhì)攝入量，應(yīng)保證其基本生理需要，即每天0．5～0．6g／kg，否則易致負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)?shù)鞍讛z入量小于每天0．5g／kg時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸，可口服開同片(ketosteril)4～8粒，每天3次，并保證攝入足夠熱量。低蛋白飲食時(shí)應(yīng)以高生物效價(jià)蛋白(動(dòng)物蛋白)為主，但在加用必需氨基酸后，食物蛋白的種類可任選。一般crf患者每天熱量為125．52～167．36kj／kg(30～40kcal／kg)。除了蛋白質(zhì)外，碳水化合物與脂肪熱量之比約為3：1。如果熱量不足尚可增加蔗糖、麥芽糖與葡萄糖的攝入。飲食應(yīng)保證低磷、適當(dāng)?shù)拟}。維生素以b族、c、e為主。微量元素以鐵、鋅為主，避免攝入鋁。

(2)糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒

1)水、鈉失衡：每天入水量應(yīng)為前一天尿量外加500ml左右，如出汗多或發(fā)熱等，可酌情增加。水、鈉潴留時(shí)用呋塞米或布美他尼等強(qiáng)效利尿劑，噻嗪類在ccr<30ml／min時(shí)常無效。輕度低血鈉，不必處理，若血鈉7mmol／l，用10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，胰島素加入5％～10％葡萄糖液中靜脈滴注，胰島素與葡萄糖的比例為1u：(3～5)g。緊急時(shí)應(yīng)血透或腹透排鉀。

3)低血鈣與高血磷：前者與活性維生素d不足有關(guān)，可口服1，25(oh)d(羅蓋全)，每天0．25～0．5μg；嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)者可用1，25(oh)d沖擊療法，每天2～4μg口服或靜脈滴注，每周2～3次，同時(shí)口服葡萄糖酸鈣或碳酸鈣，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣濃度。低血鈣抽搐時(shí)以10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈滴注。高血磷時(shí)，可用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用，每天3～0g，分3次服。

4)酸中毒：口服碳酸氫鈉，一般3～10g／d，分3次服。嚴(yán)重者，需靜脈滴注5％碳酸氫鈉，并根據(jù)血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力結(jié)果調(diào)整用量。

(3)糾正貧血貧血對(duì)腎臟、心血管和其他臟器均不利，故應(yīng)及早開始治療，可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(epo)，如羅可曼2000u，每周2-3次皮下注射。糾正貧血的靶目標(biāo)值為hct33％～36％(hb為110g／l)，維持劑量因人而異，應(yīng)經(jīng)常檢查血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞。如epo療效不佳時(shí)，應(yīng)排除缺鐵、感染、慢性失血、纖維性骨炎、鋁中毒等因素存在。epo的不良反應(yīng)主要有高血壓、血鉀升高、高凝狀態(tài)等。血清鐵蛋白<100ng／ml和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度350μmol／l，在未透析的情況下，最好不用acei，除非因其他嚴(yán)重情況而必須應(yīng)用，要權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇有高度腎臟親和力、雙通道排泄的acei如貝那普利。此類藥物常見不良反應(yīng)為咳嗽和血鉀升高。血管緊張素ⅱ受體拮抗劑無咳嗽不良反應(yīng)，常用氯沙坦(科素亞)50mg／d。

(5)積極控制高血壓高血壓可加速腎臟病的惡化，可選用鈣離子拮抗劑、acei、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，有尿者尚可用利尿劑。

(6)吸附劑治療氧化淀粉和其類似制劑口服后，能結(jié)合腸道內(nèi)的尿素隨糞便排出以降低bun。因bun非構(gòu)成尿毒癥的主要原因，故氧化淀粉的意義較局限。

2．腎臟替代療法主要包括維持性血液透析、腹膜透析及腎移植。透析治療crf的目的是：①延長(zhǎng)患者生命；②有助于可逆急性加重因素的crf患者度過危險(xiǎn)期；③腎移植術(shù)前準(zhǔn)備及腎移植后發(fā)生急、慢性排異反應(yīng)，治療失敗后的保證措施。

移植腎的存活率隨著新型免疫抑制劑如環(huán)孢素a、驍悉等的應(yīng)用而提高，發(fā)展趨勢(shì)是誘導(dǎo)免疫耐受而減少排異反應(yīng)和干細(xì)胞移植。6.癎病

正確答案:癎病是一種反復(fù)發(fā)作性神志異常的病證，亦名"癲癎"，俗稱"羊癎風(fēng)"。臨床以突然意識(shí)喪失，甚則仆倒，不省人事，強(qiáng)直抽搐，口吐涎沫，兩目上視或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，一如常人為特征。發(fā)作前可伴眩暈、胸悶等先兆，發(fā)作后常有疲倦乏力等癥狀。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)七情失調(diào)：主要責(zé)之于驚恐。由于突受大驚大恐，造成氣機(jī)逆亂，進(jìn)而損傷臟腑，肝腎受損，則易致陰不斂陽而生熱生風(fēng)。脾胃受損，則易致精微不布，痰濁內(nèi)聚，經(jīng)久失調(diào)，一遇誘因，痰濁或隨氣逆，或隨火炎，或隨風(fēng)動(dòng)，蒙蔽心神清竅，是以癇病作矣。小兒臟腑嬌嫩，元?dú)馕闯?，神氣怯弱，或素蘊(yùn)風(fēng)痰，更易因驚恐而發(fā)生本病。

(2)先天因素：癎病之始于幼年者多見，與先天因素有密切關(guān)系。若母體突受驚恐，一則導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，一則導(dǎo)致精傷而腎虧，所謂"恐則精卻"。母體精氣之耗傷，必使胎兒發(fā)育異常，出生后，遂易發(fā)生癎病。而妊娠期間，母體多病，服藥不當(dāng)，損及胎兒，尤易成為發(fā)病的潛在因素。

(3)腦部外傷：由于跌仆撞擊，或出生時(shí)難產(chǎn)，均能導(dǎo)致腦竅受損，瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈不暢，腦神失養(yǎng)，使神志逆亂，昏不知人，遂發(fā)癎病。

(4)其他：或因六淫之邪所干，或因飲食失調(diào)，或因患它病后，臟腑受損，均可導(dǎo)致積痰內(nèi)伏。一遇勞累過度，生活起居失于調(diào)攝，遂致氣機(jī)逆亂，觸動(dòng)積痰，生熱動(dòng)風(fēng)，壅塞經(jīng)絡(luò)，閉塞心竅，上擾腦神，發(fā)為癎病。

2．病機(jī)癎之為病，病理因素總以痰為主，每由風(fēng)、火觸動(dòng)，痰瘀內(nèi)阻，蒙蔽清竅而發(fā)病。以心腦神機(jī)失用為本，風(fēng)、火、痰、瘀致病為標(biāo)。其中痰濁內(nèi)阻，臟氣不平，陰陽偏勝，神機(jī)受累，元神失控是病機(jī)的關(guān)鍵所在。而癎病之痰，具有隨風(fēng)氣而聚散和膠固難化兩大特點(diǎn)，因而病之所以久發(fā)難愈，反復(fù)不止，正是由于膠固于心胸的"頑痰"所致。至于發(fā)作時(shí)間的久暫，間歇期的長(zhǎng)短，則與氣機(jī)順逆和痰濁內(nèi)聚程度有密切關(guān)系。

癎病與五臟均有關(guān)聯(lián)，但主要責(zé)之于心肝，頑痰閉阻心竅，肝經(jīng)風(fēng)火內(nèi)動(dòng)是癇病的主要病機(jī)特點(diǎn)。久發(fā)耗傷精氣，可致心腎虧虛，氣血不足，可見心脾兩虛。

癎病的病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于正氣的盛衰及痰邪深淺。發(fā)病初期，痰瘀阻竅，肝郁化火生風(fēng)，風(fēng)痰閉阻，或痰火熾盛等以實(shí)證為主，因正氣尚足，痰濁尚淺，易于康復(fù)；若日久不愈，損傷正氣，首傷心脾，繼損肝腎，加以痰瘀凝結(jié)膠固，表現(xiàn)虛實(shí)夾雜，則治愈較難，甚至神情呆滯，智力減退。

【診斷要點(diǎn)】

1．任何年齡、性別均可發(fā)病，但多在兒童期、青春期或青年期發(fā)病，可有家族史，每因驚恐、勞累、情志過極等誘發(fā)。

2．典型發(fā)作時(shí)突然昏倒，不省人事，兩目上視，四肢抽搐，口吐涎沫，或有異常叫聲等，或僅有突然呆木，兩眼瞪視，呼之不應(yīng)，或頭部下垂，肢軟無力，面色蒼白等。

3．局限性發(fā)作可見多種形式，如口、眼、手等局部抽搐而無突然昏倒，或凝視，或語言障礙，或無意識(shí)動(dòng)作等。多數(shù)在數(shù)秒至數(shù)分鐘即止。

4．發(fā)作前可有眩暈、胸悶等先兆癥狀。

5．發(fā)作突然，醒后如常人，醒后對(duì)發(fā)作時(shí)情況不知，反復(fù)發(fā)作。

6．腦電圖在發(fā)作期描記到對(duì)稱性同步化棘波或棘-慢波等陽性表現(xiàn)。有條件可做CT、磁共振等相應(yīng)檢查。

【類證鑒別】

1．癎病與中風(fēng)病典型發(fā)作癎病與中風(fēng)病均有突然仆倒，昏不知人等，但癎病有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)時(shí)口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或作怪叫聲，可自行蘇醒，無半身不遂、口舌歪斜等癥，而中風(fēng)病則仆地?zé)o聲，昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，醒后常有半身不遂等后遺癥。

2．癎病與厥證厥證除見突然仆倒，昏不知人主癥外，還有面色蒼白，四肢厥冷，或見口噤，握拳，手指拘急，而無口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐和病作怪叫之見癥，臨床上不難區(qū)別。

3．癎病與痙證兩者都具有四肢抽搐等癥狀，但癎病僅見于發(fā)作之時(shí)，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。而痙證多見持續(xù)發(fā)作，伴有角弓反張，身體強(qiáng)直，經(jīng)治療恢復(fù)后，或仍有原發(fā)疾病的存在。

【辨證論治】

1．風(fēng)痰閉阻證

主癥：發(fā)病前常有眩暈，頭昏，胸悶，乏力，痰多，心情不悅。發(fā)作呈多樣性，或見突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫與二便失禁，或短暫神志不清，雙目發(fā)呆，茫然所失，談話中斷，持物落地，或精神恍惚而無抽搐，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈多弦滑有力。

病機(jī)概要：痰濁素盛，肝陽化風(fēng)，痰隨風(fēng)動(dòng)，風(fēng)痰閉阻，上干清竅。

治法：滌痰息風(fēng)，開竅定癇。

代表方劑：定痢丸加減。

常用藥物：天麻、全蝎、僵蠶、川貝母、膽南星、姜半夏、竹瀝、菖蒲、琥珀、遠(yuǎn)志、辰砂、茯苓、陳皮、丹參等。

2．痰火擾神證

主癥：發(fā)作時(shí)昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平時(shí)急躁易怒，心煩失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黃，病發(fā)后，癥情加重，徹夜難眠，目赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

病機(jī)概要：痰濁蘊(yùn)結(jié)，氣郁化火，痰火內(nèi)盛，上擾腦神。

治法：清熱瀉火，化痰開竅。

代表方劑：龍膽瀉肝湯合滌痰湯加減。

常用藥物：龍膽草、青黛、蘆薈、大黃、黃芩、梔子、姜半夏、膽南星、木香、枳實(shí)、茯苓、橘紅、人參、菖蒲、麝香、當(dāng)歸等。

3．瘀阻腦絡(luò)證

主癥：平素頭暈頭痛，痛有定處，常伴單側(cè)肢體抽搐，或一側(cè)面部抽動(dòng)，顏面口唇青紫，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈澀或弦。多繼發(fā)于顱腦外傷、產(chǎn)傷、顱內(nèi)感染性疾患后，或先天腦發(fā)育不全。

病機(jī)概要：瘀血阻竅，腦絡(luò)閉塞，腦神失養(yǎng)而風(fēng)動(dòng)。

治法：活血化瘀，息風(fēng)通絡(luò)。

代表方劑：通竅活血湯加減。

常用藥物：赤芍、川芎、桃仁、紅花、麝香、老蔥、地龍、僵蠶、全蝎等。

4．心脾兩虛證

主癥：反復(fù)發(fā)癎，神疲乏力，心悸氣短，失眠多夢(mèng)，面色蒼白，體瘦納呆，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)而弱。

病機(jī)概要：癎發(fā)日久，耗傷氣血，心脾兩傷，心神失養(yǎng)。

治法：補(bǔ)益氣血，健脾寧心。

代表方劑：六君子湯合歸脾湯加減。

常用藥物：人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳皮、姜半夏、當(dāng)歸、丹參、熟地、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子等。

5．心腎虧虛證

主癥：癎病頻發(fā)，神思恍惚，心悸，健忘失眠，頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，面色晦暗，耳輪焦枯不澤，腰膝酸軟，大便干燥，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)而數(shù)。

病機(jī)概要：癎病日久，心腎精血虧虛，髓海不足，腦失所養(yǎng)。

治法：補(bǔ)益心腎，潛陽安神。

代表方劑：左歸丸合天王補(bǔ)心丹加減。

常用藥物：熟地黃、山藥、山萸肉、菟絲子、枸杞子、鹿角膠、龜板膠、川牛膝、生牡蠣、鱉甲等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．加強(qiáng)孕婦保健，避免胎氣受損。癎病發(fā)生多與母親在孕期內(nèi)外邪干忤及七情、飲食、勞倦等失調(diào)有關(guān)，尤其在出生過程中，胎兒頭部外傷也能導(dǎo)致。因此，特別要注意母親孕期衛(wèi)生，加強(qiáng)孕婦自身保健，避免胎氣受損。

2．加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防意外。癎病發(fā)作的護(hù)理有二：①發(fā)作時(shí)注意觀察神志的改變，抽搐的頻率，脈搏的快慢與節(jié)律，舌之潤(rùn)燥，瞳孔之大小，有無發(fā)紺及嘔吐，二便是否失禁等情況，并詳加記錄。對(duì)昏仆抽搐的病人，凡有義齒者均應(yīng)取下，并用裹紗布的壓舌板放入病人口中，防止咬傷唇舌，同時(shí)加用床檔，以免翻墜下床。②休止期患者，不宜駕車、騎車，不宜高空、水上作業(yè)，避免腦外傷。

3．加強(qiáng)休止期治療，預(yù)防再發(fā)。發(fā)作控制后的癎病患者，應(yīng)實(shí)施休止期治療，依據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀及休止期兼癥辨證論治。應(yīng)耐心堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，至完全控制病發(fā)作達(dá)3～5年或更長(zhǎng)時(shí)間，以鞏固療效。休止期治療應(yīng)針對(duì)患者病后存在不同程度的正虛參以調(diào)補(bǔ)，如調(diào)脾胃，和氣血，健腦髓，順氣滌痰，活血化瘀等，但不可不加辨證地一概投入?yún)?、茸大補(bǔ)之品或其他溫燥補(bǔ)品。

4．注意調(diào)補(bǔ)。飲食宜清淡，多吃素菜，少食肥甘之品，切忌過冷過熱、辛溫刺激的食物，以減少痰涎及火熱的滋生。可選用山藥、苡米、赤豆、綠豆、小米煮粥，可收健脾化濕之功效。注意排痰及口腔衛(wèi)生。保持精神愉快，避免精神刺激，怡養(yǎng)性情，起居有常，勞逸適度。保證充足的睡眠時(shí)間，保持大便通暢。7.病例摘要：周某，女，35歲，已婚，教師。2015年9月2日初診。患者乳房腫塊伴疼痛半年，腫塊和疼痛隨喜怒消長(zhǎng)，伴有胸悶脅痛，善郁易怒，失眠多夢(mèng)，心煩口苦，月經(jīng)史無異常。查體：雙側(cè)乳房外上象限觸及片塊樣腫塊，質(zhì)地中等，表面光滑，活動(dòng)度好，有壓痛，舌苔薄黃，脈弦滑。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與乳巖證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：乳癖。

中醫(yī)證型診斷：肝郁痰凝證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以乳房腫塊伴疼痛為主癥，辨病為乳癖?，F(xiàn)癥見腫塊和疼痛隨喜怒消長(zhǎng)，伴有胸悶脅痛，善郁易怒，失眠多夢(mèng)，心煩口苦，月經(jīng)史無異常。查體：雙側(cè)乳房外上象限觸及片塊樣腫塊，質(zhì)地中等，表面光滑，活動(dòng)度好，有壓痛，舌苔薄黃，脈弦滑，辨證為肝郁痰凝證。肝氣郁久化熱，熱灼津液為痰，氣滯痰凝血瘀。

中醫(yī)病證鑒別：常無意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多無疼痛，逐漸長(zhǎng)大，腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬如石，表面高低不平，邊緣不整齊，常與皮膚粘連，活動(dòng)度差，患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，后期潰破呈菜花樣。

治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

方劑名稱：逍遙蔞貝散加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡15G，郁金15G，當(dāng)歸10G，白芍10G，茯苓10G，白術(shù)15G，瓜蔞10G，半夏6G，制南星6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。8.周某，女，60歲，干部，2004年9月26日初診。前日在家打掃衛(wèi)生，因提重物不慎扭傷腰部，次日晨起即感腰痛如刺，痛處固定，俯仰不便，日輕夜重，痛處拒按，今日上述癥狀更加明顯，遂來診。T136．8℃，P85次／分，R20次／分，BP130／80mmHg，神志清，體態(tài)偏胖，雙肺呼吸音正常，無干濕啰音，心律齊，腹部平軟，肝脾未捫及，腰部明顯按壓痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈弦。腰椎X線側(cè)位片：腰椎輕度骨質(zhì)增生；尿常規(guī)：蛋白(－)，尿糖(－)，鏡檢(－)；雙腎B超：雙腎無明顯異常。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者急性起病，主要表現(xiàn)為腰部疼痛，活動(dòng)不利，故診斷為腰痛?；颊哂醒颗?，損傷腰部經(jīng)脈氣血，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，留著腰部而發(fā)生疼痛；瘀血阻滯，故疼痛如刺，痛處固定，痛處拒按；舌質(zhì)暗紫，疼痛日輕夜重均為瘀血內(nèi)停之象，脈弦主痛。辨證屬瘀血腰痛

西醫(yī)診斷依據(jù)：①老年患者，起病急，有腰部扭傷史；②主要癥狀為腰痛，痛處固定，俯仰不便，痛處拒按；③體查：腰部明顯按壓痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，活動(dòng)受限；④腰椎X線側(cè)位片：腰椎輕度骨質(zhì)增生。

入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛(瘀血腰痛)。

西醫(yī)診斷：

1．腰扭傷。

2．腰椎輕度骨質(zhì)增生。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：身痛逐瘀湯加減。

桃仁10G紅花3G當(dāng)歸10G赤芍10G川芎10G牛膝15G香附10G沒藥6G(布包)三七粉6G(沖服)甘草6G五靈脂10G羌活10G地龍10G

水煎服，每：日1劑，分2次服。9.病例摘要：張某，男，69歲，已婚，干部。2013年3月12日初診。患者形體肥胖，半年前淋雨后出現(xiàn)胸悶疼痛，咳嗽痰多?，F(xiàn)癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩，脈滑。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與真心痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胸痹。

中醫(yī)證型診斷：痰濁閉阻證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以胸悶疼痛為主癥，辨病為胸痹。現(xiàn)癥見胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩，脈滑，辨證為痰濁閉阻證。痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。

中醫(yī)病證鑒別：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚至持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等的危重急癥。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹?/p>

方劑名稱：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：瓜蔞20G，薤白9G，半夏9G，膽南星10G，竹茹10G，人參20G，茯苓15G，甘草6G，石菖蒲6G，陳皮15G，枳實(shí)10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.帶下病

正確答案:帶下病是指帶下量明顯增多或減少，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴有全身或局部癥狀者。帶下明顯增多者稱為帶下過多，帶下明顯減少者稱為帶下過少。在某些生理性情況下也可出現(xiàn)帶下量增多或減少，如婦女在月經(jīng)期前后、排卵期、妊娠期帶下量增多而無其他不適者，為生理性帶下；絕經(jīng)前后白帶減少而無明顯不適者，也為生理現(xiàn)象，均不作病論。

ⅰ帶下過多

帶下過多是指帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味異常，或伴有局部及全身癥狀者。古代有"白沃"、"赤沃"、"赤白沃"、"白瀝"、"赤瀝"、"赤白瀝"、"下白物"等名稱。

西醫(yī)學(xué)的各類陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、內(nèi)分泌功能失調(diào)(尤其是雌激素水平偏高)等疾病引起的陰道分泌物異常與中醫(yī)學(xué)帶下過多的臨床表現(xiàn)相類似時(shí)，可參考本病論治。

【病因病機(jī)】

本病的主要病機(jī)是濕邪傷及任帶二脈，使任脈不固，帶脈失約。濕邪是導(dǎo)致本病的主要原因，但有內(nèi)外之別。脾、腎、肝三臟功能失調(diào)是產(chǎn)生內(nèi)濕之因：脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)生；腎陽虛衰，氣化失常，水濕內(nèi)停；肝郁侮脾，肝火夾脾濕下注。外濕多因久居濕地，或涉水淋雨，或不潔性交等，以致感受濕邪。

1．脾虛素體脾虛，或飲食所傷，或勞倦過度，或憂思?xì)饨Y(jié)，損傷脾氣，脾虛運(yùn)化失司，水谷之精微不能上輸以化血，反聚而成濕，流注下焦，傷及任帶而為帶下過多。

2．腎陽虛稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或年老體虛，或久病傷腎，腎陽虛，命門火衰，任帶失約；或因腎氣不固，封藏失職，精液滑脫而致帶下過多。

3．陰虛夾濕素體陰虛，或年老真陰漸虧，或久病失養(yǎng)，暗耗陰津，相火偏旺，陰虛失守，復(fù)感濕邪，傷及任帶而致帶下過多。

4．濕熱下注經(jīng)行產(chǎn)后，胞脈空虛，攝生不潔，濕熱內(nèi)犯；或淋雨涉水，或久居濕地，感受濕邪，蘊(yùn)而化熱，傷及任帶；或脾虛生濕，濕蘊(yùn)化熱；或因肝郁化熱，肝氣乘脾，脾虛失運(yùn)，肝火夾脾濕流注下焦，損傷任帶二脈，而致帶下過多。

5．熱毒蘊(yùn)結(jié)攝生不慎，或陰部手術(shù)消毒不嚴(yán)，或經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈空虛，忽視衛(wèi)生，熱毒乘虛直犯陰器、子宮?；蛞驘嵘趸鸪啥?，或濕熱遏久成毒，熱毒損傷任帶二脈而為帶下過多。

帶下日久，陰液耗損，可致虛實(shí)錯(cuò)雜，或虛者更虛，或影響經(jīng)孕，故應(yīng)及早防治。

【診斷要點(diǎn)】

1．病史經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，攝生不潔，或不禁房事，或婦科手術(shù)后感染邪毒。

2．臨床表現(xiàn)帶下增多，伴有帶下的色、質(zhì)、氣味異常，或伴有陰部瘙癢、灼熱、疼痛，或兼有尿頻尿痛等局部及全身癥狀。

3．檢查

(1)婦科檢查：可見各類陰道炎、宮頸炎、盆腔炎的炎癥體征。

(2)輔助檢查：陰道炎患者陰道分泌物涂片檢查陰道清潔度ⅲ度以上，或可查到滴蟲、白色念珠菌及其他病原體。急性或亞急性盆腔炎者，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。必要時(shí)行宮頸拭子病原體培養(yǎng)、病變局部活組織檢查、卵巢功能檢測(cè)。b超檢查對(duì)盆腔炎癥及盆腔腫瘤有診斷意義。

【類證鑒別】

1．帶下呈赤色時(shí)應(yīng)與經(jīng)間期出血、經(jīng)漏鑒別

(1)經(jīng)間期出血：是指月經(jīng)周期正常，在兩次月經(jīng)之間出現(xiàn)周期性出血，一般持續(xù)3～7天，能自行停止。赤帶者，其出現(xiàn)無周期性，且月經(jīng)周期正常。

(2)經(jīng)漏：是經(jīng)血非時(shí)而下，淋瀝不盡，無正常月經(jīng)周期可言。而赤帶者，月經(jīng)周期正常。

2．帶下呈赤白帶或黃帶淋瀝時(shí)，需與陰瘡、子宮黏膜下肌瘤鑒別

(1)陰瘡潰破時(shí)雖可出現(xiàn)赤白樣分泌物，但伴有陰戶紅腫熱痛，或陰戶結(jié)塊，帶下病無此癥。分泌物的部位亦大不相同。

(2)子宮黏膜下肌瘤突入陰道時(shí)，可見膿性白帶或赤白帶，或伴臭味，與黃帶、赤帶相似，通過婦科檢查可見懸吊于陰道內(nèi)的黏膜下肌瘤，即可鑒別。

3．帶下呈白色時(shí)需與白濁鑒別白濁是指尿竅流出混濁如米泔樣物的一種疾患，多隨小便排出，可伴有小便淋瀝澀痛。而帶下過多，出自陰道。

由于帶下過多是一種癥狀，許多疾病均可出現(xiàn)。若出現(xiàn)大量漿液性黃水或膿性或米湯樣惡臭白帶時(shí)，需警惕宮頸癌、宮體癌或輸卵管癌?？赏ㄟ^婦科檢查和借助陰道細(xì)胞學(xué)、宮頸或?qū)m內(nèi)膜病理檢查、b超、宮腔鏡及腹腔鏡等檢查進(jìn)行鑒別。

【辨證論治】

帶下過多的辨證要點(diǎn)主要是根據(jù)帶下的量、色、質(zhì)、氣味的異常。一般而論，帶下色淡、質(zhì)稀者為虛寒；色黃、質(zhì)稠、臭穢者為實(shí)熱。臨證時(shí)，結(jié)合全身癥狀、舌脈、病史等進(jìn)行分析。本病治療以除濕為主。一般治脾宜運(yùn)、宜升、宜燥；治腎宜補(bǔ)、宜固、宜澀；濕熱和熱毒宜清、宜利。實(shí)證治療還需配合外治法。

1．脾虛證

主癥：帶下量多，色白或淡黃，質(zhì)稀薄，或如涕如唾，綿綿不斷，無臭，面色白或萎黃，四肢倦怠，脘脅不舒，納少便溏，或四肢浮腫，舌淡胖，苔白或膩，脈細(xì)緩。

病機(jī)概要：脾氣虛弱，運(yùn)化失司，濕邪下注，損傷任帶，使任脈不固，帶脈失約而為帶下過多，脾虛中陽不振，則面色白或萎黃，四肢倦怠；脾虛失運(yùn)，則納少便溏，四肢浮腫；舌淡胖，苔白或膩，脈細(xì)緩，均為脾虛濕困之征。

治法：健脾益氣，升陽除濕。

代表方劑：完帶湯加減。

常用藥物：人參、白術(shù)、白芍、淮山藥、蒼術(shù)、陳皮、柴胡、黑荊芥、車前子、甘草等。

2．腎陽虛證

主癥：帶下量多，綿綿不斷，質(zhì)清稀如水，腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清長(zhǎng)，或夜尿多，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉遲。

病機(jī)概要：腎陽不足，命門火衰，封藏失職，精液滑脫而下，故帶下量多，綿綿不斷，質(zhì)清稀如水；腰為腎之府，故腎虛則腰酸如折；腎陽不足，不能溫煦胞宮，故小腹冷痛；陽氣不能外達(dá)，則畏寒肢冷，面色晦暗；腎陽虛不能上溫脾陽，則大便溏?。徊荒芟屡螂?，故小便清長(zhǎng)；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲，亦為腎陽虛之征。

治法：溫腎培元，固澀止帶。

代表方劑：內(nèi)補(bǔ)丸加減。

常用藥物：鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子、潼蒺藜、肉桂、制附子、黃芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀等。

3．陰虛夾濕證

主癥：帶下量多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠，有氣味，陰部灼熱感，或陰部瘙癢，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，咽干口燥，或烘熱汗出，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔少或黃膩，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：腎陰不足，相火偏旺，損傷血絡(luò)，或復(fù)感濕邪，損傷任帶，致任脈不固，帶脈失約，故帶下量多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠，有氣味；腰為腎之府，腎陰虛則腰酸腿軟；陰虛生內(nèi)熱，則五心煩熱，咽干口燥，陰部灼熱感或瘙癢；虛陽上擾，則頭暈，烘熱汗出，失眠多夢(mèng)；舌紅，苔少或黃膩，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛夾濕之征。

治法：滋腎益陰，清熱利濕。

代表方劑：知柏地黃湯加減。

常用藥物：熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、知母、黃柏等。

4．濕熱下注證

主癥：帶下量多，色黃或呈膿性，質(zhì)黏稠，有臭氣，或帶下色白質(zhì)黏，呈豆渣樣，外陰瘙癢，小腹作痛，口苦口膩，胸悶納呆，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)于下，損傷任帶二脈，故帶下量多，色黃或如膿，質(zhì)黏稠，或濁如豆渣樣，有穢臭，陰癢；濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻遏氣機(jī)，則小腹作痛；濕熱內(nèi)盛，阻于中焦，則口苦口膩，胸悶納呆；小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱之征。

治法：清利濕熱，佐以解毒殺蟲。

代表方劑：止帶方加減。

常用藥物：豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、茵陳、赤芍、丹皮、黃柏、梔子、牛膝等。

5．熱毒蘊(yùn)結(jié)證

主癥：帶下量多，黃綠如膿，或赤白相兼，或五色雜下，質(zhì)黏膩，臭穢難聞，小腹疼．痛，腰骶酸痛，煩熱頭暈，口苦咽干，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)概要：熱毒損傷任帶，故帶下赤白，或五色帶下；熱毒蘊(yùn)蒸，則帶下質(zhì)黏如膿樣，臭穢難聞；熱毒傷津，則煩熱頭暈，口苦咽干，尿黃便秘；舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)，均為熱毒之征。

治法：清熱解毒。

代表方劑：五味消毒飲加減。

常用藥物：蒲公英、金銀花、野菊花、紫花地丁、青天葵、土茯苓、敗醬草、魚腥草、薏苡仁等。

【外治法】

實(shí)證帶下病多結(jié)合白帶檢查結(jié)果配合外治法。

1．外洗法潔爾陰、膚陰潔等洗劑，適用于各類陰道炎。

2．陰道納藥法潔爾陰泡騰片、保婦康栓等，適用于各類陰道炎；雙料喉風(fēng)散、珍珠層粉等，適用于宮頸糜爛及老年性陰道炎。

3．熱熨法火熨、電灼、激光等，使病變組織凝固、壞死、脫落、修復(fù)、愈合而達(dá)到治療的目的，適用于因?qū)m頸炎而致帶下過多者。

【臨證參考】

帶下過多是以濕邪為主因的常見疾病，其病機(jī)為任脈不固，帶脈失約，涉及肝脾腎三臟功能的失常。帶下過多是許多疾病的一種癥狀，因此應(yīng)通過婦科檢查和輔助檢查，尤其對(duì)于五色帶下，穢臭難聞?wù)?，?yīng)明確診斷，排除惡性腫瘤。辨證要點(diǎn)則依據(jù)帶下量、色、質(zhì)、氣味的特點(diǎn)來辨清臟腑虛實(shí)、內(nèi)濕、外濕。臨床全虛者少，以實(shí)證或虛實(shí)夾雜者多見。除濕為治療本病的主要原則。由于帶下病涉及范圍廣，應(yīng)針對(duì)病因治療以提高療效。實(shí)證帶下過多者需內(nèi)服與外治相結(jié)合。

內(nèi)外并治是治療濕熱或熱毒帶下的有效方法，臨床多選用清熱利濕殺蟲之品，或熏洗坐浴，或研末陰中上藥外用。中藥錐切對(duì)慢性宮頸炎及早期子宮頸癌引起的帶下增多有治療作用。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．保持外陰清潔干爽，勤換內(nèi)褲。注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生，禁止盆浴。

2．經(jīng)期勿冒雨涉水和久居陰濕之地，以免感受濕邪。不宜過食肥甘或辛辣之品，以免滋生濕熱。

3．對(duì)具有交叉感染的帶下病，在治療期間需禁止性生活，性伴侶應(yīng)同時(shí)接受治療，并禁止游泳和使用公共潔具。

4．做好計(jì)劃生育工作，避免早婚多產(chǎn)，避免多次人工流產(chǎn)。

5．定期進(jìn)行婦科普查，發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)治療。

6．進(jìn)行婦科檢查或手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。

ⅱ帶下過少

帶下過少是指帶下量明顯減少，導(dǎo)致陰中干澀癢痛，甚至陰部萎縮者。

本病與西醫(yī)學(xué)的卵巢功能早衰、絕經(jīng)后卵巢功能下降、手術(shù)切除卵巢后、盆腔放療后、嚴(yán)重卵巢炎及席漢綜合征、長(zhǎng)期服用某些藥物抑制卵巢功能等導(dǎo)致雌激素水平低落而引起的陰道分泌物減少相類似。

帶下過少在前人文獻(xiàn)中缺乏專論，僅散見于絕經(jīng)前后諸證、閉經(jīng)、不孕、陰癢、陰冷、陰痛等病證中。本病可影響婦女的生育和生活質(zhì)量，甚至影響夫妻性生活的和諧及家庭穩(wěn)定。

【病因病機(jī)】

本病的主要病機(jī)是陰液不足，不能潤(rùn)澤陰戶。肝腎虧損、血枯瘀阻是導(dǎo)致帶下過少的主要原因。

1．肝腎虧損先天稟賦不足，肝腎陰虛，或房勞多產(chǎn)，大病久病，耗傷精血，或年老體弱，腎精虧損，或七情內(nèi)傷，肝腎陰血暗耗。肝腎虧損，血少精虧，陰液不充，任帶失養(yǎng)，不能滋潤(rùn)陰竅，發(fā)為帶下過少。

2．血枯瘀阻素體脾胃虛弱，化源不足，或墮胎多產(chǎn)，大病久病，暗耗營(yíng)血，或產(chǎn)后大出血，血不歸經(jīng)，或經(jīng)產(chǎn)感寒，余血內(nèi)留，新血不生，均可致精虧血枯，瘀血內(nèi)停，瘀阻血脈，精血不足且不循常道，陰津不得敷布子宮、陰竅，發(fā)為帶下過少。

【診斷要點(diǎn)】

1．病史有卵巢早衰、手術(shù)切除卵巢、盆腔放療、盆腔炎癥、反復(fù)流產(chǎn)史、產(chǎn)后大出血或長(zhǎng)期服用某些藥物抑制卵巢功能等病史。

2．臨床表現(xiàn)帶下過少，甚至全無，陰道干澀、癢痛，甚至陰部萎縮?；虬樾杂拖?，性交疼痛，烘熱汗出，月經(jīng)錯(cuò)后、稀發(fā)，經(jīng)量偏少，閉經(jīng)，不孕等。

3．檢查

(1)婦科檢查：陰道黏膜皺折明顯減少或消失，或陰道壁菲薄充血，分泌物極少，宮頸、宮體或有萎縮。

(2)輔助檢查：①陰道脫落細(xì)胞涂片：提示雌激素水平較低。②內(nèi)分泌激素測(cè)定：卵巢功能低落者，促卵泡生成素(fsh)、促黃體生成素(lh)升高，而雌二醇(e)下降；席漢綜合征者，激素水平均下降。

【類證鑒別】

許多婦產(chǎn)科疾病都可出現(xiàn)帶下過少的癥狀，故主要是鑒別引起帶下過少的各種疾病及原因。

1．卵巢功能早衰是指婦女在40歲之前絕經(jīng)，常伴有絕經(jīng)期癥狀，e下降，fsh、lh升高。

2．絕經(jīng)后正常婦女一般在45～54歲絕經(jīng)。婦女自然絕經(jīng)后，因卵巢功能下降而出現(xiàn)帶下過少，少數(shù)可出現(xiàn)陰道干澀不適等癥狀。

3．手術(shù)切除卵巢或盆腔放療后有手術(shù)切除大部分卵巢或全部卵巢，或有盆腔放療史。

4．席漢綜合征席漢綜合征是由于產(chǎn)后大出血、休克造成垂體前葉急性壞死，喪失正常分泌功能而引起。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，面色蒼白，無乳汁分泌，閉經(jīng)，陰部萎縮，性欲減退，并有畏寒、頭昏、貧血、毛發(fā)脫落等癥狀。fsh、lh值明顯降低，甲狀腺功能(tsh、t、t)降低，尿17-羥、17-酮皮質(zhì)類固醇低于正常。

5．嚴(yán)重卵巢炎嚴(yán)重的卵巢炎可破壞卵巢組織，使卵巢功能減退。

【辨證論治】

帶下過少一病，雖有肝腎陰虛、血枯瘀阻之不同，其根本是陰血不足，治療重在滋補(bǔ)肝腎之陰精，佐以養(yǎng)血、化瘀等。用藥不可肆意攻伐，過用辛燥苦寒之品，以免耗津傷陰，犯虛虛之戒。

1．肝腎虧損證

主癥：帶下過少，甚至全無，陰部干澀灼痛，或伴陰癢，陰部萎縮，性交疼痛，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，烘熱汗出，煩熱胸悶，夜寐不安，小便黃，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或沉弦細(xì)。

病機(jī)概要：肝腎虧損，血少津乏，陰液不充，任帶失養(yǎng)，不能潤(rùn)澤陰竅，發(fā)為帶下過少；陰虛內(nèi)熱，灼津耗液，則帶下更少，陰部萎縮，干澀灼痛，陰癢；精血兩虧，清竅失養(yǎng)，則頭暈耳鳴；腎虛外府失養(yǎng)，則腰膝酸軟；肝腎陰虛，虛熱內(nèi)生，則烘熱汗出，煩熱胸悶，夜寐不安，小便黃，大便干結(jié)；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)或沉弦細(xì)等均為肝腎虧損之征。

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)精益血。

代表方劑：左歸丸加減。

常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜甲、川牛膝、知母、肉蓯蓉、紫河車、麥冬等。

2．血枯瘀阻證

主癥：帶下過少，甚至全無，陰中干澀，陰癢，或面色無華，頭暈眼花，心悸失眠，神疲乏力，或經(jīng)行腹痛，經(jīng)色紫暗，有血塊，肌膚甲錯(cuò)，或下腹有包塊，舌質(zhì)暗，邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀。

病機(jī)概要：精血不足且不循常道，瘀阻血脈，陰津不得敷布，則帶下過少，甚至全無，陰中干澀，陰癢；血虛不能上榮于頭面，則頭暈眼花，面色無華；血虛心失所養(yǎng)，則心悸失眠；血虛氣弱，則神疲乏力；瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，則經(jīng)行腹痛，經(jīng)色紫暗，伴有血塊；瘀血內(nèi)阻，肌膚失養(yǎng)，則肌膚甲錯(cuò)；舌質(zhì)淡暗，邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀，均為血枯瘀阻之象。

治法：補(bǔ)血益精，活血化瘀。

代表方劑：小營(yíng)煎加減。

常用藥物：當(dāng)歸、白芍、熟地、山藥、枸杞子、炙甘草、丹參、桃仁、牛膝等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．及早診斷和治療可能導(dǎo)致卵巢功能降低的原發(fā)病。

2．預(yù)防與及時(shí)治療產(chǎn)后大出血，防止腦垂體前葉急性壞死。

3．婦科盆腔良性腫瘤手術(shù)時(shí)，盡可能保留全部或大部分卵巢組織。

4．盆腔放療時(shí)，盡量避免過多照射卵巢部位。

5．調(diào)節(jié)情志，保持良好的心理狀態(tài)。

6．飲食有節(jié)，可適當(dāng)增加豆制品飲食。

7．長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)厥褂盟幰簺_洗陰道，破壞自潔作用，亦可導(dǎo)致陰中干澀發(fā)為帶下過少，須引起重視。11.按診的手法有哪些?各有何應(yīng)用特點(diǎn)及意義?

正確答案:按診的手法有觸、摸、按、叩不同手法。

①觸法：是以手指或手掌輕輕接觸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤(rùn)燥等情況。

②摸法：是以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，以探明局部的感覺，疼痛以及腫物的形態(tài)、大小等情況。

③按法：是以重手按壓或推尋局部，如胸腹、腫物部位，以了解深部有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動(dòng)程度、腫脹程度、性質(zhì)等情況。

④叩法：是醫(yī)師用手叩擊病人身體某部，使之震動(dòng)產(chǎn)生叩擊音、波動(dòng)感或震動(dòng)感，以此來確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。分直接叩擊法和間接叩擊法兩種。

(1)直接叩擊法：是醫(yī)生用手指直接叩擊體表部位。如對(duì)鼓脹病人若叩之如鼓者為氣鼓，叩之音濁者為水鼓。

(2)間接叩擊法：①拳掌叩擊法：即醫(yī)師用左手掌平貼在體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢問患者叩擊部位的感覺，有無局部引痛，以推測(cè)病變部位和程度。②指指叩擊法：即醫(yī)生左手中指第2指關(guān)節(jié)緊貼病體被叩部位，以右手中指指端叩擊左手中指，叩擊時(shí)要靈活、短促、富有彈性。12.病例摘要：

趙某，女，40歲，干部。

1年前因"子宮肌瘤"行子宮摘除術(shù)，術(shù)后身體較虛弱，繼而出現(xiàn)排便困難，3～5天，甚至一周才解一次，行結(jié)腸鏡檢查未見明顯異?！，F(xiàn)癥見：糞質(zhì)并不干硬，雖有便意，但臨廁努掙乏力，難以排解，汗出氣短，便后倦怠乏力，面白，神疲懶言。舌淡苔白，脈弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與積聚相鑒別。

正確答案:主訴：排便困難反復(fù)發(fā)作1年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以排便困難，每3～5天，甚至一周排便一次為主癥，故診斷為便秘。肺與大腸相表里，脾主大腹，大腸傳導(dǎo)功能有賴于肺之肅降和脾之運(yùn)化，肺脾氣虛，升降失調(diào)，運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)無力，故糞質(zhì)雖不干硬，但努掙乏力，難以排解。肺脾氣虛，故汗出，氣短，倦怠乏力，面色白，神疲懶言。舌淡，脈弱，均屬氣虛之征象。辨證為氣虛便秘。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

便秘與積聚的鑒別：腹部切診，左下腹可捫及條索狀包塊，少數(shù)病便秘日久者，腹部可捫及大小不等的包塊，均為糞塊所致，此時(shí)須與積聚鑒別。便秘之包塊，通下之后即消失或減少，癥積之包塊，通下之后，依舊不變。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：便秘中醫(yī)證候診斷：氣虛便秘

中醫(yī)治法：益氣潤(rùn)腸

方劑：黃芪湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：13.胸痹

正確答案:胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)寒邪內(nèi)侵：寒主收引，既可抑遏陽氣，所謂暴寒折陽，又可使血行瘀滯，發(fā)為本病。素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹。

(2)飲食失調(diào)：飲食不節(jié)，如過食肥甘厚味，或嗜煙酒而成癖，以致脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，阻遏心陽，胸陽失展，氣機(jī)不暢，心脈閉阻，而成胸痹。如痰濁留戀日久，痰阻血瘀，亦成本病證。

(3)情志失節(jié)：憂思傷脾，脾運(yùn)失健，津液不布，遂聚為痰。郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。無論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)胸痹。

(4)勞倦內(nèi)傷：勞倦傷脾，脾虛轉(zhuǎn)輸失能，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛。積勞傷陽，心腎陽微，鼓動(dòng)無力，胸陽失展，陰寒內(nèi)侵，血行澀滯，而發(fā)胸痹。

(5)年邁體虛：本病多見于中老年人，年過半百，腎氣自半，精血漸衰。如。腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運(yùn)，痹阻不暢，發(fā)為胸痹；腎陰虧虛，則不能濡養(yǎng)五臟之陰，水不涵木，又不能上濟(jì)于心，因而心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，而致胸痹；心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，又可進(jìn)一步耗傷腎陰；。心腎陽虛，陰寒痰飲乘于陽位，阻滯心脈。凡此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實(shí)，導(dǎo)致寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，而使胸陽失運(yùn)，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。

2．病機(jī)胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行自暢。心病不能推動(dòng)血脈，肺氣治節(jié)失司，則血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣郁血滯；脾失健運(yùn)，聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，均可引致心脈痹阻，胸陽失曠而發(fā)胸痹。其臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰；標(biāo)實(shí)有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀交阻等。

胸痹發(fā)展趨勢(shì)，由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇，輕者多為胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機(jī)，臨床表現(xiàn)胸中氣塞，短氣；重者則為痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機(jī)痹阻，臨床表現(xiàn)不得臥，心痛徹背。同時(shí)亦有緩作與急發(fā)之異，緩作者，漸進(jìn)而為，日積月累，始則偶感心胸不舒，繼而心痹痛作，發(fā)作日頻，甚則心胸后背牽引作痛；急作者，素?zé)o不舒之感，或許久不發(fā)，因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒。本病多在中年以后發(fā)生，如治療及時(shí)得當(dāng)，可獲較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定緩解，如反復(fù)發(fā)作，則病情較為頑固。若失治或調(diào)理失宜，病情進(jìn)一步發(fā)展，可見心胸猝然大痛，出現(xiàn)真心痛證候，甚則可"旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死"。

胸痹病機(jī)轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿?，亦可因虛致?shí)。痰踞心胸，胸陽痹阻，病延日久，每可耗氣傷陽，向心氣不足或陰陽并損證轉(zhuǎn)化；陰寒凝結(jié)，氣失溫煦，非唯暴寒折陽，日久寒邪傷入陽氣，亦可向心陽虛衰轉(zhuǎn)化；瘀阻脈絡(luò)，血行滯澀，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心氣痹阻，心陽不振。此三者皆因?qū)嵵绿?。心氣不足，鼓?dòng)不力，易致氣滯血瘀；心腎陰虛，水虧火炎，煉液為痰；心陽虛衰，陽虛外寒，寒痰凝絡(luò)。此三者皆由虛而致實(shí)。

【診斷要點(diǎn)】

1．膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。

2．胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。

3．多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食、感受寒冷而誘發(fā)。

【類證鑒別】

1．胸痹與懸飲懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹為當(dāng)胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。

2．胸痹與胃脘痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥常可緩解。胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀。

3．胸痹與真心痛真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥。

【辨證論治】

1．心血瘀阻證

主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。

病機(jī)概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

代表方劑：血府逐瘀湯加減。

常用藥物：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、生地、降香、郁金等。

2．氣滯心胸證

主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘宇脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

病機(jī)概要：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和。

治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。

代表方劑：柴胡疏肝散加減。

常用藥物：柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍等。

3．痰濁閉阻證

主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

病機(jī)概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹?/p>

代表方劑：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。

常用藥物：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)等。

4．寒凝心脈證

主癥：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。

病機(jī)概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。

治法：辛溫散寒，宣通心陽。

代表方劑：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

常用藥物：桂枝、細(xì)辛、薤白、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實(shí)、厚樸、大棗等。

5．氣陰兩虛證

主癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。

病機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。

代表方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當(dāng)歸等。

6．心腎陰虛證

主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。

病機(jī)概要：水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。

代表方劑：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。

常用藥物：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠等。

7．心腎陽虛證

主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動(dòng)則更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫張．舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。

病機(jī)概要：陽氣虛衰，胸陽不振，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯。

治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。

代表方劑：參附湯合右歸飲加減。

常用藥物：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．注意調(diào)攝精神，避免情緒波動(dòng)。防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動(dòng)或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。

2．注意生活起居，寒溫適宜。本病的誘發(fā)或發(fā)生與氣候異常變化有關(guān)，故要避免寒冷，居處除保持安靜、通風(fēng)，還要注意寒溫適宜。

3．注意飲食調(diào)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為，過食膏粱厚味易于產(chǎn)生痰濁，阻塞經(jīng)絡(luò)，影響氣的正常運(yùn)行，而發(fā)本病。故飲食宜清淡低鹽，食勿過飽。多吃水果及富含纖維素食物。保持大便通暢。另外煙酒等刺激之品，有礙臟腑功能，應(yīng)禁止。

4．注意勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適當(dāng)活動(dòng)。發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當(dāng)休息，保證充足的睡眠，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng)中有靜。

5．加強(qiáng)護(hù)理及監(jiān)護(hù)。發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察舌、脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，必要時(shí)給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)及保持靜脈通道通暢，并做好搶救準(zhǔn)備。14.病例摘要：

李某，女，37歲，教師。

3個(gè)月前月經(jīng)后出現(xiàn)心悸、頭暈，活動(dòng)后明顯，平素月經(jīng)量多。多方尋醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，為求中醫(yī)治療，來診?？滔掳Y見：心悸、頭暈，活動(dòng)后尤甚，靜臥則減；健忘，失眠多夢(mèng)，面色不華，口唇色淡，乏力。舌淡紅，苔少，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白細(xì)胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清鐵蛋白110μg/L。心電圖正常。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與肺癆相鑒別。

正確答案:主訴：心悸、頭暈3月余。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

根據(jù)心悸、頭暈，健忘，失眠多夢(mèng)，面色不華，乏力等臨床表現(xiàn)，可診斷為虛勞。平素月經(jīng)量多，失血過多，加之用腦過度，勞傷心血，致心血虧虛。心血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，故心悸、健忘、失眠、多夢(mèng)。動(dòng)則耗氣傷血，故上癥加重。血虛不能上榮頭面，故頭暈、面色不華，舌質(zhì)淡，苔少；血虛無以充養(yǎng)，則乏力。血虛氣少，血脈不充，故脈細(xì)。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

虛勞與肺癆的鑒別：兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征，且有一定聯(lián)系，肺癆可發(fā)展為虛損。兩者區(qū)別在于，肺癆主要病變?cè)诜?，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點(diǎn)，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點(diǎn)，是多種慢性虛損病證的總稱。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：虛勞中醫(yī)證候診斷：心血虛證

中醫(yī)治法：養(yǎng)血寧心

方劑：養(yǎng)心湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：15.脈診方法

正確答案:(一)脈診的部位

1．寸口診脈的部位和三部九候寸口的位置在腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈所在部位，寸口又分寸、關(guān)、尺三部，即以橈骨莖突為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)部位即為關(guān)，關(guān)前(腕端)為寸，關(guān)后(肘端)為尺，兩手各有寸、關(guān)、尺三部，合而為六部脈。每部又分浮、中、沉三候。

2．寸口分候臟腑左寸候心，右寸候肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部的疾??；左關(guān)候肝膽，右關(guān)候脾胃，并統(tǒng)括膈以下至臍以上部位的疾病；兩尺候腎，并統(tǒng)括臍以下至足部疾病。

(二)脈診時(shí)間

1．診法常以平旦為宜因?yàn)榍宄可形达嬍臣盎顒?dòng)等，體內(nèi)外環(huán)境都比較安靜，氣血經(jīng)脈受到的干擾因素最少，故容易診得病人的真實(shí)脈象。雖然臨床實(shí)際中不可能都在平旦切脈，但診脈時(shí)使病人處于平靜的內(nèi)外環(huán)境之中是可以達(dá)到的。

2．環(huán)境寧?kù)o時(shí)診脈即診脈之前先讓病人休息片刻，使呼吸調(diào)勻，氣血平靜，同時(shí)診室保持安靜，以利于醫(yī)生體會(huì)脈象。

3．脈不少于"五十動(dòng)"現(xiàn)在臨床上以每手不少于1分鐘為宜，以有利于辨別脈象的節(jié)律變化、初診和久按指感之不同，對(duì)臨床辨證有一定的意義。

(三)診脈體位

病人取坐位或正臥位，手臂放平與心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)墊上脈枕，以便于切脈。

(四)診脈指法

1．布指醫(yī)生和病人應(yīng)側(cè)向坐，以左手切按病人的右手脈，以右手按其左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位。三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，因指目感覺較靈敏。布指疏密合適，要和病人的身長(zhǎng)相適應(yīng)，身高臂長(zhǎng)者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小兒寸口部位甚短，一般多用一指定關(guān)法診脈，即用拇指統(tǒng)按寸、關(guān)、尺三部脈。

2．運(yùn)指

總按：三指平布，同時(shí)用大小相等的指力診脈的方法。

單診：分別用一指單按其中一部脈象，重點(diǎn)體會(huì)某一部脈象特征。

舉法：醫(yī)師的手指用較輕的力按在寸口脈搏動(dòng)部位上，又叫浮取。

按法：醫(yī)師的手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象，又叫沉取。

尋法：醫(yī)師的手指指力適中，用力不輕不重，按至肌肉并適當(dāng)調(diào)節(jié)指力以體察脈象，又叫中取。

3．調(diào)息醫(yī)生的呼吸要自然均勻，用自己一呼一吸的時(shí)間去計(jì)算病人脈搏的次數(shù)，此外，醫(yī)生必須思想集中，全神貫注，仔細(xì)體會(huì)，才能識(shí)別指下的脈象。

(五)脈象要素

脈象要素是構(gòu)成各種脈象的主要因素。傳統(tǒng)的脈象要素包括脈象的位、數(shù)、形、勢(shì)四個(gè)方面。位是指脈動(dòng)部位的淺深，數(shù)主要指脈動(dòng)的頻率和節(jié)律，形是指脈體的形態(tài)，勢(shì)是指脈搏的力量和趨勢(shì)。通過反復(fù)操練，細(xì)心體察，可以對(duì)脈搏的部位、至數(shù)、形態(tài)和力量等方面形成一個(gè)比較完整的指感，才能比較準(zhǔn)確地識(shí)別各種不同脈象。16.上消化道大出血

正確答案:上消化道大出血系指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道的出血。上消化道大出血一般是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量丟失20％以上者。

【病因】

1．上胃腸道疾病

(1)食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷、食管異物等。

(2)胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、胃手術(shù)后病變及其他病變，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃扭轉(zhuǎn)、胃十二指腸憩室炎等。其中胃、十二指腸潰瘍?yōu)楸静∽畛Ｒ姷牟∫颉?/p>

(3)空腸疾病空腸克羅恩病、胃腸吻合術(shù)后潰瘍。

2．門靜脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張破裂

(1)肝硬化結(jié)節(jié)性肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性肝硬化等。

(2)門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

(3)肝靜脈阻塞肝靜脈阻塞綜合征。

3．上胃腸道鄰近器官或組織疾病

(1)膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌等。

(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

(3)動(dòng)脈瘤破入食管、胃、十二指腸主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管

4．全身性疾病

(1)血液病如血友病、白血病、再障、血小板減少性紫癜。

(2)急性感染如敗血癥、流行性出血熱、重癥肝炎、鉤端螺旋體病等。

(3)尿毒癥

(4)應(yīng)激性潰瘍敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外或其他顱腦病變、肺氣腫、肺源性心臟病、重癥心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)。

(5)血管疾病食管靜脈曲張破裂出血、動(dòng)脈粥樣硬化、過敏性紫癜、血管發(fā)育不良等。

(6)結(jié)締組織疾病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。

【臨床表現(xiàn)】

上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度、患者年齡、心腎功能等情況。

1．嘔血與黑便為上消化道大出血的特征性表現(xiàn)。一般情況下幽門以上出血者以嘔血為主，幽門以下出血可只表現(xiàn)為黑便。嘔血可伴黑便，而黑便不一定有嘔血。嘔血為鮮紅色血液表明出血量大而且出血速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短；咖啡色樣表明出血量少而速度慢，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，為血液經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白所致。大便的色澤也取決于血液在胃腸道內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短。柏油樣糊狀便常表明十二指腸部位的出血。如出血量大而速度快，糞便往往呈紫紅色。空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑便。

2．失血性周圍循環(huán)衰竭失血量大于1000ml且失血速度快時(shí)，可致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量過大、出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧，進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量體液淤積于腹腔內(nèi)臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆休克，導(dǎo)致死亡。

在出血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、口渴、黑矇或暈厥，皮膚灰白或濕冷，按壓甲床呈蒼白且不易恢復(fù)；靜脈充盈差，體表靜脈癟陷；疲乏無力，進(jìn)一步出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。老年人器官儲(chǔ)備功能低下，加之老年人常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、慢支等，雖出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡危險(xiǎn)因素。

3．氮質(zhì)血癥可分為以下三種：

(1)腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，數(shù)小時(shí)內(nèi)大量血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。大多在出血后數(shù)小時(shí)尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰。

(2)腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)潴留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。

(3)腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死，或因失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。

4．發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能是由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血液分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要考慮尋找其他因素，如肺炎等。

5．對(duì)消化性潰瘍疼痛及肝硬化功能的影響消化性潰瘍患者出血后疼痛往往減輕或消失。

在肝硬化的病例中，在原有肝功能不良的基礎(chǔ)上并發(fā)大出血，使腸道內(nèi)積血，血紅蛋白代謝產(chǎn)生氨、胺類，加上貧血和缺氧，加重肝細(xì)胞損害，從而可誘發(fā)或加重肝功能衰竭。

【診斷】

1．上消化道大出血的早期識(shí)別

(1)上消化道大出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭的征象先于嘔血、黑便，所以必須與其他原因引起的休克鑒別。需要時(shí)可進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡和直腸檢查，借以發(fā)現(xiàn)未嘔出或便出的血液。

(2)需與鼻出血、拔牙或扁桃體切除咽下的血液鑒別；也需與肺結(jié)核等咯血鑒別。

(3)與其他原因所致黑便(如藥物)鑒別。

2．出血量的估計(jì)上消化道出血量達(dá)到20ml(5ml／d)時(shí)，隱血試驗(yàn)陽性；50～70ml以上，可表現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml，可引起嘔血。根據(jù)是否出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭可估計(jì)失血的程度。急性大出血時(shí)，首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是口渴、心動(dòng)過速，其次是血壓下降，而紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白下