前列腺癌的診斷與治療

關(guān)于前列腺癌的診斷與治療第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三一、前列腺組織結(jié)構(gòu)纖維肌肉基質(zhì)區(qū)1/3腺體部分2/3外周帶70%中央帶25%移行帶5%-10%尿道周圍區(qū)1%第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺分區(qū)第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺周圍帶是前列腺癌的好發(fā)部位，約占68％-75％，尤其是后葉周圍帶，而中央帶約占10％，移行帶約占20％，大約有10％的前列腺癌呈多發(fā)性。第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學(xué)三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內(nèi)容第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三二、流行病學(xué)特點1、地理差異（澳大利亞、加勒比海等較高，亞洲及北非較低）2、種族差異3、發(fā)病年齡（主要見于老年男性）

≥39發(fā)病率為0.005%40~59發(fā)病率2.2%60~79發(fā)病率13.7%第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)特點：

第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學(xué)三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內(nèi)容第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三三、前列腺癌的診斷（一）前列腺癌癥狀

1、早期無明顯不適2、侵犯或阻塞尿道，類前列腺增生癥狀3、晚期，骨轉(zhuǎn)移等癥狀（骨痛等）第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（二）前列腺癌的診斷1、直腸指診（DRE）：因為前列腺癌常見于外周代，DRE對前列腺癌早期診斷和分期很有價值；2、前列腺特異性抗原（PSA）；3、經(jīng)直腸超聲檢查；4、前列腺穿刺活檢；5、前列腺癌的其他影像學(xué)檢查：CT、MRI等檢查6、病理學(xué)分級。

第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三問題1，PSA為何物？PSA：是由前列腺腺泡和導(dǎo)管的上皮細胞分泌的一種單鏈糖蛋白，在功能上屬于類激肽釋放酶的一種絲氨酸蛋白酶，參與精液的液化過程，是臨床常規(guī)用于前列腺良性與惡性疾病診斷與鑒別診斷及前列腺癌患者術(shù)后隨訪的重要指標。第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三問題2，查PSA時機？問題3，什么因素會影響PSA水平？

前列腺按摩后一周膀胱鏡檢查導(dǎo)尿等操作48小時后射精24小時后前列腺穿刺1月后。第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三問題4，PSA數(shù)值的判定？T-PSA?4ng/ml為異常，4?T?10ng/ml總的穿刺陽性率為15.9%，f/t?16%時總的穿刺陽性率為11.6%，當f/t?16%時總的穿刺陽性率為17.4%。第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（二）前列腺癌的診斷1、直腸指診（DRE）：因為前列腺癌常見于外周代，DRE對前列腺癌早期診斷和分期很有價值；2、前列腺特異性抗原（PSA）；3、經(jīng)直腸超聲檢查；

4、前列腺穿刺活檢；5、前列腺癌的其他影像學(xué)檢查：CT、MRI等檢查6、病理學(xué)分級。

第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三穿刺指征：1、DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何的PSA值；2、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；3、PSA?10ng/ml，任何f/t或PSAD；4、PSA4~10ng/ml，如f/t、PSAD、影像學(xué)檢查異常。第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三重復(fù)穿刺指證？1、第一次穿刺為非典型增生或高級別PIN2、PSA?10ng/ml，任何f/t或PSAD；3、PSA4~10ng/ml，如f/t、PSAD、影像學(xué)檢查異常。4、PSA4~10ng/ml，如f/t、PSAD、影像學(xué)檢查均正常，需每3月復(fù)查一次PSA，如果連續(xù)兩次結(jié)果大于10或PSAD大于0.75需再次穿刺。第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺癌的影像學(xué)檢查：1、CT：對早期前列腺癌診斷的敏感性低于MRI2、核磁共振（MRI）：可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織器官。核磁共振波普學(xué)檢查（MRS）是根據(jù)前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、煙堿、肌酐的代謝與前列腺增生和周圍正常組織的差異呈現(xiàn)不同的波普。3、全身核素骨顯像檢查（ECT）：前列腺癌最常見遠處轉(zhuǎn)移為骨骼，ECT可以比常規(guī)X線提前3~6個月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。一旦前列腺癌診斷明確，建議行ECT檢查尤其PSA?20ng/ml，GS評分?7。第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（三）前列腺癌的分期

第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（四）前列腺癌的危險因素等級1、血清PSA；2、Gleason評分；3、臨床分期；第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三四、前列腺癌的治療前列腺癌診斷明確后，對于預(yù)期壽命大于10年的低危前列腺癌，治療應(yīng)遵循：1、根治性前列腺切除術(shù)2、根治性放療3、主動監(jiān)測第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（一）主動監(jiān)測指征：1、極低危者，PSA小于10ng/ml，GS評分小于6分，陽性活檢數(shù)小于等于2，每條穿刺標本腫瘤小于等于50%臨床T1c~2a2、臨床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)期壽命?10年的較年輕患者，此類患者需密切隨訪PSA，TRUS和前列腺活檢。3、臨床T1b~T2b，分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)期壽命?10年的無癥狀患者。4、對于臨床局限性前列腺癌（T1~3,Nx或N0，M0）適合根治或治愈性放療的，其主動要求檢測者，需密切隨訪。對于主動監(jiān)測的患者每3~6個月復(fù)查PSA和DRE，必要時縮短時間間隔和進行影像學(xué)檢查及重復(fù)穿刺。對于檢測有進展者建議轉(zhuǎn)為其他治療。第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺癌的治療（二）前列腺癌根治性手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：1、危險因素等級：（1）低危（臨床分期T1~T2a，GS2~6分，PSA?10ng/ml；）和中危（臨床分期T2b~2c，或GS7分或PSA10~20ng/ml）的局限性前列腺癌患者；（2）小體積高危（臨床分期T3a或GS≥8分或PSA?20ng/ml）的患者術(shù)后給予其他輔助治療；（3）極高危（臨床分期T3b或T4或任何的T，N1），嚴格篩選后可行根治術(shù)并輔以綜合治療。2、預(yù)期壽命≥10年3、健康狀況良好

第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺癌的治療（二）前列腺癌根治性手術(shù)治療手術(shù)禁忌證：1、患有增加手術(shù)風(fēng)險的疾病，如心腦血管疾病等。2、預(yù)期壽命不足10年3、已有遠傳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前通過影響學(xué)或淋巴結(jié)穿刺診斷）和骨轉(zhuǎn)移。4、患有嚴重出血傾向或血液凝固性疾病。

第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方法:傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，達芬奇機器人手術(shù)開放手術(shù)切口為正中切口腹腔鏡手術(shù)有5孔、4孔、3孔法，近期由北一醫(yī)院張騫改進的3孔法前列腺癌根治術(shù)得到很好的效果。達芬奇機器人平臺手術(shù)時機，直腸穿刺活檢6~8周后，經(jīng)尿道前列腺電切12周后再行根治手術(shù)。第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三根治性手術(shù)并發(fā)癥：圍手術(shù)期死亡率為0~2.1%，主要有嚴重出血、直腸損傷、術(shù)后陰莖勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、深靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺等。第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺癌的治療（三）前列腺癌外放射治療（EBRT）1、根治性放療2、輔助性放射治療3、姑息性放射治療第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺癌的治療（四）前列腺癌近距離照射治療包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源之間放入人體內(nèi)的天然腔隙或放入被治療的組織內(nèi)進行照射。分為短暫性和永久性粒子植入并發(fā)癥：短期的尿頻、尿急、尿痛及腸炎等長期的有尿潴留、尿道狹窄、尿失禁等第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺癌的治療（五）試驗性前列腺癌局部治療1、前列腺癌的冷凍治療2、高能聚焦超聲治療3、組織內(nèi)腫瘤射頻消融第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺癌的治療（六）前列腺癌內(nèi)分泌治療早在1941年Huggins與Hodges發(fā)現(xiàn)了手術(shù)去勢和雌激素可以延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進展，前列腺細胞在無雄激素刺激的狀況下會發(fā)生凋亡。內(nèi)分泌治療分為：單純?nèi)?；最大限度的雄激素阻斷；間歇性內(nèi)分泌治療；根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；輔助內(nèi)分泌治療。第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1、去勢治療：（1）手術(shù)去勢，切除睪丸（2）藥物去勢，亮丙瑞林（3）雌激素2、最大限度的雄激素阻斷（MAB）：去勢+抗雄激素藥物，同時去除睪丸來源與腎上腺來源的雄激素。亮丙瑞林+比卡魯胺（或氟他胺）第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三3、根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療：根治術(shù)前行內(nèi)分泌治療，以期縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低切緣陽性率。方法：MAB或藥物去勢或單純抗雄治療。4、間歇內(nèi)分泌治療：多采用MAB；停藥標準：PSA≤0.2ng/ml后，持續(xù)3~6個月。重新開始的標準PSA?4ng/ml。風(fēng)險：：5、前列腺癌輔助內(nèi)分泌治療：MAB或藥物去勢或單純抗雄治療；適應(yīng)癥：（1）根治術(shù)后切緣陽性；（2）術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性；（3）術(shù)后病理證實為T3期或≤T2期但伴高危因素（GS?7分，PSA?20ng/ml）（4）局限性前列腺癌伴有高危因素（GS?7分，PSA?20ng/ml）；（5）局部晚期前列腺癌放療后。第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學(xué)三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內(nèi)容第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三五、前列腺癌的隨訪（一）治愈性治療后隨訪1、根治性前列腺癌切除術(shù)后3周應(yīng)檢測不到PSA，如根治術(shù)后梁旭兩次PSA?0.2ng/ml，提示生化復(fù)發(fā)。2、放射治療后PSA水平超過最低值2ng/ml或以上時，為生化復(fù)發(fā)。第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三前列腺癌的隨訪（二）內(nèi)分泌治療后隨訪一般根據(jù)其前3~6個月治療后PSA降低水平，可以判斷敏感性和反應(yīng)的持續(xù)時間。第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學(xué)三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內(nèi)