醫(yī)保DRG付費的醫(yī)療行為監(jiān)管要點-中國政法大學(xué)廖藏宜-DRGDIP 20220629

醫(yī)保DRG付費下的醫(yī)療行為監(jiān)管要點廖藏宜中國政法大學(xué)2022-6-29DRG/DIP學(xué)苑提綱?DRG付費下的異化醫(yī)療行為?DRG付費下的醫(yī)保監(jiān)管思路與醫(yī)院監(jiān)管要點醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀DRG付費后的欺詐騙保形勢醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管體制現(xiàn)狀?監(jiān)管主體：當下我國醫(yī)保監(jiān)管主體呈現(xiàn)多元化趨勢，具體包括醫(yī)保相關(guān)部門、衛(wèi)生相關(guān)部門、公安、市場監(jiān)管、紀委監(jiān)委、藥監(jiān)、第三方機構(gòu)、社會監(jiān)督員等。多元監(jiān)管強調(diào)以部門聯(lián)席會制度為核心，加強信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)、多方合作的綜合監(jiān)管格局。?監(jiān)管對象：包括醫(yī)保基金、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)過程、參保人等。?監(jiān)管內(nèi)容：既涵蓋了對醫(yī)療服務(wù)提供方的質(zhì)量、數(shù)量、價格與行為等監(jiān)管，也涵蓋了對醫(yī)?；鸬暮侠硇耘c有效性監(jiān)管。?監(jiān)管手段：制度監(jiān)管[協(xié)議管理、績效考核、行政監(jiān)管、司法監(jiān)管]；智能監(jiān)管；飛行檢查；行業(yè)自律；第三方監(jiān)管等。?監(jiān)管問題：理念待轉(zhuǎn)變；監(jiān)管依據(jù)缺失；監(jiān)管主體單一且能力有限；監(jiān)管工具應(yīng)用不充分等。DRG付費后的欺詐騙保形勢(1/2)?2019年國家醫(yī)保局啟動DRG付費改革國家試點。DRG試點以來，打擊欺詐騙保、維護基金安全仍然是醫(yī)保職能管理的重要任務(wù)，打擊欺詐騙保持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加強法制建設(shè)，完善監(jiān)管體系，加快構(gòu)建長效監(jiān)管機制，織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)。?2021年全年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家，查處41.4萬家，追回醫(yī)保資金234億元。醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門共協(xié)助公安機關(guān)偵破詐騙醫(yī)?；鸱缸锇讣?031余起，抓獲犯罪嫌疑人5002余名，追繳涉案醫(yī)?；?.1億元，偵破非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案件349起，涉案金額達15億元；向紀檢監(jiān)察部門移送專項問題線索212起。1年《醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》DRG付費后的欺詐騙保形勢(2/2)年度醫(yī)保家飛行療機構(gòu)超標準收療、過度檢查、超醫(yī)保支付限定用藥、串DRG保行為管還有待強化。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度要求(1/3)鼓勵試點地區(qū)創(chuàng)新監(jiān)管方式，利用綜合化、多樣化的醫(yī)保基金監(jiān)管手段，探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，運用大數(shù)據(jù)開展智能監(jiān)控工作。-醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”，必須始終把維護基金安全作為首要任務(wù)。-基金監(jiān)管是醫(yī)療保障制度改革四大核心機制之一，未來十年要健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制。-基金監(jiān)管是醫(yī)療保障基金安全、可持續(xù)運行的保障，確保醫(yī)療保障制度遠離風(fēng)險，要織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。-改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。明確提出了監(jiān)管工作目標：到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。醫(yī)保基金監(jiān)管的制度要求(2/3)-我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)-核心內(nèi)容是織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子-具體包括六方面內(nèi)容：(1)明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)；(2)對構(gòu)建行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作了規(guī)定；(3)對建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督、財政、審計、公安等部門的監(jiān)管合作機制作出安排；(4)對加強醫(yī)保協(xié)議管理提出了要求；(5)對監(jiān)管的形式作出規(guī)范；(6)對監(jiān)督檢查的措施及程序作出了規(guī)定。-明確了相關(guān)主體的法律責(zé)任，加大了對違法行為的處罰力度，引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。醫(yī)保基金監(jiān)管的制度要求(3/3)加快健全基金監(jiān)管體制機制；建立健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式監(jiān)督檢查制度；積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費納入智能監(jiān)控制度；形成全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管制度；大力推進建設(shè)部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度；廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，共同筑牢基金安全防線。-加強醫(yī)保基金使用效率效果評價考核，基于DRG/DIP付費全流程管理鏈條，建立管用高效的多層次監(jiān)測體系-加強支付審核管理，完善基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構(gòu)強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。-梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細醫(yī)保結(jié)算清單貫標落地工作，落實DRG/DIP付費所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標及時反饋并能實時監(jiān)管。-知識庫：醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合。-規(guī)則庫：基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。-“兩庫”的建設(shè)和管理將為醫(yī)保監(jiān)管部門提供監(jiān)管依據(jù)，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進行全流程動態(tài)監(jiān)控，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進行協(xié)議管理和行政監(jiān)管。以期進一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，提升監(jiān)管效能，促進基金有效使用。DRG付費下的異化醫(yī)療行為?DRG付費的引致效應(yīng)——異化醫(yī)療行為醫(yī)保DRG的付費邏輯?DRG-PPS：對各疾病診斷相關(guān)分組制定支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用。在DRG付費方式下，依診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個病例會對應(yīng)進入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保不再按照病人在院的實際費用(即按服務(wù)項目)支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付。?DRG組的付費標準(費率法or點數(shù)法)：某病組DRG付費=該組DRG權(quán)重(點數(shù))*基準費率(點值)某組DRG權(quán)重(點數(shù))=該組DRG例均費用/本地區(qū)所有病例的例均費用今年總預(yù)算費用費率=(DRGi權(quán)重*DRGi的病例數(shù))今年總預(yù)算費用今年醫(yī)保基金支出預(yù)算總額點值=(DRGi點數(shù)*DRGi的病例數(shù)今年醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額DRG付費的引致效應(yīng)——異化醫(yī)療行為?醫(yī)保支付的引致效應(yīng)：不同的醫(yī)保支付方式會產(chǎn)生不同的醫(yī)療應(yīng)對行為。?項目付費時代：基金監(jiān)管主要防范過度醫(yī)療、虛假住院、違規(guī)收費、分解住院、超醫(yī)保支付范圍結(jié)算等違法違規(guī)問題。?DRG付費時代：由于定價工具天然存在技術(shù)缺陷，醫(yī)保政策機制設(shè)計不合理，診療專業(yè)性和信息不對稱等原因，使醫(yī)保在基金安全防控方面，面臨跟按項目付費監(jiān)管不同的風(fēng)險，產(chǎn)生新的監(jiān)管難題。如低標準入院、沖醫(yī)療服務(wù)量、高靠診斷、挑選病人等異化醫(yī)療行為。?DRG均值打包定價意在引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生提質(zhì)、控費、增效的內(nèi)生動面，但有限基金下的競爭使院端產(chǎn)生了無謂“焦慮感”和過度“危機感”，若醫(yī)方逐利機制未破，醫(yī)療機構(gòu)的異化醫(yī)療行為會日趨嚴重。DRG付費下的醫(yī)保監(jiān)管思路與醫(yī)院監(jiān)管要點醫(yī)保端的DRG付費監(jiān)管思路?醫(yī)院端的異化醫(yī)療行為監(jiān)管要點G制制度監(jiān)管體系(1)行政監(jiān)管[行政部門和執(zhí)法部門]；(2)司法監(jiān)管[公安與紀檢等部門]；(3)協(xié)議管理[醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)]等。體系 (1)飛行檢查； (2)日?；?； (3)專家評審及醫(yī)療機構(gòu)互審； (4)舉報投訴處理； (5)DRG付費監(jiān)管與年末績效考核等。(6)社會群眾等。第三方參與體系信息化監(jiān)管體系第三方參與體系信息化監(jiān)管體系行業(yè)自行業(yè)自律體系(1)醫(yī)保智能監(jiān)控；(2)基金反欺詐系統(tǒng)；(3)DRG大數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析系統(tǒng)；(4)病案質(zhì)控等。(1)定點機構(gòu)誠信體系；(2)醫(yī)療機構(gòu)社會聲譽機制；(3)醫(yī)保醫(yī)師制度；(4)醫(yī)院和醫(yī)師協(xié)會行業(yè)自律準則等。(1)信息公司；(2)專家評審、論證、評估；(3)會計師事務(wù)所和商保機構(gòu)；(4)行業(yè)協(xié)會；(5)媒體；醫(yī)保端的DRG付費監(jiān)管思路(3/3)政策體系懂管理、懂大數(shù)據(jù)分析醫(yī)保專干隊伍2434理念和內(nèi)部運行模式DRGDRG付改革工作，截至2020年底，實現(xiàn)一級及以上G?監(jiān)管思路：醫(yī)保部門以規(guī)范、完整的信息數(shù)據(jù)采集為基礎(chǔ)，以指標體系為框架，以醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則篩查為切入點，以線下稽核為實踐手段，最終實現(xiàn)醫(yī)保DRG監(jiān)管的閉環(huán)管理，建立“線上+線下”資料來源：龔煜，等.眉山市DRG付費“線上+線下”監(jiān)管模式的探討[J].中國醫(yī)療保險，2022(4):53-58.?DRG關(guān)鍵指標監(jiān)控于大數(shù)據(jù)信息挖掘，建立提醒、警示、預(yù)警3種提示形態(tài)的層進監(jiān)管模式，從定點機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員、醫(yī)療服務(wù)項目、時間等不同維度設(shè)計，針對不同指標設(shè)立參考閾值。?醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則-共有規(guī)則18條，涉及五類知識庫：疾病知識庫、手術(shù)知識庫、藥品知識庫、麻醉知識庫、收費項目知識庫。-以病案首頁/醫(yī)療保障基金結(jié)算清單為基礎(chǔ)，以結(jié)算數(shù)據(jù)為依托構(gòu)建雙要素線上智能審核規(guī)則庫，從患者基本信息、住院診療信息、醫(yī)療收費信息三個角度出發(fā)，對診斷及操作的真實性、住院醫(yī)療服務(wù)的合理性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等開展校驗。?處理方式：核檢出疑似違規(guī)行為后，醫(yī)保審核人員在線上對疑似違規(guī)病例進行初審判定，剔除假陽性病例(指線上智能審核規(guī)則檢出違規(guī)，經(jīng)核查不存在違規(guī)行為的病例)，為線下核查明確核查對象及核查要點，進一步縮小線下核查范圍。?監(jiān)管依據(jù)編制《眉山市基于DRG付費監(jiān)管現(xiàn)場核查指導(dǎo)手冊》，內(nèi)容包括醫(yī)療違規(guī)行為的定義、表現(xiàn)形式、線上監(jiān)管規(guī)則、檢查手段、線下稽核重點等。?稽核流程根據(jù)線上監(jiān)管規(guī)則檢出的疑似違規(guī)行為的差異，審核監(jiān)管人員按照《指導(dǎo)手冊》有重點地進行線下核查。如，疑似高編入組的病例，重點關(guān)注病程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、醫(yī)療設(shè)備和病案首頁填報信息的一致性等。來源：龔煜，等.眉山市DRG付費“線上+線下”監(jiān)管模式的探討[J].中國醫(yī)療保險，2022(4):53-58.醫(yī)院端的異化醫(yī)療行為監(jiān)管要點性認識DRG付費，止于醫(yī)院管理端和管理部門，勿將“焦慮感”與“危機感”傳導(dǎo)到臨床，勿將“人民醫(yī)生”變成“人民幣醫(yī)生”。?吃透《醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理條例》、國家DRG技術(shù)規(guī)范與經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)保協(xié)議、本地醫(yī)保DRG績效評價和監(jiān)管考核規(guī)則中對醫(yī)療行為的法律規(guī)章約束性條款，并形成醫(yī)院DRG付費醫(yī)療行為監(jiān)管?短期要全面排查數(shù)據(jù)端、診療端和管理端的異化