2022年醫(yī)學(xué)專題-胸損傷

胸部損傷的鑒定司法部司法鑒定(sīfǎjiàndìnɡ)科學(xué)技術(shù)研究所法醫(yī)學(xué)研究室夏文濤第一頁，共六十七頁。胸部損傷鑒定的要點肋骨骨折損傷(sǔnshāng)后血、氣胸，呼吸困難心臟、大血管損傷損傷后膈疝胸部擠壓傷氣管、食管損傷乳房損傷第二頁，共六十七頁。2一、關(guān)于(guānyú)肋骨骨折（一）陳某某肋骨骨折的損傷程度鑒定案情陳某某，女性，54歲。2007年3月11日下午2時許，陳某某因故與他人發(fā)生糾紛，后被他人拳打足踢致傷。為明確其損傷程度，公安局于2007年3月31日特委托法醫(yī)學(xué)鑒定。病史損傷當(dāng)天急診病史：頭部、腰部及左季肋部被人踢傷半小時余。查體：神志清，左側(cè)胸廓壓痛，呼吸音存在，呼吸運動正常，胸廓擠壓試驗(shìyàn)（+），腹部（-）。胸部X線片示：左側(cè)第6肋骨骨折；左側(cè)第7肋骨可疑骨折。入住某二級醫(yī)院，予以胸帶固定及對癥治療，病情穩(wěn)定。診斷：胸外傷，左側(cè)第6肋骨骨折；頭外傷，頭皮血腫，腰背部軟組織損傷。來本所鑒定前于2007年3月28日行CT檢查，報告：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，對位較好。第三頁，共六十七頁。3一、關(guān)于(guānyú)肋骨骨折法醫(yī)學(xué)檢驗（1）體格檢查神志清，步入檢查室，檢查合作，對答切題。胸廓彈力繃帶保護固定中。兩側(cè)胸廓對稱未見明顯畸形，胸式呼吸略減弱，胸壁局限壓痛陽性，胸廓擠壓試驗陽性。（2）閱片所見2007年3月11日胸部X線片2張，2007年3月12日胸部X線片2張，示：可見左側(cè)(zuǒcè)第6肋骨骨折，斷端無明顯移位。2007年3月28日（傷后17天）攝CT掃描并加單根肋骨多平面三維重建（MPR）CT片3張，示：左側(cè)第3、第4、第6及第11、第12肋骨骨折，斷端無顯著移位，已有少量骨痂生成。第四頁，共六十七頁。4一、關(guān)于肋骨(lèigǔ)骨折分析說明被鑒定人陳某某遭他人鈍性外力（如拳打足踢等）作用，致左胸部外傷，左側(cè)肋骨骨折等。經(jīng)臨床對癥治療，現(xiàn)本中心檢見，其胸廓仍在繃帶保護固定中，胸式呼吸略減弱，胸廓擠壓試驗陽性。傷后當(dāng)日X線片僅顯示左側(cè)第6肋骨線形(xiànxínɡ)骨折，主要與X線片很難全面、清晰地顯示肋骨線形(xiànxínɡ)骨折，以致不能準確計數(shù)損傷肋骨有關(guān)；傷后2周余顯示左側(cè)多發(fā)性（5根）肋骨骨折并伴少量骨痂生成，符合損傷至攝片時的影像學(xué)變化規(guī)律。參照《人體輕傷鑒定標準（試行）》第三十三條之規(guī)定，上述損傷已在輕傷范圍之內(nèi)。第五頁，共六十七頁。5一、關(guān)于肋骨(lèigǔ)骨折鑒定結(jié)論

被鑒定人陳某某遭外力作用，致左胸部(xiōnɡbù)外傷，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折等。該損傷已構(gòu)成輕傷。第六頁，共六十七頁。6一、關(guān)于肋骨(lèigǔ)骨折（二）陳某某肋骨骨折的傷殘等級的鑒定案情陳某某損傷3個月后，公安局委托本中心(zhōngxīn)再次對其傷殘等級（按照“道路交通事故傷殘標準”）進行法醫(yī)學(xué)鑒定。第七頁，共六十七頁。7一、關(guān)于(guānyú)肋骨骨折法醫(yī)學(xué)檢驗（補充閱片）除損傷程度鑒定時提供的影像學(xué)資料以外，本次(běncì)鑒定時補充提供2007年4月23日（傷后6周）攝肋骨MPRCT片3張示：左側(cè)第3至第7及第9至第12肋骨骨折，斷端均有骨痂生成，骨折基本愈合。第八頁，共六十七頁。8一、關(guān)于肋骨(lèigǔ)骨折分析說明被鑒定人陳某某遭他人外力作用，致胸部外傷，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折等。本次鑒定時查體見其胸廓對稱無畸形，擠壓試驗陰性，左側(cè)胸壁局部輕度壓痛；閱傷后3周X線片及CT片顯示，左側(cè)第3、第4、第6及左側(cè)第11、第12肋骨骨折，斷端無明顯移位；閱傷后6周許復(fù)查CT片，示左側(cè)第3至第7及第9至第12肋骨骨折，且骨折基本愈合。一般說來，部分無明顯移位的肋骨骨折在傷后早期有時不易被影像學(xué)檢查顯示，而在骨折經(jīng)過一段時間的骨痂生長、骨折愈合、塑形等過程后因局部骨質(zhì)膨大，反而易于見到。本例中，即出現(xiàn)上述情況，即傷后6周許所攝之CT片比較清晰地顯示了左側(cè)9根肋骨骨折，且根據(jù)骨痂生長、骨折愈合的情況分析，其上述骨折符合本次外傷所致。若比照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定(píngdìng)》標準第4.9.5b）條之規(guī)定，陳某某本次左胸部損傷的后遺癥可相當(dāng)于道路交通事故九級傷殘。第九頁，共六十七頁。9一、關(guān)于(guānyú)肋骨骨折

（顯示普通X線片觀察肋骨骨折）第十頁，共六十七頁。10一、關(guān)于肋骨骨折

（顯示(xiǎnshì)胸部薄層掃描+MPR三維重建CT片觀察肋骨全貌）第十一頁，共六十七頁。11一、關(guān)于肋骨骨折

（顯示胸部薄層掃描+MPR三維重建CT片觀察(guānchá)肋骨全貌）

旋轉(zhuǎn)后，肋骨骨折線顯示清晰、定位準確

第十二頁，共六十七頁。12一、關(guān)于肋骨骨折

（顯示胸部(xiōnɡbù)薄層掃描+MPR三維重建CT片觀察肋骨全貌）

旋轉(zhuǎn)后，肋骨骨折錯位情況清晰顯示第十三頁，共六十七頁。13一、關(guān)于肋骨骨折

（顯示胸部薄層掃描(sǎomiáo)+MPR三維重建CT片觀察單根肋骨）第十四頁，共六十七頁。14一、關(guān)于肋骨(lèigǔ)骨折鑒定結(jié)論

被鑒定人陳某某遭外力作用，致胸部外傷，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折(gǔzhé)等。該損傷的后遺癥可相當(dāng)于道路交通事故九級傷殘。第十五頁，共六十七頁。15一、關(guān)于肋骨(lèigǔ)骨折鑒定的評析（一）肋骨骨折的認定可借助現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)根據(jù)胸部損傷史和臨床表現(xiàn)疑診“肋骨骨折”，但受傷當(dāng)時胸部X線攝片未清晰骨折征象的，應(yīng)當(dāng)采取不同角度投照，提高X線診斷率，避免漏鑒。觀察是否存在肋骨骨折時，既要重視直接診斷依據(jù)(yījù)（骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷），也不應(yīng)忽視間接診斷依據(jù)(yījù)（如局部胸膜反應(yīng)與骨膜反應(yīng)等）。無移位的肋骨骨折在損傷后早期常不易被一般體位的影像學(xué)檢查（如X線攝片）所顯現(xiàn)。有必要的，可進行肋骨CT薄層掃描（必要時加行MPR）以及同位素骨掃描等檢查，同樣有助于準確診斷。第十六頁，共六十七頁。16一、關(guān)于(guānyú)肋骨骨折鑒定的評析（一）X線攝片是最實用、最經(jīng)濟的診斷方法，其確診肋骨骨折的符合率約為80%。CT掃描的確診符合率約為95%以上。螺旋CT掃描，并結(jié)合表面遮蓋(zhēgài)顯示法（SSD）、多平面重建（MPR）顯示法三維重建技術(shù)，進一步提高診斷率。第十七頁，共六十七頁。17一、關(guān)于(guānyú)肋骨骨折鑒定的評析（二）觀察(guānchá)肋骨骨折的影像學(xué)改變，與鑒定時機密切相關(guān)對肋骨骨折形成時間存疑，可在傷后兩周復(fù)查，觀察骨折變化情況。如骨折線是否逐漸模糊、消失，斷端局部有無骨痂，急性胸膜反應(yīng)是否逐漸消失。因放射性同位素骨掃描可在骨折部位出現(xiàn)異常核濃聚，且傷后相當(dāng)長時間維持不變，故有助于骨折診斷。但不易與骨病區(qū)別，仍需借助影像學(xué)檢查。有些肋骨骨折（如無移位的線性骨折）在傷后早期不能清晰顯示，但隨時間推移，可見骨痂生長，或因活動造成骨折錯位，使原本難以辨認的骨折可被識別，故傷后的經(jīng)過時間與鑒定結(jié)論可能相關(guān)。第十八頁，共六十七頁。18一、關(guān)于(guānyú)肋骨骨折鑒定的評析（三）損傷程度鑒定與傷殘等級(děngjí)鑒定時機的異同（1）損傷程度的鑒定根據(jù)“人體輕、重傷鑒定標準”，損傷程度的鑒定應(yīng)根據(jù)損傷當(dāng)時的傷情、結(jié)合損傷引起的后遺癥和并發(fā)癥，全面分析，綜合評定。為配合公安機關(guān)的偵察工作，必要時可根據(jù)“先輕后重”的原則，于損傷后早期進行。所謂“先輕后重”，是指估計（預(yù)判）目前的鑒定結(jié)論是其損傷程度的起點，即不管如何醫(yī)療和康復(fù)，都不會使未來進行重新鑒定時會降低損傷程度的等級；對于若發(fā)生后遺癥、并發(fā)癥可能加重損傷程度的情況，可于醫(yī)療終結(jié)后再行補充鑒定。本例肋骨骨折數(shù)量的影像診斷隨時間推移發(fā)生變化，但損傷程度未變化，故鑒定無不妥。第十九頁，共六十七頁。19一、關(guān)于肋骨(lèigǔ)骨折鑒定的評析（三）（2）傷殘等級的鑒定所謂“傷殘”是指因損傷所導(dǎo)致的生活、工作和社會活動能力的不同程度的喪失，為損傷所導(dǎo)致的最終后果。傷殘等級是據(jù)有關(guān)標準對傷殘嚴重程度的劃分，其鑒定常須在醫(yī)療終結(jié)后方能進行。因肋骨骨折的傷殘等級與肋骨骨折的根數(shù)直接相關(guān)，故有必要待醫(yī)療終結(jié)，診斷確定再行鑒定。這一方面能保證傷殘等級結(jié)論的準確(zhǔnquè)，又能確保“三期”（休息、護理、營養(yǎng)期限）鑒定的公允。當(dāng)然，若兩次鑒定中確實出現(xiàn)本例所言的肋骨骨折數(shù)量的增加，仍應(yīng)向委托方說明其原因。第二十頁，共六十七頁。20§鑒定書具體(jùtǐ)要求用語規(guī)范簡明扼要，避免歧意通俗明了尊重原文(yuánwén)邏輯性強分析、結(jié)論直切主題第二十一頁，共六十七頁。21

§鑒定書結(jié)論(jiélùn)表述舉例☆直截了當(dāng)?shù)姆椒?/p>

張某某遭他人鈍性外力作用，致左側(cè)第2肋骨骨折并斷端明顯移位。該損傷已構(gòu)成輕傷?！罹C合評定的方法

王某遭他人銳器作用，致胸壁及肢體多發(fā)性軟組織刺創(chuàng)。該損傷綜合評定為輕傷?！畋日諛藴蕳l文評定的方法

楊某遭他人外力作用，致左側(cè)第4至第6肋骨骨折，左側(cè)血氣胸，左肺損傷等，已行左下肺葉切除術(shù)等治療。該損傷的后遺癥可相當(dāng)于道路交通事故九級傷殘(shānɡcán)。☆否定性結(jié)論的表述方法

李某遭他人外力作用，致胸壁軟組織挫傷。該損傷尚未達輕傷、重傷程度，應(yīng)屬輕微傷。

第二十二頁，共六十七頁。22

§鑒定書結(jié)論表述(biǎoshù)舉例☆排除性判斷結(jié)論

被鑒定人李四遭他人外力作用，致全身多發(fā)性軟組織損傷，該損傷屬輕微傷范疇。其傷后病歷雖存在的“呼吸困難”的記載，但因其傷前原有呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)病史，且未見導(dǎo)致呼吸困難外傷性改變的病理基礎(chǔ)，故不宜據(jù)現(xiàn)有病史記載評定損傷程度?！顥l件性判斷結(jié)論

被鑒定人王五遭他人外力作用，致胸部閉合性損傷，左側(cè)血氣胸等。若查證經(jīng)治醫(yī)院有關(guān)其胸腔血性引流液等記載屬實，該損傷評定為重傷。第二十三頁，共六十七頁。23二、關(guān)于同一(tóngyī)認定案例（同一認定）案情與病史

陳某某，男性，70歲。2004年11月6日，陳某某因故與他人發(fā)生糾紛并打架致傷?，F(xiàn)為明確（1）陳某某是否存在肋骨骨折；（2）某縣紅十字會醫(yī)院2004年11月6日X線片是否為陳某某的胸片；（3）能否確定是當(dāng)日新鮮骨折，能否確定與該損傷(sǔnshāng)有關(guān)等事項，委托人于其傷后2.5年委托法醫(yī)學(xué)鑒定。傷后當(dāng)日某縣級紅十字會醫(yī)院X線片及2004年11月8日某縣級紅十字會醫(yī)院胸部X線透視：左側(cè)第3至5肋骨骨折。2004年11月6日入院錄：“胸疼、胸悶1小時余”入院；查體：胸廓對稱，左前胸部疼痛，乳頭處有一6cm×5cm腫脹區(qū)，觸痛明顯，有骨擦音；出院診斷：肋骨骨折。第二十四頁，共六十七頁。24二、關(guān)于同一(tóngyī)認定當(dāng)?shù)罔b定書（1）2004年12月27日某縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)鑒定書分析說明與鑒定結(jié)論：陳某某胸部受傷，造成左側(cè)第3、4、5肋骨骨折，構(gòu)成輕傷。（2）2005年4月15日某市級醫(yī)院(yīyuàn)醫(yī)學(xué)鑒定書結(jié)論為：左側(cè)第3、4、5前肋骨折……（3）2005年4月25日公安局法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定書結(jié)論為：陳某某所受損傷系輕傷。（4）2007年2月7日某大學(xué)附屬醫(yī)院刑事訴訟醫(yī)學(xué)鑒定書結(jié)論為：活體檢材與原始片為同一人；活體檢材與原始片左側(cè)胸部第3、4、5肋骨骨折為前肋骨折；左側(cè)第8、9肋骨骨折與第3、4、5肋骨骨折形成時間不是同一時期，無法判斷損傷與打架關(guān)系。第二十五頁，共六十七頁。25二、關(guān)于(guānyú)同一認定法醫(yī)學(xué)檢驗（1）體格檢查神志清，老年貌，步入檢查室，檢查合作，對答(duìdá)切題。胸廓對稱未見明顯畸形，胸式呼吸存在，胸壁局限壓痛陰性，胸廓擠壓試驗陰性。第二十六頁，共六十七頁。26二、關(guān)于同一(tóngyī)認定（2）閱片所見2004年11月6日X線片：左第4、5前肋骨折，第3肋骨折？，無骨痂。11月16日X線片：左第3至5前肋近腋段骨折伴輕度移位，無明顯骨痂。2005年6月30日X線片：左側(cè)第4、5肋陳舊骨折，斷端骨痂形成，骨折線消失(xiāoshī)；左第8、9肋局部骨皮質(zhì)扭曲改變，屬陳舊性骨折塑形后改變。7月1日X線片：左第3至5前肋陳舊骨折，骨折愈合；左第8、9肋局部骨皮質(zhì)扭曲改變，屬陳舊性骨折塑形后改變。2007年1月30日，5月14日，5月15日X線片：左第3、4、5、8、9肋陳舊性骨折塑形后改變。5月15日CT片：左第3、4、5、8、9肋陳舊性骨折。上述胸部攝片顯示胸部骨骼、器官的影像學(xué)特征一致；肋骨骨折部位、形態(tài)特征無明顯差異，系同一人的X線片。第二十七頁，共六十七頁。27二、關(guān)于(guānyú)同一認定分析(fēnxī)說明被鑒定人陳某某于2004年11月6日在與他人糾紛過程中受傷，傷后病史記載：其左前胸部疼痛，乳頭處腫脹，觸痛明顯伴骨擦音。臨床診斷：胸部外傷，左側(cè)肋骨骨折等?，F(xiàn)本中心閱送檢影像學(xué)資料，分析認為：（1）送檢之影像學(xué)資料所顯示胸部形態(tài)（如心臟影、主動脈弓影、肺紋理等）的影像學(xué)特征以及肋骨骨折的部位、形態(tài)特征基本一致，符合為同一人的（即陳某某的）。（2）傷后當(dāng)日及10天后所攝胸部X線片顯示，陳某某左第3、4、5肋存在新鮮骨折，其后骨痂生長，骨折漸愈合，符合骨折轉(zhuǎn)歸的規(guī)律。若委托人查證，其左胸部于2004年11月6日確曾遭他人外力作用，則上述損傷符合該次外傷所致。（3）傷后半年內(nèi)攝片未清晰顯示左側(cè)第8、第9肋骨形態(tài)特征，半年余后攝片所示的上述兩肋骨局部改變系陳舊性骨折后塑形變化，故認為其第8、第9肋骨骨折與本次外傷的關(guān)系難以認定。第二十八頁，共六十七頁。28二、關(guān)于(guānyú)同一認定鑒定結(jié)論陳某某存在左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。某縣紅十字會醫(yī)院2004年11月6日胸部X線片為陳某某的胸片。若查證陳某某的左胸部于2004年11月6日確曾遭他人外力作用致傷(zhìshānɡ)，則其后攝片所見的左側(cè)第3、4、5肋骨折符合該次外傷所致。陳某某左第8、9肋局部改變與本次外傷的關(guān)系難以認定。第二十九頁，共六十七頁。29二、關(guān)于(guānyú)同一認定案例（同一認定）1、案情盛某，男性，50歲。2001年2月5日，盛某因故與他人發(fā)生(fāshēng)糾紛。盛某指控對方打傷其左胸部。3.5月后，縣法院法醫(yī)學(xué)鑒定：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)血胸，損傷已構(gòu)成輕傷（偏重）。4個月后，中級法院法醫(yī)學(xué)鑒定：傷后左側(cè)第6至9肋骨折、少量血胸已構(gòu)成輕傷，不構(gòu)成殘廢。一、二審法院均按輕傷判決。對方不服，繼續(xù)申訴。3年后，中院再審。省高院鑒定：左側(cè)第6至9肋骨折診斷成立，構(gòu)成輕傷。3年4個月后，某大學(xué)法醫(yī)鑒定：觀察兩套胸片（片號1199，片號04-012507），尚不能判斷是否為同一患者的。3.5年后，人民法院司法鑒定中心鑒定：1199號X光片及28348號X光片均屬同一傷者；60727號X光片、012507號X光片及34842號X光片均非傷者本人胸片。該傷者（1199號X光片及28348號X光片）左側(cè)6-9肋骨骨折、左胸腔出血診斷成立，骨折與胸腔出血系2001年2月5日形成；傷者的損傷程度屬輕傷。第三十頁，共六十七頁。30二、關(guān)于同一(tóngyī)認定為正確審理此案，市中級人民法院委托本中心對盛某的X線片進行法醫(yī)學(xué)同一認定(rèndìng)（書證審查）：（1）判斷片號04-012507X線片與其它X線片是否系同一人的；（2）根據(jù)片號04-012507X線片如何鑒定盛某2001年2月5日損傷的傷情程度；（3）根據(jù)片號04-012507的X線片判定骨折形成的時間。第三十一頁，共六十七頁。31二、關(guān)于(guānyú)同一認定2.病史縣醫(yī)院2001年2月5日至3月22日住院病史：主訴：左胸外傷后疼痛5小時?，F(xiàn)病史：5小時前被人用木棍擊傷左胸部，感左胸部鈍性疼痛，隨呼吸運動疼痛加重。門診以“左側(cè)多發(fā)性肋骨(lèigǔ)骨折”收住院。查體：神清。急性痛苦面容。胸廓對稱無畸形，呼吸運動可，無反常呼吸，左胸壁廣泛壓痛，無皮下捻發(fā)音，左肺呼吸音稍弱，無羅音及哮鳴音。胸片示：左第7-10肋骨骨折，少量血胸。診斷：左多肋骨折并血胸（少量）。第三十二頁，共六十七頁。32二、關(guān)于同一(tóngyī)認定[閱片所見]1、2001年2月5日胸片(號1199)：左第6至10前肋骨(lèigǔ)折，伴左胸腔少量積液。2、2月6日胸片(號1199)：左側(cè)第6、8、9前肋骨折，伴左胸腔少量積液。3、2月8日胸片(號1199)：呼氣相，左第6前肋骨折，左胸腔少量積液。4、2月15日胸片(號1199)：左第6至8前肋骨折，伴左胸腔少量積液。5、2月22日胸片(號1199)：左側(cè)第6至9前肋骨折，見骨痂形成，伴左胸腔少量積液。6、3月18日胸片(號1199)：左第6、7前肋骨折，左胸腔積液開始吸收。7、6月5日胸片(號28348)：左側(cè)第6至10前肋陳舊骨折，左胸腔積液已吸收。8、2003年5月15日胸片(號60727)：諸肋骨未見明顯骨折征象。9、2004年2月26日胸片(號04-012507)：諸肋骨未見明顯骨折征象，第11胸椎椎體楔形變。10、2004年4月14日胸片(號34842)：諸肋骨未見明顯骨折征象。11、2005年8月30日胸片(號16899)示：諸肋骨未見明顯骨折征象。（該片為承辦法官應(yīng)本中心鑒定人要求親自陪同盛某赴醫(yī)院拍攝所得。）第三十三頁，共六十七頁。33二、關(guān)于(guānyú)同一認定閱片意見：將上述11套X線片仔細比對，其中第1-7套片的形態(tài)學(xué)特征基本一致，系同一人的X線片。第8、9、11套片的形態(tài)學(xué)特征基本一致，系同一人的X線片；該3套片的心臟形態(tài)、左側(cè)肺門區(qū)的結(jié)構(gòu)與上述第1-7套片不同，看不見左側(cè)心包脂肪墊(第1-7套片可見心包脂肪墊)，亦未見肋骨骨折征象，因此與上述第1-7套片不是同一個人的X線片。第10套片心影狹長變小，雙側(cè)鎖骨胸骨端明顯膨大(péngdà)，胸部形態(tài)較長，皮下脂肪較少，既與上述第1-7套片不同，亦與上述第8、9、11套片不同，系第三個人的X線片。第三十四頁，共六十七頁。34二、關(guān)于(guānyú)同一認定[分析說明]根據(jù)委托人提供的現(xiàn)有材料，包括病史及影像學(xué)資料，結(jié)合本中心鑒定人閱片所見并專家會診意見，綜合分析如下：委托人提供的11套X線片經(jīng)仔細閱讀、比對，是分屬三個人的，其中2001年6月5日及之前的6次攝片系同一人，2003年5月15日、2004年2月26日(即委托人指定作同一認定參照片的04-012507號片)與應(yīng)本中心鑒定人的要求于2005年8月30日拍攝的X線片是同一個人，而2004年4月14日片又是第三個人的。2004年2月26日所攝04-012507號X線片與應(yīng)本鑒定人要求于2005年8月30日攝16899號X線片是同一人，可以認定為盛某本人的。該片及2005年8月30日片顯示：諸肋骨未見明顯骨折征象(zhēngxiàng)。據(jù)此，盛某2001年2月5日糾紛致“左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴左側(cè)血胸”的診斷依據(jù)不足，據(jù)此得出的輕傷結(jié)論不能成立。鑒于盛某損傷當(dāng)天入院病史中未對其胸部軟組織損傷的部位、性質(zhì)、面積等進行描述、記錄，參照《人體輕微傷的鑒定》，就現(xiàn)有材料，難以認定其損傷程度已達輕微傷范圍。第三十五頁，共六十七頁。35二、關(guān)于(guānyú)同一認定[審查意見]1、委托人提供的11套(11次)X線片分屬三個人。2、委托人提供的2004年2月26日所攝04-012507號X線片與應(yīng)本鑒定人要求于2005年8月30日所攝16899號X線片為同一人，可以(kěyǐ)認定為盛某本人的。此2套片顯示：諸肋骨未見明顯骨折征象。3、盛某2001年2月5日糾紛致“左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴左側(cè)血胸”的診斷依據(jù)不足，輕傷結(jié)論不能成立。4、盛某與他人發(fā)生糾紛，致胸部軟組織損傷，該損傷不構(gòu)成重傷、輕傷，是否構(gòu)成輕微傷亦無法判定。第三十六頁，共六十七頁。36二、關(guān)于(guānyú)同一認定的評析1關(guān)于同一認定同一認定是法醫(yī)學(xué)鑒定的重要任務(wù)之一。事實上，在日常法醫(yī)學(xué)鑒定中，即使沒有受到相關(guān)的委托，法醫(yī)學(xué)工作者也有義務(wù)注意辨識檢驗對象的真?zhèn)?。初步分類，法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中的同一認定包括：影像學(xué)資料的同一認定；損傷與后果的同一認定（如病歷所反應(yīng)的原始損傷是否與被鑒定人最終的結(jié)局一致）；致傷方式的同一認定（即案情、病歷材料所提供的致傷方式與后遺癥是否互相吻合）；等等。在影像學(xué)資料的同一認定中，應(yīng)注意：盡量要求委托人提供同一體位、同一攝片條件、最好是同一影像學(xué)儀器所攝片子。應(yīng)注意骨的形態(tài)特征，包括骨折的部位和形態(tài)特征是否前后一致，或符合轉(zhuǎn)歸、愈合、演變規(guī)律；同時應(yīng)觀察、比對軟組織影、血管影以及其他機體(jītǐ)病變（如結(jié)石、鈣化等）的影像學(xué)特征。第三十七頁，共六十七頁。37二、關(guān)于(guānyú)同一認定的評析2因果關(guān)系鑒定簡單地說，因果關(guān)系鑒定即為如何確定某次損傷與后果之間是否存在內(nèi)在的聯(lián)系性與邏輯性。應(yīng)注意：損傷至最終的后果之間，其病情在不斷的演變中，這些演變的特征為病歷（包括影像學(xué)資料）所固定和記錄，若特征在時間上具有連續(xù)性，在邏輯上能夠為醫(yī)學(xué)科學(xué)原理解釋，則可認定，否則應(yīng)排除。因損傷程度鑒定常涉及刑事案件，刑事證據(jù)的證明原則為“排除合理懷疑”（排他）。鑒定人應(yīng)努力爭取做到確證無疑，但并非要求在鑒定時必須追求完全符合這種證明原則。因鑒定結(jié)論作為證據(jù)之一，應(yīng)與其他證據(jù)互相印證，其證明力以及是否采信，應(yīng)由法官決定。采用條件性判斷，即“若查證……則符合”的判斷方式的前提(qiántí)：（1）目前證據(jù)高度支持原因與后果符合邏輯上的因果關(guān)系；（2）缺乏相反的證據(jù)；（3）從完全確信的角度來說，其證據(jù)存在一定的欠缺。在歐美國家的鑒定書中，還經(jīng)常采用“強烈支持”等判斷詞，其實際效果與前述條件性判斷幾近一致。第三十八頁，共六十七頁。38三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定

案例（氣胸）案情白某，男，56歲。2005年8月24日8時，白某因故與他人發(fā)生(fāshēng)糾紛，被毆打致傷。為確定其損傷程度，公安局于其傷后10天委托法醫(yī)學(xué)鑒定。病史被打傷后1.5小時，活動后有氣短，入住市中心醫(yī)院。入院查體：神清；血壓130/80mmHg，脈搏76次/分，呼吸17次/分；口唇無發(fā)紺；右眉弓處見一長1cm裂傷，滲血；胸廓對稱，右胸背部腫脹、觸痛，見多處皮下淤點，未及皮下氣腫及骨擦感，右肺呼吸音弱，右肺肝界消失。X線：右側(cè)氣胸，積氣占（右胸腔）50%。診斷：頭面部外傷：右瞼挫裂傷；胸外傷：右側(cè)閉合性氣胸。入院后急診行右胸腔閉式引流術(shù)；術(shù)中引出大量高壓氣體。術(shù)后給予對癥治療。第三十九頁，共六十七頁。39三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定當(dāng)?shù)罔b定結(jié)論（1）2005年10月10日市公安局鑒定結(jié)論：白某胸背部(bèibù)外傷致右側(cè)氣胸，屬輕傷。（2）2005年10月25日某市中心醫(yī)院刑事醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論：白某胸部損傷屬重傷。（3）2005年12月19日某司法鑒定所鑒定意見：白某胸部外傷致右側(cè)氣胸，屬輕傷。（4）2006年2月26日某市人身傷害專家委員會鑒定結(jié)論：白某胸部損傷程度為重傷。第四十頁，共六十七頁。40三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定法醫(yī)學(xué)檢驗（1）體格檢查步入檢查室。神清，對答切題，檢查合作。面部未見明顯皮膚瘢痕?？诖綗o紫紺。胸廓無明顯畸形，右腋前線第八肋間可見一胸腔引流痕，長2.2cm。呼吸頻率正常，胸式呼吸平穩(wěn)存在，胸壁壓痛（-），胸廓擠壓試驗（-），兩側(cè)胸壁觸覺語顫對稱、存在，呼吸音清，未及明顯羅音。（2）閱片所見2005年8月24日、8月26日、9月1日、11月9日胸部正位(zhènɡwèi)X線片各1張示：右側(cè)氣胸，右肺壓縮50%；胸腔引流后出現(xiàn)右側(cè)胸腔少量積液（血）。2005年8月24日頭顱CT片1張示：右額部頭皮軟組織腫脹；右側(cè)鼻骨線形骨折。第四十一頁，共六十七頁。41三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定第四十二頁，共六十七頁。42三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定第四十三頁，共六十七頁。43三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定分析說明被鑒定人白某頭面部及右胸部等處遭他人鈍性外力作用，致面部皮膚創(chuàng)及右側(cè)(yòucè)氣胸（右肺壓縮50%）等。根據(jù)病歷記載的面部（右眉弓部）損傷情況，結(jié)合本次檢驗所見，其損傷當(dāng)時面部軟組織創(chuàng)口長度未達3.5cm。現(xiàn)有送檢材料（包括病史和影像學(xué)資料），未見其傷后出現(xiàn)呼吸困難臨床表現(xiàn)的確切記錄，其右側(cè)(yòucè)血、氣胸所致右肺壓縮未達70%，尚不具備出現(xiàn)呼吸困難的病理基礎(chǔ)。參照《人體重傷鑒定標準》第五十八條（胸部損傷引起血胸或者呼吸困難）及《人體輕傷鑒定標準（試行）》第三十條（胸部損傷引起氣胸、血胸或者較大面積的單純性皮下氣腫，未出現(xiàn)呼吸困難）之規(guī)定，其損傷尚未達到重傷范圍，應(yīng)評定為輕傷。第四十四頁，共六十七頁。44三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定鑒定結(jié)論被鑒定人白某右胸部等處遭鈍性外力作用，致右側(cè)氣胸(qìxiōnɡ)等。該損傷屬輕傷。第四十五頁，共六十七頁。45三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定案例（血、氣胸，肺損傷）案情某男，33歲。2007年3月13日，某男因故被他人(tārén)用尖刀刺傷胸部。為明確其損傷程度，公安局于其傷后第21天委托本中心進行法醫(yī)學(xué)鑒定。第四十六頁，共六十七頁。46三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定病史當(dāng)日某區(qū)中心醫(yī)院病歷：左胸被人用刀刺傷1小時，當(dāng)日入院。查體：神清，氣尚平，左胸約第8-9肋間見一5cm傷口，伴滲血，左側(cè)呼吸運動減弱，兩肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音偏低。X線：左第9肋骨折。急診全麻下行胸腔鏡輔助下左肺破裂切除+肋間血管止血+胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中見左下肺貫穿傷約3cm，伴出血，膈肌挫傷，胸腔積血伴血塊約1000mL。診斷：左胸開放性刀傷，左下肺貫穿傷，肋間血管破裂，膈肌挫傷。當(dāng)日手術(shù)記錄：術(shù)后診斷：血氣胸伴開放性傷口，左側(cè)肺破裂。手術(shù)名稱(míngchēng)：胸腔鏡下病損肺葉切除，左側(cè)；胸腔血塊清除術(shù)，胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中見：左第7-9肋間腋中線創(chuàng)口5cm，胸壁全層裂開，第8肋完全切斷，肋間血管活動性出血……胸腔內(nèi)積血伴血塊1000mL……左下肺貫穿裂口約3cm，有活動性出血，膈肌挫傷1.5cm……直視下切除破損肺組織，電凝止血。第四十七頁，共六十七頁。47三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定法醫(yī)學(xué)檢驗（1）體格檢查神志清，步入檢查室，檢查合作，對答切題。無氣促，未見唇紺。左胸外側(cè)壁見一處長度為14.1cm的斜形瘢痕(bānhén)，其下方見一處長度為5.6cm的弧形瘢痕(bānhén)。瘢痕(bānhén)中央有敷料覆蓋。胸廓對稱未見明顯畸形，胸式呼吸存在，胸壁局限壓痛不明顯。（2）閱片所見2007年3月13日胸部CT片1張示：左側(cè)氣胸，肺壓縮約12-15%，左側(cè)少量胸腔積液（血）。第四十八頁，共六十七頁。48三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定第四十九頁，共六十七頁。49三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定分析說明被鑒定人某男遭他人銳器（如刀等）作用于胸部致傷，經(jīng)臨床查體、攝片顯示，其胸部軟組織刺創(chuàng)，左側(cè)血、氣胸。經(jīng)治醫(yī)院手術(shù)直視下證實，其左下肺破（挫）裂傷伴活動性出血，左側(cè)胸壁肋間血管破裂伴活動性出血，膈肌挫傷等。據(jù)此認為，其損傷當(dāng)時傷情(shānɡqínɡ)嚴重，危及生命；經(jīng)臨床行左側(cè)胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)，左側(cè)破裂病損肺組織切除，左側(cè)胸腔出血（包括血塊）清除術(shù)，左側(cè)胸壁血管止血術(shù)等治療，方挽回生命。參照《人體重傷鑒定標準》第三十七條及第五十八條、第六十一條，并比照第七十二條等條款之規(guī)定，上述損傷已在重傷范圍。第五十頁，共六十七頁。50三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)的認定鑒定結(jié)論被鑒定人某男遭銳器作用(zuòyòng)，致胸部軟組織刺創(chuàng)，左側(cè)血氣胸，左下肺破裂傷伴活動性出血，左胸壁肋間血管破裂伴活動性出血，膈肌挫傷等。該損傷已構(gòu)成重傷。第五十一頁，共六十七頁。51三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)認定的評析1、關(guān)于外傷性血氣胸和呼吸困難（1）外傷性血氣胸按出血量分：500mL以下為小量，臨床癥狀或體征不明顯，X線常僅見肋膈角變淺，液平面不超過膈肌頂；500-1500mL為中量，可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈細而弱、血壓下降等內(nèi)出血癥狀，查體可及傷側(cè)呼吸運動減弱，下胸部(xiōnɡbù)叩診呈濁音，呼吸音明顯減弱等體征；1500mL以上者為大量，常有嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙和休克表現(xiàn)，查體可及傷側(cè)呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實音，X線見胸腔積液超過肺門平面甚至彌漫全胸。外傷性氣胸分為：閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸。按肺壓縮程度分為：肺萎陷在30%以下為小量，可無明顯的呼吸與循環(huán)功能障礙；肺萎陷超過50%為大量，可有胸痛和氣急，查時氣管偏移，呼吸音減弱或消失，胸部叩診呈鼓音；肺萎陷30-50%為中量，其表現(xiàn)介于小量和大量氣胸之間。外傷性氣胸對生命健康的危害程度，既與氣胸性質(zhì)密切相關(guān)（張力性氣胸、開放性氣胸危害更甚）；也與肺壓縮程度相關(guān)。第五十二頁，共六十七頁。52三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)認定的評析（2）呼吸困難呼吸困難的認定，既要重視病歷記載，也要重視損傷性病理基礎(chǔ)。兩者不一時，應(yīng)注意考察實驗室檢查結(jié)果，并注意排除傷者原有疾病。呼吸困難是因通氣需要量超過呼吸器官功能(gōngnéng)所引起。癥狀：自覺氣短、胸悶不適。體征：呼吸頻率快（32次/分鐘）、幅度深或淺，重者伴周期節(jié)律異常、鼻翼扇動、紫紺等。實驗室檢查：動脈血氧分壓≤8.0kPa（60mmHg），二氧化碳分壓≥6.6kPa（50mmHg）。參照“職標”規(guī)定，呼吸困難分四級。其中4級呼吸困難表現(xiàn)為：稍活動，如穿衣、談話即氣短。此級屬重傷。呼吸困難常由外傷性血氣胸引起?！爸貥恕钡?8條呼吸困難病理基礎(chǔ)：（1）攝片或胸腔引流胸腔積血超過1000mL，或24小時累計超過1500mL，或經(jīng)剖胸手術(shù)實施止血治療方停止出血；（2）經(jīng)攝片證實一側(cè)肺壓縮超過70%，伴縱隔移位（向健側(cè)），或兩肺均壓縮且達50%，經(jīng)胸腔閉式引流等治療的。若出現(xiàn)以上情形，可認定具備呼吸困難病理基礎(chǔ)第五十三頁，共六十七頁。53三、外傷性血氣胸和呼吸困難(hūxīkùnnán)認定的評析2關(guān)于(guānyú)條文的“比照”在上述第2個關(guān)于“呼吸困難”的案件中，鑒定書中參照（參考，依照）了多條條文，并比照非胸部損傷的條文，是為了加強說服力和證明力。如“重標”第37條是“第七章其他對于人體健康的重大損傷”的總綱（總則），在有具體條款可資參照的情況下，一般不援引總則的規(guī)定，即法律所云的“專門法（條款）優(yōu)先”。第58條是指血、氣胸所致呼吸困難，本例雖有病理基礎(chǔ)（出血量達1000mL），但病史中“氣尚平”則多少對“重傷”鑒定帶來不利影響，顯得略有“說服力不夠充分”（并非單憑此條就不能認定）。第61條所指的只是縱隔、氣管、支氣管損傷，并未涉及肺損傷；而實際上在本例中已行“病損肺葉”切除的情況下，必累及支氣管（即使是醫(yī)源性）。第72條雖為（腹部損傷致使腹腔積血，須手術(shù)治療）腹部損傷的專門條款，，但因在胸部損傷中無類似條款，而損傷的傷情嚴重程度又確實相當(dāng)，故可根據(jù)“重標”附則第九十二條“比照條款”作出鑒定。第五十四頁，共六十七頁。54四、乳房畸形(jīxíng)傷殘等級的鑒定時機案情與病史蔡某，女性，31歲。曾于5年前行(qiánxínɡ)英捷爾法勒注射隆胸術(shù)。2005年4月20日，其在車禍后胸部受傷，致左側(cè)乳房內(nèi)出血，量約200mL，部分乳房填充物異位，遂行清除血腫并去除異位的左乳填充物等手術(shù)治療，痊愈出院。術(shù)后左側(cè)乳房塌陷變形，曾拍照留下證據(jù)。其于損傷痊愈后又再次接受乳房整形治療，至鑒定時雙側(cè)乳房外觀恢復(fù)對稱。此時，蔡某訴至法院，并提出評殘要求。第五十五頁，共六十七頁。55四、乳房畸形傷殘等級的鑒定(jiàndìng)時機鑒定結(jié)論根據(jù)蔡某損傷以后(yǐhòu)左側(cè)乳房畸形的事實，評定其為道路交通事故十級傷殘。第五十六頁，共六十七頁。56四、乳房畸形(jīxíng)傷殘等級的鑒定時機分析說明蔡某傷前出于美容需要，曾接受雙側(cè)乳房填充整形治療，未見其他乳房疾病的記載。本次外傷后，其左側(cè)乳房遭受鈍性外力作用，致左側(cè)乳房鈍挫傷，乳房內(nèi)出血并血腫(xuèzhǒng)形成。為治療需要，臨床予行左側(cè)乳房內(nèi)血腫(xuèzhǒng)清除及異位填充物取出術(shù)等治療，術(shù)后“痊愈出院”，但遺留左側(cè)乳房“塌陷變形”的后遺癥。我們認為，根據(jù)臨床一般醫(yī)療原則，其時應(yīng)可視為醫(yī)療終結(jié)，應(yīng)按當(dāng)時情況進行傷殘評定。根據(jù)委托方提供的蔡某左側(cè)乳房血腫(xuèzhǒng)及填充物清除術(shù)后乳房畸形的照片以及送檢病歷的相關(guān)檢查記錄，比照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》第4.10.5a）條之規(guī)定，評定其當(dāng)時存在的左側(cè)乳房畸形相當(dāng)于十級傷殘。蔡某其后再次接受左側(cè)乳房整形治療，是為女性美容需要，與乳房外傷的治療已不存在直接關(guān)系。第五十七頁，共六十七頁。57四、乳房(rǔfáng)畸形傷殘等級鑒定時機的評析1、關(guān)于人工假體的問題隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，越來越多的人工替代物（人工假體）通過各種手術(shù)進入人體并被固定在一定的位置，替代本身的器官、組織發(fā)揮作用。不同于活動的人工假體，其具有置入較復(fù)雜（往往要通過手術(shù)方式(fāngshì)）、位置固定不能隨意脫卸、與自身組織一樣起著重要作用等特點，以種植牙、人工晶體等為代表。與這些人工假體一樣，注射隆胸的填充物也已與機體器官溶為一體，應(yīng)當(dāng)視為機體的有機組成部分。因此，不論是否注射隆胸，其損傷都應(yīng)視同于人體損傷。活動的人工假體（如活動義齒、可脫卸的義肢等）因其便于脫卸、重置，故不能與上述固定人工假體同日而語，其破壞也不能直接按照