2022年醫(yī)學(xué)專題-胸痹心痛短氣病脈證并治第九

1.三病概念(gàiniàn)胸痹(xiōnɡbì)：

以病位和病機(jī)命名，以胸膺滿悶窒塞(zhìsāi)甚至疼痛為主證。

心痛：

以病位和癥狀命名，主要指心窩部位的疼痛，以心痛徹背為主要特點(diǎn)。

短氣：

為呼吸短促，常為胸痹，心痛病兼見的癥狀。在本章中僅作為胸痹的一種伴發(fā)證來敘述。胸痹、心痛的共同病機(jī)為“陽微陰弦”

第一頁，共五十五頁。2.合篇意義(yìyì)都屬于(shǔyú)胸膈間病，病位鄰近。三者之間有一定的聯(lián)系第二頁，共五十五頁。第1條

夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以(suǒyǐ)然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以(suǒyǐ)胸痹、心痛者，以其陰弦故也。第三頁，共五十五頁?！驹~解】▲太過不及(bùjí)：

指脈象改變(gǎibiàn)，盛于正常的為太過，弱于正常的為不及。太過主邪盛，不及主正虛。

太過：洪、大、數(shù)、滑、弦；不及(bùjí)：細(xì)、小、遲、澀、沉。▲陽微陰弦：

關(guān)前為陽，關(guān)后為陰。陽微，指寸脈微；陰弦，指尺脈弦?！咎嵋?/p>

本條通過脈象論述胸痹、心痛的病因病機(jī)。

第四頁，共五十五頁。講解1．臨證時應(yīng)注意(zhùyì)脈象的太過與不及

太過者，邪氣有余

不及者，正氣(zhèngqì)虛弱●提示：注意辨別病人正氣和邪氣(xiéqì)兩個方面。也是“知常達(dá)變”的醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)?！夺t(yī)宗金鑒》：“脈太過則病，不及亦病，故脈當(dāng)取太過不及而候病?！?．據(jù)脈論理闡述病機(jī)

第五頁，共五十五頁。#

脈象

寸脈微，尺脈弦#病機(jī)陽微－上焦陽虛，胸陽不振陰弦－下焦(xiàjiāo)陰寒太盛，水飲內(nèi)停（或中焦）

陰乘陽位，痹阻胸陽，不通則痛陽微陰弦第六頁，共五十五頁。講解3．病機(jī)關(guān)鍵：在于胸陽不足，既“所以然者，責(zé)其極虛也。”4．陽微、陰弦二者缺一不可。

“今陽虛知在上焦，所以(suǒyǐ)胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！?/p>

第七頁，共五十五頁。

1.切脈當(dāng)辨“太過不及”，此診脈之要訣。2.“陽微陰弦”突出反應(yīng)(fǎnyìng)了正氣、邪氣在胸痹心痛發(fā)病過程中所處的地位和作用?！颈嬷我I(lǐng)(yàolǐng)與思路】第八頁，共五十五頁。胸痹(xiōnɡbì)證治典型證---栝蔞薤白白酒湯重證—栝蔞薤白半夏(bànxià)湯實(shí)證—枳實(shí)薤白桂枝湯虛證—人參湯輕證—茯苓杏仁甘草湯

—桔枳姜湯急證—薏苡附子湯第九頁，共五十五頁?！驹?yuánwén)】平人無寒熱(hánrè)，短氣不足以息者，實(shí)也。(2)第十頁，共五十五頁?！踞屃x(shìyì)】“平人”謂平常貌似無病之人。正常：人體若五臟功能，陰陽協(xié)調(diào)，氣血流暢，則水液代謝正常，不會產(chǎn)生痰瘀等有害物質(zhì)有害物質(zhì)。失常：機(jī)體陽氣(yánɡqì)不足，水液布化失司所致。上條強(qiáng)調(diào)正虛，本條強(qiáng)調(diào)邪實(shí)。本條論述因邪實(shí)所致胸痹短氣的病機(jī)：正虛邪實(shí)臨證之時，病人或以正虛主，或以邪實(shí)為主，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)別。第十一頁，共五十五頁。1．主證胸痹之病，喘息(chuǎnxī)咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。(3)栝蔞薤白白酒湯方：栝蔞實(shí)一枚(搗)薤白半升白酒七升上三味，同煮，取二升，分溫再服。二、證治SyndromeandTreatment

第十二頁，共五十五頁。1．主癥：胸背痛－－背為胸之腑，邪濁閉塞(bìsè)胸中，前后之氣不通胸背痛，短氣—辨證關(guān)鍵－陽虛邪閉喘息，咳唾－可見于其它疾?。碉嬜桦酰瑲獾啦焕?．脈象(màixiàng)：

寸口脈沉而遲—胸陽不振－陽微關(guān)上(guānshàng)小緊數(shù)—中焦停飲，陰寒內(nèi)盛－陰弦3．治法：

通陽宣痹，豁痰利氣第十三頁，共五十五頁。講解4．方藥(fāngyào)：

栝樓(guālóu)薤白白酒湯

栝樓(guālóu)實(shí)－－開胸通竅，蕩滌痰濁薤白－－辛溫通陽，豁痰下氣★以酒煎藥，借其辛溫走串之性，其性亦輕揚(yáng)上行。

★遲數(shù)之脈并見，一者，數(shù)字誤，二者，作急疾講。

《醫(yī)宗金鑒》白酒（亦做溶媒）－－溫通酸收，降濁收斂第十四頁，共五十五頁。【辨治要領(lǐng)(yàolǐng)與思路】①本條(běntiáo)胸痹病屬胸陽不振，陰邪阻滯所致。故其臨床的主癥為“喘息咳唾，胸背痛，短氣”。尤其是“胸背痛，短氣”是辨證的關(guān)鍵。②栝蔞薤白白酒湯中白酒的作用不可忽視。第十五頁，共五十五頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】主治：冠心病心絞痛、支氣管哮喘、肋間神經(jīng)痛、胸部(xiōnɡbù)軟組織損傷、非化膿性肋軟骨炎等。還可辨證治療胸脅等疾患。加減：臨床應(yīng)用該方可加入丹參、川芎等活血化瘀藥或姜半夏等化痰藥，可提高療效。第十六頁，共五十五頁?！踞t(yī)案(yīàn)舉例】病者但言胸背痛，脈之沉而澀，尺至關(guān)上緊，雖無喘息咳吐，其為胸痹則確然無疑。問其業(yè)，則為縫工(fénɡɡōnɡ)；問其病因，則為寒夜傴僂制裘，裘成稍覺胸悶，久乃作痛。予即書瓜蔞薤白白酒湯授之。方用瓜蔞15克，薤白9克，高梁酒一小杯。二劑而痛止。（曹穎甫.曹氏傷寒金匱發(fā)微合刊.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959，77）第十七頁，共五十五頁。【現(xiàn)代(xiàndài)研究】據(jù)報道瓜蔞薤白湯具有擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠脈血流量、減慢心律、減弱心肌收縮力、提高動物耐缺氧能力、抑制血小板聚集等作用，對治療冠心病心絞痛，瓜蔞與薤白的藥理作用有差異，兩藥合用(héyòng)主要表現(xiàn)為瓜蔞的作用。但在抑制血小板聚集、促進(jìn)血小板聚體的解聚和提高動物耐缺氧能力等方面兩藥有一定的協(xié)同作用。研究結(jié)果認(rèn)為，瓜蔞薤白湯的組方是合理的（貝偉劍，等.瓜蔞薤白湯的藥理作用.中國醫(yī)藥學(xué)報，1989；（5）：21）第十八頁，共五十五頁。第4條－－論述痰飲(tányǐn)壅盛的胸痹證治

胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏(bànxià)湯主之。栝蔞薤白半夏湯方栝蔞實(shí)一枚薤白三兩半夏半斤白酒一斗右四昧，同煮，取四升，溫服一升，日三服第十九頁，共五十五頁。講解1．如何(rúhé)判斷為痰飲壅盛？“胸痹”主證中，喘息(chuǎnxī)咳唾之證應(yīng)較上條為重。以方測證：此方中加入化痰散結(jié)的半夏，而通陽宣痹的薤白從8兩減為3兩。2．主癥:

胸痹不得(bude)臥，心痛徹背—－痰飲壅塞，脈絡(luò)不通胸痹而不得平臥，較上條“喘息咳唾”為重；心胸痛牽徹后背亦痛，較上條“胸背痛”為劇。3．治法:豁痰下氣，通陽散結(jié)，降逆逐飲4．方藥:栝樓薤白半夏湯第二十頁，共五十五頁。

①本條胸痹病的主癥是喘息(chuǎnxī)不能平臥，心痛徹背，據(jù)方論證，當(dāng)有苔膩等癥狀。②本條胸痹病較栝樓薤白半夏湯證為重，故在加入半夏的基礎(chǔ)上，白酒用至一斗，從一般日二服改至三服?！颈嬷我I(lǐng)(yàolǐng)與思路】第二十一頁，共五十五頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】栝蔞薤白半夏湯為主方，適當(dāng)(shìdàng)加味，常用于治療痰濁阻痹心胸所致的心病。有的取本方豁痰通陽之功治療肺病，也有的用于治療肋間神經(jīng)痛、乳腺增生癥等。第二十二頁，共五十五頁。【醫(yī)案(yīàn)舉例】陳某，男，61歲。胸骨后刀割樣疼痛頻發(fā)四天，心電圖提示急性前壁心肌梗塞，收入病房?？滔滦赝磸乇?，胸悶氣促，得飲則作惡欲吐，大便三日未解，苔白膩，脈小滑。陰乘陽位，清陽失曠，氣滯血瘀，不通則(tōngzé)痛。《金匱》曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！敝螐钠湟猓汗鲜V實(shí)9克，薤白頭6克，桃仁9克，紅花6克，丹參15克，廣郁金9克，制香附9克，制半夏9克，茯苓12克，橘紅6克，全當(dāng)歸9克，生山楂12克。本例痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀，先用瓜蔞薤白半夏湯加味，通陽散結(jié)，豁痰化瘀，服15劑，癥狀消失。心電圖提示急性前壁心肌梗塞恢復(fù)期，后以生脈散益氣養(yǎng)陰調(diào)治，共住院25天，未用西藥。（嚴(yán)世蕓，等.張伯臾醫(yī)案.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1979，33）第二十三頁，共五十五頁。第5條－－虛實(shí)(xūshí)異治

胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。枳實(shí)薤白桂枝湯方：枳實(shí)四枚厚樸(hòupò)四兩薤白半斤桂枝一兩栝蔞一枚(搗)上五味，以水五升，先煮枳實(shí)厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。人參湯方：人參甘草干姜白術(shù)各三兩上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服第二十四頁，共五十五頁。講解1．胸痹(xiōnɡbì)基本病理是“陽微陰弦”二者俱在

.臨床(línchuánɡ)辨治當(dāng)分偏實(shí)、偏虛的差異來治療。2．主證

“胸痹”：短氣，胸背痛，喘息咳唾心中痞留氣結(jié)在胸氣機(jī)(qìjī)閉塞逆亂之證。脅下逆搶心病位擴(kuò)展至胃脘兩脅之間－－－形成胸胃合病。

第二十五頁，共五十五頁。講解3．偏于實(shí)證(shízhèng)：脈陰弦，兼有心胸(xīnxiōng)滿悶，腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，膨膨然氣不得出等

--------陰寒(yīnhán)痰濁偏盛治療：通陽散結(jié)，降逆除滿方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯（又名瓜蔞薤白桂枝湯）枳實(shí)、厚樸—行氣散結(jié)，消痞除滿

栝樓—豁痰下氣，寬暢胸膈薤白、桂枝—通陽散結(jié)，平降逆氣第二十六頁，共五十五頁。講解4．偏于虛證：

脈陽微,兼有倦怠(juàndài)少氣，甚四肢厥冷，出冷汗等------陽氣虛餒，陰霾(yīnmái)不散，蘊(yùn)結(jié)心胸治療(zhìliáo)：補(bǔ)氣助陽方藥：人參湯人參、甘草—補(bǔ)氣以助陽氣運(yùn)行白術(shù)—健脾以消痰濁干姜—溫陽散結(jié)以消痞滿★病情之緩急亦可判斷虛實(shí)。第二十七頁，共五十五頁。

1.同為胸痹，偏于實(shí)的用枳實(shí)薤白桂枝湯，以通為主。偏于虛的用人參湯，以補(bǔ)為主。2.二方的應(yīng)用也可提示(tíshì)胸痹發(fā)作性的特點(diǎn)，急性發(fā)作偏于邪實(shí)，緩解期間偏于正虛?！颈嬷我I(lǐng)(yàolǐng)與思路】第二十八頁，共五十五頁?！粳F(xiàn)代(xiàndài)研究】人參湯對缺血處死的大白兔心、腦、肺等組織勻漿液中的脂質(zhì)過氧化物含量有明顯的降低作用，提示人參湯有抗氧化，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而保護(hù)細(xì)胞免受損傷的作用。近年來研究(yánjiū)表明，缺血組織可產(chǎn)生大量的氧自由基，氧自由基可作用于生物膜中的不飽和脂肪酸，起動脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)與功能損害。人參湯抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用與其臨床治療冠心病有相關(guān)性。（謝鳴主編.中醫(yī)方劑現(xiàn)代研究(yánjiū).北京：學(xué)苑出版社，1997，369）第二十九頁，共五十五頁。4．輕證

胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。(6)茯苓杏仁甘草湯方：茯苓三兩杏仁五十個甘草一兩。上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服。不差(bùchà)，更服。橘枳姜湯方：橘皮一斤枳實(shí)三兩生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。《肘后》、《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞，習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾燥沫。第三十頁，共五十五頁。講解1．如何(rúhé)判斷為胸痹輕證？

★胸痹主證為“短氣，胸背痛，喘息(chuǎnxī)咳唾”此條僅述：“胸中氣塞，短氣”-無疼痛或較輕

飲邪偏盛—當(dāng)見咳逆，吐涎沫，小便(xiǎobiàn)不利，舌苔白滑。氣滯偏盛—當(dāng)見心下痞滿，嘔吐氣逆?！餁鉁嬐；橐蚬?，很難截然分開★所用二方：茯苓杏仁甘草湯-－宣肺利氣化飲

—飲阻氣滯橘枳姜湯-－雖可溫胃行氣散結(jié)，但其力遠(yuǎn)不及枳實(shí)薤白桂枝湯第三十一頁，共五十五頁。茯苓杏仁甘草湯－－宣肺利氣化飲茯苓－滲濕利水，排除肺中濕氣杏仁－宣肺降氣化痰甘草－補(bǔ)中和中，使邪去不傷正，橘枳姜湯－－溫胃理氣散結(jié)橘皮－理氣化痰，燥濕行滯、和胃生姜(shēnɡjiānɡ)－溫通散寒，蠲飲止嘔枳實(shí)－除痰癖，開胸結(jié)，消漲滿方藥(fāngyào)分析第三十二頁，共五十五頁。

病同證異則當(dāng)同病異治。本條(běntiáo)胸痹均伴有胸悶短氣，但證候卻有偏于飲阻和偏于氣滯之不同，故偏于飲阻的用茯苓杏仁甘草湯，偏于氣滯的則用橘枳姜湯。【辨治要領(lǐng)(yàolǐng)與思路】第三十三頁，共五十五頁。【醫(yī)案(yīàn)舉例】賀某，男，16歲?；硷L(fēng)濕性心臟病，其證胸滿咳嗽，吐粘沫痰，心悸氣促，端坐呼吸，臉色蒼白，小便不利，肝在肋下1.5厘米，下肢有凹陷性水腫，舌苔白滑，脈象結(jié)代。此心陽郁痹、水氣內(nèi)結(jié)，治宜理氣宣痹、通陽利水，用枳實(shí)薤白桂枝湯合茯苓(fúlínɡ)杏仁甘草湯：枳實(shí)6克，厚樸10克，瓜蔞10克，薤白10克，桂枝10克，茯苓(fúlínɡ)15克，杏仁10克，甘草3克，加法夏10克，服五劑，咳喘稍平，繼用苓桂術(shù)甘湯、橘枳姜湯、瓜蔞薤白半夏湯加防己，服五劑，腳腫亦消。后用歸脾丸常服調(diào)理。（譚日強(qiáng).金匱要略淺述.北京：人民衛(wèi)生出版社，1981，146）第三十四頁，共五十五頁。第7條－－急證胸痹緩急者，薏苡附子(fùzǐ)散主之。薏苡附子散方：薏苡仁十五兩大附子十枚(炮)上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。第三十五頁，共五十五頁?！踞屃x(shìyì)】本條論述胸痹急證的治療?！熬徏薄倍质且粋€偏義復(fù)詞，應(yīng)著眼于“急”字。胸痹緩急是說胸背痛等癥突然發(fā)作(fāzuò)，且痛勢急劇，此因陰寒凝聚而不散，陽氣痹阻而不通。治法：溫陽通痹止痛以緩急，方藥：薏苡附子散。本條所述“緩急”，歷來注家有不同見解，有認(rèn)為是指胸痹疼痛時發(fā)時止、時緩時急的；有認(rèn)為是指四肢筋脈拘急的；有認(rèn)為其中“緩”字為“緩解”，是指治法的。第三十六頁，共五十五頁。講解1．主證：

胸痹(xiōnɡbì)緩急

筋脈拘急2．治法：

溫陽通痹，止痛(zhǐtònɡ)以緩急3．方藥(fāngyào):薏苡附子散第三十七頁，共五十五頁。

治病當(dāng)虛實(shí)緩急(huǎnjí)分別而治。如胸痹偏于痰實(shí)的用栝樓薤白半夏湯，偏于陽氣虛的用人參湯。胸痹證情輕緩，偏于氣滯的用橘枳姜湯；證情急重，屬于寒凝陽氣痹阻的用薏苡附子散。【辨治要領(lǐng)(yàolǐng)與思路】第三十八頁，共五十五頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】目前有用薏苡(yìyǐ)附子散或改為湯劑適當(dāng)加味，治療心絞痛取得療效。也有用薏苡(yìyǐ)附子散合芍藥甘草湯加味，重用薏苡(yìyǐ)仁60～90克，治療坐骨神經(jīng)痛。第三十九頁，共五十五頁?！踞t(yī)案(yīàn)舉例】吳某，女，49歲，干部?；脊谛牟⌒慕g痛已近兩年，常感胸膺痞悶，憋氣，甚則不能平臥，服栝蔞薤白半夏湯加丹參、雞血藤、降香等多劑，證情已趨和緩，但今日突然心胸疼痛，痛連脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，額汗如珠，家屬急來邀診，舌暗水滑，脈弦遲極沉。詢其原因系由洗頭勞累受涼所致。此屬寒甚而陽衰，痹甚而血阻，若疼痛不解(bùjiě)，陽將脫散，生命難保，故急以大劑薏苡附子散合獨(dú)參湯救治：薏苡仁90克，熟附子30克，人參30克，參三七24克。先煎參、附，后納苡仁、三七，濃煎頻呷。只兩劑，疼痛即緩解，厥回肢溫，額汗頓止。（楊醫(yī)亞，等.中醫(yī)自學(xué)叢書·金匱.河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985，207）第四十頁，共五十五頁。

心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜(shēnɡjiānɡ)枳實(shí)湯主之。(8)桂枝生姜枳實(shí)湯方：桂枝生姜各三兩枳實(shí)五枚上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。（二）心痛(xīntònɡ)證治SydromeandTreatmentoftheHeartPain

第四十一頁，共五十五頁?！驹~解】①諸逆：泛指陰寒、痰飲向上沖逆。②心懸痛：指心窩部向上牽引疼痛?！夺t(yī)宗金鑒》說：“心懸而空痛，如空中(kōngzhōng)懸物動搖而痛也。”第四十二頁，共五十五頁。講解1．主證：心中痞—寒飲停聚，陽氣(yánɡqì)不運(yùn)心懸痛—寒飲沖逆諸逆—胃氣與陰邪上逆，可見干嘔，氣塞

2．病機(jī)：

寒飲內(nèi)停，上逆攻沖于心胸(xīnxiōng)部位★突出“痛、痞、逆”三字(sānzì)為特點(diǎn)3．治法：

溫陽化飲，下氣降逆

4．方藥：桂枝生姜枳實(shí)湯第四十三頁，共五十五頁。講解枳實(shí)(zhǐshí)，生姜

+桔皮----理氣散結(jié)---氣塞為主

+桂枝----通陽降逆---氣逆為主與第5條枳實(shí)(zhǐshí)薤白桂枝湯比較

枳實(shí)薤白桂枝湯桂枝生姜枳實(shí)湯共同癥狀

心中痞、氣逆

心中痞、氣逆

主癥

胸痹而心中痞

心中痞、心懸痛方藥

桂枝、枳實(shí)、厚樸—下氣除痞栝樓、薤白—豁痰寬胸

桂枝、生姜、枳實(shí)—溫陽化飲，下氣降逆病情輕重

胸中氣寒較甚，病較重

氣逆心痛較甚，病較輕

第四十四頁，共五十五頁。第9條－－重證心痛徹背，背痛徹心，烏頭(wūtóu)赤石脂丸主之。烏頭赤石脂丸方：蜀椒一兩一法二分烏頭一分(炮)附子半兩(炮)一法一分干姜一兩一法一分赤石脂一兩一法二分上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。第四十五頁，共五十五頁。講解1．主癥：

心痛徹背，背痛徹心—持續(xù)(chíxù)不解四肢逆冷脈沉緊2．病機(jī)：

3．治法：溫陽逐寒，止痛(zhǐtònɡ)救逆4．方藥(fāngyào)：烏頭赤石脂丸烏頭、附子、蜀椒、干姜—大辛大熱之品，峻逐陰寒而定痛赤石脂—固澀，收斂陽氣以防辛熱之品溫散太過。陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖第四十六頁，共五十五頁。1.本條心痛重證的辨證要點(diǎn)是心痛徹背，背痛徹心。2.治療心痛與胸痹一樣應(yīng)分別證情輕重而治，輕者用桂枝生姜枳實(shí)湯，重者用烏頭赤石脂丸。3.治療重證，仲景(zhònɡjǐnɡ)喜用附子或?yàn)躅^，或兩者并用。4.烏頭-長于起沉寒痼冷，并可使在經(jīng)的風(fēng)寒得以疏散附子-長于治在臟的寒濕，能使之得以溫化。

【辨治要領(lǐng)(yàolǐng)與思路】第四十七頁，共五十五頁。

烏頭赤石脂丸證與栝蔞薤白半夏(bànxià)湯證鑒別表方證病名主癥病機(jī)治法栝蔞薤白半夏湯證胸痹病胸痹不得臥，心痛徹背，痛有休止胸陽不振，痰濁壅塞，證較緩?fù)枌捫?，化?/p>