健康與社會兒童鉛中毒案例

關于健康與社會兒童鉛中毒案例第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三兒童鉛中毒流行概況

據(jù)研究報道:全世界2歲以下兒童鉛中毒占75％，38歲兒童鉛中毒占46％。發(fā)展中國家兒童血鉛水平高于發(fā)達國家，城市兒童血鉛水平高于非城市兒童。美國，每年兒童鉛中毒在20～40萬以上，在一些歐美主要工業(yè)國家的城市兒童鉛中毒約占30％。國內對10個省市的調查顯示，在工業(yè)區(qū)或汽車流量大的交通繁忙地區(qū)兒童鉛中毒多在85％以上。第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三兒童鉛中毒案例案例

某日，媽媽帶著7歲的小強來就診。媽媽說：老師多次反映小強容易發(fā)脾氣、注意力難以集中、學習成績不好。他從小就好動、容易分神。最近，小強經(jīng)常感到肚子痛和便秘。她曾經(jīng)買藥給他吃，但沒有效果。

第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三兒童鉛中毒案例小強和姐姐、媽媽住在郊區(qū)外公外婆家。他爸爸是公司司機。媽媽和外公都在一家蓄電池廠工作。小強和姐姐放學后經(jīng)常到廠里玩。小強的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛風，而且經(jīng)常腹痛。檢查發(fā)現(xiàn)：小強的視力正常，但聽覺靈敏度稍差，而且語言能力比一般小朋友稍差。血細胞比容減至30％。經(jīng)詢問發(fā)現(xiàn)，小強飲食充足、無異食癖，免疫接種正常。第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三兒童鉛中毒案例

檢查顯示:血紅蛋白過少和小紅細胞癥。無失血，大便隱血試驗陰性。診斷為“輕度缺鐵性貧血”，補鐵治療3個月，癥狀未見改善。

第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三問題問題1請問小強的主要問題是什么？問題2請問醫(yī)生的診斷是否正確？為什么？貧血的原因有哪些？問題3應進行什么檢查進行診斷和鑒別診斷？第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛(lead，Pb)是一種灰色重金屬，質軟。比重11.3熔點327.4oC沸點1525oC存在形式:金屬鉛、鉛合金及鉛化合物第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

鉛的理化特性

加熱溫度至400－500℃則有大量鉛蒸氣逸出，并在空氣中迅速氧化為鉛的各種氧化物，再凝聚為鉛煙。水溶性差異較大，如：醋酸鉛（鉛糖）極易溶于水；氧化鉛（密陀僧）可溶于水；堿式碳酸鉛（鉛白，宮粉）、硫化鉛（黑錫丹）極難溶于水。含鉛的偏方可治療慢性疾病等。第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三密陀僧

密陀僧是鉛的氧化物礦物，它呈紅色，屬四方晶系，很重也很軟，有油脂光澤。產(chǎn)于鉛礦床的氧化地帶【別名】爐底、陀僧、金陀僧

是一種藥物【功能主治】燥濕，殺蟲，斂瘡。用于濕疹，疥，癬，腋下狐臭，瘡瘍潰破久不收口。

【用法用量】外用適量研粉敷或熬膏貼患處。

【摘錄】《全國中草藥匯編》

第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三含鉛的中藥黑錫丹鉛丹鉛粉鉛霜密陀僧樟丹羊癲瘋丸薄荷油樟腦油鉛白霜癲癇痛證哮喘痤瘡粉刺祛斑治療藥物性鉛中毒的癥狀：頭暈頭痛惡心煩躁乏力失眠腹痛腹瀉便秘等第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

鉛的接觸作業(yè)鉛鋅礦的開采及冶煉；蓄電池及顏料工業(yè)的溶鉛和制粉；含鉛油漆的生產(chǎn)與使用；制造電纜和鉛管；鉛的化合物的生產(chǎn)和使用；電力與電子行業(yè)。第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的接觸來源

鉛及其化合物是主要的環(huán)境和工業(yè)毒物之一，已有數(shù)千年的使用歷史。鉛接觸的來源眾多，包括：汽車尾氣（含鉛汽油）含鉛油漆含鉛顏料受鉛污染的土壤和飲水罐頭食品玩具中藥

第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛中毒的高危人群職業(yè)性接觸發(fā)生在鉛鋅冶煉廠、蓄電池廠、鉛字印刷廠、鉛顏料廠等。鉛中毒的高危人群主要包括兒童、孕婦及胎兒、鉛作業(yè)工人，其中兒童最受關注。第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三兒童成為中毒高危人群的原因（1）兒童鉛接觸來源廣泛：

含鉛汽油（汽車尾氣）含鉛涂料含鉛顏料

上述三種來源曾經(jīng)是發(fā)達國家兒童鉛中毒的3個首要原因。加上，由于兒童手－口活動頻繁增加了鉛的攝入。此后，一些國家先后采取的使用無鉛汽油和無鉛涂料的措施，降低了兒童鉛接觸水平和鉛中毒的發(fā)生率。第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三兒童成為中毒高危人群的原因

（2）兒童鉛吸收率比成人高：成人消化道的吸收率為6％～20％，兒童和孕婦消化道吸收率為50％。另外，兒童容易發(fā)生鈣和鐵缺乏，從而增加機體鉛吸收。

（3）兒童大腦和神經(jīng)系統(tǒng)正處于發(fā)育階段。此外，0～3歲兒童的血－腦脊液屏障不完整性會使更多的鉛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移。鉛同時可以通過胎盤屏障進入正在發(fā)育的胎兒造成發(fā)育損害。

第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三問題問題4小強的主要鉛接觸來源是什么？問題5還要對家庭中哪些成員進行鉛中毒風險評價？

第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境鉛對兒童的威脅

1、

大氣中的鉛工業(yè)：蓄電池制造金屬冶煉造船機械交通方面所排放的鉛自然現(xiàn)象：地殼侵蝕火山爆發(fā)海嘯發(fā)生森林山火目前，全世界有40億噸鉛以懸浮微粒的形式飄浮于空氣中，北京上空的鉛就有1萬多噸。據(jù)國際衛(wèi)生組織公布全球空氣污染嚴重的十大城市中，我國就占7個，有太原、北京、烏魯木齊等。第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境鉛對兒童的威脅

2、土壤和大氣中的鉛

土壤是自然界中鉛的最大儲存庫大氣中的鉛：直接沉降在土壤和農作物表面隨降雨、下雪和落塵沉降到土壤、水和農作物中

第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境鉛對兒童的威脅3、自來水中的鉛

自來水管道中某些鉛質材料制成的部件(如水管、閥門、水龍頭)使水中的鉛含量增高尤以清晨第一次打開水龍頭含鉛量較高，熱水龍頭放出的水含鉛較冷水龍頭為高。

第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境鉛對兒童的威脅4、食物與食品中的鉛室內鉛塵可污染廚房中的食物涂有含鉛彩釉的器皿儲存食物用鉛質焊錫制作的食品罐頭含鉛較高的某些食品，如普通皮蛋、爆米花等。

第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境鉛對兒童的威脅5、含鉛油漆

房屋裝修兒童玩具(表層的油漆)學習用品(如鉛筆、彩色臘筆、涂有棕黑色油漆層的課桌椅和彩色封面的教科書)第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境鉛對兒童的威脅6、居室內外環(huán)境鉛

住房位于工業(yè)區(qū)或交通要道區(qū)室內燃煤吸煙第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛在體內的代謝

鉛主要通過呼吸道和消化道進入體內：呼吸道的吸收率為30％～50％成人消化道的吸收率為6％～20％兒童和孕婦消化道吸收率為50％皮膚鉛吸收率為0％～1％。第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的分布

鉛通過腸道和呼吸道吸收入人體后，隨血液分布到全身器官和組織。機體內的鉛可分為兩部分：交換池儲存池第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三交換池中的鉛主要是指存在于血液和軟組織（肝、腦、腎等），約占體內總鉛量的5％～10％。這部分鉛大多數(shù)在25～35天左右轉移到硬組織（骨骼、牙齒等）中，匯入儲存池。儲存池中的鉛約占機體內鉛總量的90％～95％，與交換池中的鉛維持動態(tài)平衡。交換池儲存池第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

鉛塵

肺部彌散或吞噬作用

血液

與紅細胞結合

血漿(90%)(磷酸氫鉛或血漿蛋白鉛)

肝、腎、脾等器官沉積

骨骼、毛發(fā)等蓄積

（磷酸鉛）（90～95%）

體內酸堿平衡失調第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的分布

在某些情況下，儲存池中的鉛會回到交換池。如：血鈣降低饑餓、感染、酗酒和服用酸性藥物等使血液pH值改變時，骨骼中的鉛可動員到血液中，使血鉛水平升高。

第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的分布及排泄

骨骼鉛負荷量(90%～95%)

體內Pb

血液(2%)紅細胞(90%)血漿

排泄：主要經(jīng)尿，其次是糞便第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三問題

問題6：

為什么離開鉛接觸來源后短期內血鉛水平還不會下降？一些病人在離開鉛接觸來源和驅鉛治療后血鉛水平不下降反而升高？

第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛中毒的發(fā)生機制(Poisoningmechanism)干擾卟啉代謝第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三琥珀酰CoA甘氨酸ALASALAALAD卟膽原尿卟啉原Ⅲ糞卟啉原Ⅲ原卟啉Ⅺ血紅素血紅蛋白+尿卟啉原合成酶原卟啉原脫羧酶糞卟啉原氧化酶血紅素合成酶珠蛋白PbPbPbPb胞質內線粒體糞卟啉(血尿)ALA(血尿)FEP,ZnPP(RBC)低色素正細胞型貧血第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三引起血管痙攣：鉛絞痛破壞大腦皮質興奮和抑制的平衡，并導致植物神經(jīng)功能紊亂中毒機制(Poisoningmechanism)第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用

首先，應該強調的是鉛可以對全身各個系統(tǒng)產(chǎn)生危害。不同血鉛水平（單位：μmol/L）下的毒作用表現(xiàn)不同第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用（1）神經(jīng)系統(tǒng)：鉛毒作用最敏感的靶部位是神經(jīng)系統(tǒng)。而且，鉛所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害是不可逆的。由于兒童和胎兒正處于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育時期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害更敏感。在以前認為很安全的血鉛水平（0.48μmol/L）下也能發(fā)現(xiàn)兒童神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。

目前的觀點是，對于鉛引起的兒童神經(jīng)毒性不存在閾值。第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用

短期內接觸高濃度的鉛或血鉛水平長期超過3.84μmol/L可以出現(xiàn)：頭痛嘔吐驚厥昏迷等鉛性腦病的表現(xiàn)甚至死亡第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用長期鉛接觸可導致兒童出現(xiàn)：智商低語言和學習能力比正常兒童差易激怒多動注意力難以集中攻擊性行為嗜睡運動失調等表現(xiàn)

兒童鉛中毒患者智力發(fā)育落后，血鉛水平每上升10ug/dl，其智商將丟失6～7分。

第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用

上述表現(xiàn)往往是亞臨床表現(xiàn)，在臨床檢查時難以發(fā)現(xiàn)。嚴重者可以出現(xiàn)：聽覺和視覺障礙甚至顱神經(jīng)癱瘓

第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用鉛引起的成人神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為：神經(jīng)行為改變疲乏注意力不集中神經(jīng)傳導速度下降第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用

（2）血液系統(tǒng)：

血液系統(tǒng)是鉛毒作用的重要靶系統(tǒng)，是鉛中毒臨床和研究中認識最早、研究最多的系統(tǒng)之一。

鉛可以抑制血紅素合成過程中重要的酶：σ-氨基-γ-酮戊酸合成酶（ALAD）鐵絡合酶造成血紅素合成障礙和血紅蛋白合成減少，引起低色素性貧血。鉛對ALAD的影響是鉛影響血紅素合成的關鍵因素。第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用

ALAD活性隨血鉛水平升高而降低，所以ALAD活性是反應鉛中毒或鉛接觸的重要實驗室指標。鉛對血紅素合成過程的干擾可以導致紅細胞游離原卟啉（EP）水平升高。所以，20世紀80年代開始，EP作為篩檢兒童鉛中毒的方法被采納。

第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用需要注意的是：雖然血紅素合成障礙是鉛毒性的早期反應，但貧血并不是鉛中毒的早期臨床表現(xiàn)，而且只有在長期高血鉛水平下才較明顯，所以兒童鉛中毒很少造成貧血。第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用

（3）內分泌干擾：

機體鉛負荷的增高可對某些激素的代謝產(chǎn)生影響，這些作用可能是鉛引起兒童體格生長發(fā)育落后和高血壓的基礎。血鉛水平升高可以降低血清維生素D3的活性形式1，25-二羥基維生素D3水平下降，導致活性維生素D3的代謝障礙，繼發(fā)引起廣泛的功能障礙如細胞成熟和骨骼生長障礙，同時反過來影響鉛的代謝。鉛可引起腎素分泌增加、生長激素和甲狀腺素抑制。第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用

（4）腎臟毒性：

鉛的腎臟毒性是一個隱匿而漸進的病理過程。這一過程發(fā)展到一定階段就不可逆。鉛主要損害腎近曲小管，導致腎小管的轉運功能障礙，出現(xiàn)氨基酸尿、糖尿、高磷酸鹽尿。50％的慢性鉛中毒腎病患者同時有痛風。研究認為鉛引起的血壓升高與腎臟損害有關。第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用

（5）心血管系統(tǒng)的影響：鉛與高血壓的關系是該領域重點關注的問題。目前的研究證明：不但高水平鉛接觸與高血壓有關，低水平的鉛接觸也能導致血壓的升高。

第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用（6）生殖和發(fā)育毒性：成年女性長期接觸鉛可以引起生殖結局改變，流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、出生缺陷發(fā)生率比非接觸人群高。鉛的男性生殖毒性表現(xiàn)在精子數(shù)目減少、活動力減弱、形態(tài)改變。第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛的毒作用

（7）其他：鉛對消化系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為：鉛線（PbS,藍黑色）、口內金屬味食欲不振惡心腹脹、便秘腹隱痛嚴重者可出現(xiàn)腹絞痛免疫功能損害

第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三問題問題7：

鉛的主要毒性有那些？成人與兒童鉛毒性有什么區(qū)別？第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三臨床評價

由于兒童鉛毒作用的表現(xiàn)往往是亞臨床的，在就診時不易被發(fā)現(xiàn)。所以要識別一個兒童是否存在鉛中毒的風險，可以從以下幾個方面進行評價：（1）詢問鉛接觸史（2）癥狀和體征（3）實驗室檢查

第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三（1）詢問鉛接觸史這是至關重要的一步?？梢栽儐査屑彝コ蓡T的：工作用藥史居住情況學校情況飲水營養(yǎng)從而幫助判斷是否存在鉛接觸以及接觸的水平。第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三（2）癥狀和體征兒童鉛中毒一個重要的表現(xiàn)是神經(jīng)行為亞臨床表現(xiàn)影響兒童的學習和社會交往聽覺、視覺和發(fā)育損害在兒童中少見。第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三（3）實驗室檢查血鉛是最有效的檢查指標。WHO和美國CDC認為兒童血鉛水平在0.48μmol/L之下不會觀察到明顯毒作用。但這種觀點已受到挑戰(zhàn)一些研究證實即使血鉛水平在0.24μmol/L之下也可以觀察到神經(jīng)毒效應。第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三（3）實驗室檢查另一個常用的實驗室指標是游離原卟啉(EP）。其他指標包括:尿鉛尿σ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）等

第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三問題問題8假設你是兒童鉛中毒防治中心的醫(yī)生，一個小孩子來就診，應該對哪些方面進行詢問？進行哪些檢查？

第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛中毒的診斷

主要根據(jù)病史、癥狀體征和血鉛檢測等三方面作出診斷。

(1)病史：具有鉛損傷的

各系統(tǒng)癥狀，這些癥狀雖系非特異性，但用常見病無法解釋，經(jīng)相關治療又無預期效果，同時可詢鉛接觸史(職業(yè)或非職業(yè)性)。

(2)癥狀與體征：具備某系統(tǒng)受損的癥狀，其體征多為心理與體

格發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良與貧血等，絕大多數(shù)鉛中毒兒童并無明顯體征。

(3)血鉛測定：有原子吸收直接法與紅細胞鋅原卟啉(ZPP)間接法(篩查)。

第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛中毒的診斷----血鉛測定將血鉛水平分為I～5級：

I級＜10ug/dl(ZPP＜2.98ug/dl)相對安全水平

II級10～19ug/dl(ⅡA級10～14ug/dlⅡB級15～19ug/dl)輕度中毒

Ⅲ級20～44ug/dl中度中毒

Ⅳ級45～69ug/dl重度中毒

V級≥70ug/dl極重度中毒

此外，輔助檢查還有血紅蛋白、紅細胞壓積、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清鐵總鐵結合力、血清鐵蛋白等缺鐵營養(yǎng)狀況的指標。第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛中毒的鑒別診斷

兒童期鉛損傷的癥狀均為非特異性，但有其特殊的地方，在臨床早期識別時，須：排除具有這些癥狀的常見病認真尋找在患兒日常中鉛暴露的危險因素配合血鉛檢測

第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三鉛中毒的鑒別診斷需要鑒別的疾病有：急性胃腸炎腸道寄生蟲兒童多動癥鈣與微量元素鐵鋅缺乏癥肝炎腦炎急腹癥等當按常規(guī)治療這些疾病，如達不到預期效果時，應及時進行血鉛檢測，以便盡早確診。

第57頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三兒童鉛中毒的預防和處理

兒童鉛中毒的預防重點在一級預防和二級預防。一級預防的基本思想是消除或盡可能減少鉛接觸。這需要政府制定相關政策和措施，所以短期內無法消除，但盡可能降低接觸水平。目前發(fā)達國家以及我國一些