2022年醫(yī)學(xué)專題-休克病人的監(jiān)護

休克病人(bìngrén)的監(jiān)護第一頁，共二十八頁。定義(dìngyì)

休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病(fābìng)急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，可引起死亡。第二頁，共二十八頁。分類(fēnlèi)按休克的原因(yuányīn)分類：

1、低血容量性休克

2、感染性休克

3、心源性休克

4、神經(jīng)源性休克

5、過敏性休克第三頁，共二十八頁。分類(fēnlèi)按休克(xiūkè)的始動因素分:1、低血容量性休克

2、心源性休克

3、心外阻塞性休克

4、分布性休克

第四頁，共二十八頁。分類(fēnlèi)按休克(xiūkè)時血流動力學(xué)特點分類:

1、低排高阻型休克：低動力性休克（冷休克）

2、高排低阻型休克：高動力性休克（暖休克）第五頁，共二十八頁。

臨床表現(xiàn)

休克前期：

l

精神緊張、煩躁不安

l

面色蒼白、四肢濕冷

l

脈搏增快(<100次/分）、呼吸增快

l

血壓(xuèyā)變化不大，但脈壓縮小(<30mmHg)

l

尿量正?；驕p少(25～30ml/h)

第六頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)休克期：

l

表情淡漠、反應(yīng)遲鈍

l

皮膚(pífū)粘膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷

l

脈搏細速（>120次/min）、呼吸淺速

l

血壓進行性下降

l

尿量減少

l

淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長

l

代謝性酸中毒

；第七頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)

休克晚期:l

意識模糊或昏迷

l

皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)

瘀點、瘀斑，四肢厥冷

l

脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微

弱或不規(guī)則、體溫不升

l

無尿

l

DIC：鼻腔(bíqiāng)、牙齦、內(nèi)臟出血等

第八頁，共二十八頁。休克(xiūkè)的監(jiān)護重點(zhòngdiǎn)監(jiān)測：

1、精神狀態(tài)

2、皮膚黏膜

3、脈搏

4、血壓

5、尿量

6、呼吸

7、體溫第九頁，共二十八頁。精神狀態(tài)：休克早期(zǎoqī)，腦部血流灌注無明顯下降，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，表現(xiàn)煩躁不安、焦慮或激動。休克期和晚期，休克加重后，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性下降，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊、昏迷。第十頁，共二十八頁。皮膚黏膜：體表灌注情況(qíngkuàng)的標志。觀察患者面頰部、口唇、甲床的顏色、溫度和濕度。第十一頁，共二十八頁。血壓:

休克最重要、最基本的監(jiān)測(jiāncè)手段。通常認為：收縮壓低于90mmhg，脈壓小于20mmhg是休克存在的表現(xiàn)，血壓回升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象。第十二頁，共二十八頁。脈搏(màibó)：休克時脈搏變?nèi)酢⒆兛?，常超過120次/分。常在血壓下降之前出現(xiàn)。休克指數(shù)=脈率/收縮壓。休克晚期心功能障礙時，脈搏可變?yōu)槁殹５谑?，共二十八頁。尿量：反映腎灌注的有效指標。尿少，早期休克或者是休克復(fù)蘇不完全(wánquán)當尿量維持在30ml/h時，一般休克已糾正。呼吸：休克早期，淺而快，多有代償性通氣。出現(xiàn)代償性呼酸時，深而快。嚴重代酸時，深而慢。心衰時可出現(xiàn)潮式呼吸。第十四頁，共二十八頁。血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)(前負荷)中心靜脈壓（CVP）:代表右心房或胸腔段靜脈內(nèi)壓力的變化(biànhuà)，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值：0.49~1.18kPa（5~12cmH2O）

第十五頁，共二十八頁。CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全加快補液速度適當補液減慢補液速度強心藥、糾酸舒張血管補液試驗中心靜脈(jìngmài)壓與補液的關(guān)系

第十六頁，共二十八頁。前負荷肺毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)楔壓（PCWP）：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值：0.8~2.0kPa（6~15mmHg）

PCWP↑肺循環(huán)阻力增加

PCWP↓血容量不足第十七頁，共二十八頁。后負荷

肺循環(huán)總阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的負荷，增高(zēnggāo)代表有肺血管病變。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的負荷。第十八頁，共二十八頁。

休克(xiūkè)指數(shù)：是脈率與收縮壓的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。休克指數(shù)小于0.5多提示無休克。提示有休克。﹥2.0提示有嚴重休克。第十九頁，共二十八頁。休克(xiūkè)的診斷1、有誘發(fā)休克的病因2、意識異常3、脈搏細速＞100次/分或不能觸知4、四肢濕冷、胸骨部位皮膚(pífū)指壓征陽性（壓后再充血時間＞2秒）、皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h或尿閉5、收縮壓＜80mmhg6、脈壓差＜20mmhg7、原有高血壓者，收縮壓下降30mmhg以上第二十頁，共二十八頁。休克的救治(jiùzhì)與護理

處理原則(yuánzé)：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增加心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止MODS。失血性休克：補充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克：抗休克同時抗感染。第二十一頁，共二十八頁。

1.急救

l

處理原發(fā)傷、?。簞?chuàng)傷處包扎、固定、

制動和控制大出血,必要時使用休克褲

l

保持呼吸道通暢并給氧：必要時氣管

插管或氣管切開，予呼吸機人工呼吸

l

采取(cǎiqǔ)休克體位：仰臥中凹位

l

其他措施：保暖、骨折處制動和固定、必要時應(yīng)用止痛劑等

第二十二頁，共二十八頁。2.補充血容量

l

最基本和首要的措施(cuòshī)

l

及時、快速、足量

l

一般先晶體液（平衡鹽液、生理鹽水

最佳）、后膠體液（低分子右旋糖苷、

全血、血漿等）

第二十三頁，共二十八頁。

3.積極處理(chǔlǐ)原發(fā)病

在盡快恢復(fù)有效血容量后，及時手術(shù)

處理原發(fā)病變。

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

l快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適量給予堿性藥物

l休克早期輕度酸中毒無需(wúxū)使用緩沖劑，

經(jīng)及時擴容即可得以糾正

l

明顯酸中毒，經(jīng)擴容治療不能糾正者，

適當予以5%碳酸氫鈉溶液糾正

第二十四頁，共二十八頁。

5.應(yīng)用血管活性藥物

l

血管收縮藥：限用于嚴重低血壓(<50mmHg)

小劑量、低濃度、短效

l

血管擴張(kuòzhāng)藥：加重低血壓，須先補足血

容量、糾正酸中毒

l

強心藥：血容量補足，而動脈壓仍

低，CVP>15cmH2O時用

臨床常聯(lián)合應(yīng)用縮血管和擴血管藥物。第二十五頁，共二十八頁。

6.改善微循環(huán)

DIC早、中期（凝血階段）：肝素抗凝治療

DIC晚期(wǎnqī)（纖溶激活階段）：抗纖溶藥物治療

7.控制感染

l

盡早處理(chǔlǐ)原發(fā)感染灶

l

應(yīng)用抗菌藥8.應(yīng)用皮質(zhì)類固醇

l

可用于嚴重休克和感染性休克

l

大劑量、短時使用第二十六頁，共二十八頁。謝謝(xièxie)！第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)休克病人的監(jiān)護。2、高排低阻型休克