宮頸癌放療副反應

宮頸癌放療后主要副反應防治-11-24宮頸癌放療副反應第1頁宮頸癌放療副反應分為急性期和遠期副反應（90天后）膀胱炎直腸炎陰道副反應淋巴水腫……影響患者遠期生存質量伴隨放療技術進步，發(fā)生率降低宮頸癌放療副反應第2頁全盆腔放療+二維后裝傳統放療采取點劑量評定全盆腔50.4gy/1.8GyA點75-85Gy，≥3級直腸副反應7.4%，危險原因：年紀大于60歲直腸參考點劑量≥80Gy≥3級膀胱副反應1.9%

危險原因：膀胱參考點劑量≥80Gy

BED≥135GY。Kimetal..Tumori,94,327-32宮頸癌放療副反應第3頁OAR（Organ

atrisk）TPS標準名稱勾畫方式及限量膀胱Bladder包含膀胱底到膀胱頂完整膀胱直腸Anorectum包含直腸和肛門，上界直乙交接處，下界位于肛外緣。乙狀結腸注意：乙狀結腸包含在腸管內，單獨勾畫以評定聯合近距離放療時乙狀結腸總體受照劑量。sigmoid下界始于直乙交界處，上界止于降結腸起始處。包含臨近或位于子宮或近距離放療施源器之上乙狀結腸部分。腸管BowelBag除直腸外全部小腸、大腸。上下界位于PTV上下1cm。Tomo在PTV上和下界外1-5cm，通常為2.5cm。包含腸管及腹膜腔，不包含其它OAR及肌肉和骨。近段股骨Femur_R&Femur_L下界--坐骨結節(jié)上界--股骨頭頂端包含股骨轉子。IntJRadiatOncolBiolPhys.,83(3):e353-62準確放療危及器官勾畫宮頸癌放療副反應第4頁危及器官(OrganAtRisk，OAR)勾畫包含膀胱、直腸、乙狀結腸、腸管和近段股骨另外，如照射平面包括脊髓、腎臟(分左右)、肝臟，則應分別勾畫IntJRadiatOncolBiolPhys.,83(3):e353-62宮頸癌放療副反應第5頁盆腔正常器官劑量限制QUANTEC標準—針對體外放療直腸D50≤50Gy，D20≤70Gy膀胱D50≤50Gy，D30≤70Gy股骨頭D05≤50Gy小腸D05≤50Gy，Dmax≤52Gy結腸D10≤50Gy，Dmax≤55GyRadiotherapyandoncology78()67-77宮頸癌放療副反應第6頁盆腔正常器官劑量限制

---三維后裝GEC/ESTRO協作組提議采取劑量體積評定方式：D1cc、D2cc、D0.1cc、D5cc、D10ccRadiotherapyandoncology78()67-77宮頸癌放療副反應第7頁三維近距離放療限制劑量EMBRACE研究結果顯示：直腸D2cc≥75Gy發(fā)生嚴重遠期直腸副反應風險顯著提升，3年內發(fā)生瘺風險有0-2.7%提升到12.5%。限制直腸D2cc≤65Gy顯著減輕并降低直腸副反應。Mazeronet

al.RadiotherOncol.Jul7宮頸癌放療副反應第8頁156例FIGO分期未IB-IVA宮頸癌患者行根治性放療，膀胱D2CC劑量平均86±17Gy，直腸D2CC為65±9Gy，乙狀結腸D2CC為64±9Gy，其膀胱毒性反應僅G1+2/G3+4=32/2，直腸為14/5，小腸（包含乙狀結腸）為3/0，陰道為128/2，中-重度泌尿系及消化道反應發(fā)生率顯著降低。POTTERetal.RadiotherOncol,.100(1):p.116-23.準確放療降低放療副反應宮頸癌放療副反應第9頁分級標準1、RTOG/EORTC2、CTCAEv4.0標準3、急性反應指放療開始第1-90天內發(fā)生。遠期反應值放療開始90天后發(fā)生4、應區(qū)分疾病/治療引發(fā)體征和癥狀宮頸癌放療副反應第10頁急性期放射損傷—RTOG/EORTC

0級1級2級3級4級皮膚無改變點或片狀紅斑/脫毛/干性脫皮/出汗減小顯著紅斑/斑狀濕性脫皮/中度水腫融合性濕性脫皮/凹陷性水腫潰瘍/出血/壞死上消化道無改變厭食伴體重下降≤5%治療前水平/惡心但不需止嘔藥/不需抗副交感神經藥或止痛藥腹部不適厭食伴體重下降在＞5%≤15%治療前水平/惡心或嘔吐需止嘔藥/需抗副交感神經藥或止痛藥腹部不適厭食伴體重下降＞15%治療前水平或需鼻胃管或胃腸外營養(yǎng)支持/惡心和/或嘔吐需鼻胃管或胃腸外營養(yǎng)支持/藥品不能止嚴重腹痛/腹脹(X線平片證實擴張腸環(huán)）亞急性或急性腸梗阻胃腸穿孔，需輸血出血/需胃腸減壓或腸管改道腹痛下消化道無改變不需藥品處理大便次數增加或習慣改變/不需止痛藥直腸不適需抗副交感神經藥腹瀉/不需衛(wèi)生紙粘液排出/需止痛藥直腸或腹痛需胃腸外營養(yǎng)支持腹瀉或需衛(wèi)生紙出血/腹脹(X線平片證實擴張腸環(huán)）急性或亞急性腸梗阻，竇管，穿孔和需輸血出血/需胃腸減壓或腸管改道腹痛或里急后重生殖泌尿無改變小便次數或夜尿兩倍于治療前水平/不需藥品治療小便困難、尿急小便或夜尿間隔超出1個小時/需局部麻醉小便困難、尿急、膀胱痙攣小便或夜尿間隔小于1個小時/需頻繁定時麻醉藥治療小便困難。盆腔痛、膀胱痙攣/伴或不伴血塊肉眼血尿需輸血血尿/不是繼發(fā)于尿道血塊、潰瘍或壞死急性膀胱阻塞放療開始90天內宮頸癌放療副反應第11頁遠期放射損傷—RTOG/EORTC

0級l級2級3級4級皮膚無改變輕度萎縮，色素從容，部分頭發(fā)脫落片狀萎縮，中度毛細血管擴張，全部頭發(fā)脫落顯著萎縮，交叉性毛細血管擴張，潰瘍小/大腸無改變輕微腹瀉/輕微痙攣/天天大便5次/輕微直腸滲液或出血中度腹瀉/中度痙攣/天天大便＞5次/過多直腸滲液或間歇出血需外科處理阻塞或出血壞死/穿孔/竇道膀胱無改變輕微上皮萎縮輕微毛細血管擴張（顯微鏡下血尿）中度尿頻/全方面毛細血管擴張/間歇性肉眼血尿嚴重尿頻：排尿困難嚴重毛細血管擴張（常為瘀點）。常血尿。膀胱容量減?。ǎ?50cc）壞死縮窄性膀胱（容量＜100cc)嚴重出血性膀胱炎宮頸癌放療副反應第12頁放射性直腸炎宮頸癌放療副反應第13頁放射性直腸炎是相對常見遠期并發(fā)癥，發(fā)生率5-20%80%發(fā)生在放療結束后6-24個月發(fā)生率與照射劑量-體積明確相關應防止直腸活檢--對診療CRP無獲益，且增加直腸壁損傷風險（壞死和瘺）治療無統一意見。傾向保守，選擇口服或局部用藥，侵入性治療風險高IntJColorectalDis()30:1293–1303宮頸癌放療副反應第14頁放射性直腸炎--癥狀急性反應--多為自限性包含大便次數增多、里急后重感、肛門下墜疼痛，粘液便、血便遠期反應便血、大便次數增多、里急后重、粘液便、直腸陰道瘺、狹窄、梗阻宮頸癌放療副反應第15頁放射性直腸炎l級2級3級4級遠期反應輕微腹瀉/輕微痙攣/天天大便5次/輕微直腸滲液或出血中度腹瀉/中度痙攣/天天大便＞5次/過多直腸滲液或間歇出血需外科處理阻塞或出血壞死/穿孔/竇道

1級2級3級4級急性期反應不需藥品處理大便次數增加或習慣改變/不需止痛藥直腸不適需抗副交感神經藥腹瀉/不需衛(wèi)生紙粘液排出/需止痛藥直腸或腹痛需胃腸外營養(yǎng)支持腹瀉或需衛(wèi)生紙出血/腹脹(X線平片證實擴張腸環(huán)）急性或亞急性腸梗阻，竇管，穿孔和需輸血出血/需胃腸減壓或腸管改道腹痛或里急后重宮頸癌放療副反應第16頁預防放射性直腸炎放療新技術(IMRT、IGRT、質子放療…)帶陰道充氣球施源器（BladdereRectumSpacerBalloons）直腸充氣球（RectumBallons）可吸收直腸前墊片基因篩查可判別高危人群*Rai,etal.IntJRadiationOncolBiolPhys,Vol.85,No.5*WestC,etal.ClinOncol(RCollRadiol),26(12):739–742宮頸癌放療副反應第17頁放射性直腸炎-分型inflammationpredominantform(I-CRP)炎癥為主型（水腫、粘膜蒼白和潰瘍）bleedingpredominantform(B-CRP)出血為主型（脆性增加、自發(fā)出血、毛細血管擴張）mixedform混合型內鏡評價可參考VSR評分*IntJColorectalDis()30:1293–1303

*RadiotherOncol,54(1):11–19宮頸癌放療副反應第18頁放射性直腸炎-內鏡A水腫和非融合性毛細血管擴張B出血為主病變C壞死合并融合毛細血管擴張D潰瘍病變IntJColorectalDis()30:1293–1303宮頸癌放療副反應第19頁放射性直腸炎-治療Lancet382(9910):2084–2092.宮頸癌放療副反應第20頁放射性直腸炎軟腸鏡明確類型：出血、炎癥、混合1年內活檢應防止，尤其是前壁，可能出現瘺出血性：多自限，保守治療反應好嚴重病例連續(xù)出血，福爾馬林、熱凝治療有效。高壓氧治療可行手術僅在出現瘺或狹窄連續(xù)不緩解時可選，風險較高—橫結腸造瘺HogganBL,etal.SupportCareCancer,22,1715-26宮頸癌放療副反應第21頁放射性直腸炎治療直腸鏡下局部應用福爾馬林治療有效率93%（出血停頓），平均治療3.5次（2-4周內），1.1%并發(fā)癥發(fā)生率，包含肛周疼痛和頭暈。HaasEM,etal.DisColonRectum,50,213-7

宮頸癌放療副反應第22頁臨床懷疑放射性直腸炎：放療結束3個月后出現癥狀檢驗：軟性腸鏡判別原因、查血紅蛋白水平出血為主型炎癥為主型治療：洛哌丁胺、纖維素、促進大便成形、皮質激素治療：促進腸道功效和大便，降低抗氧化劑（維生素AEC）和抗生素（甲硝唑）如出血影響生活質量：停頓抗凝藥或減量、硫糖鋁灌腸通知患者行消融術選擇和風險氬離子凝固/福爾馬林/如可行予高壓氧如形成瘺/狹窄不緩解，考慮手術IntJColorectalDis()30:1293–1303出血不影響生活：復查觀察宮頸癌放療副反應第23頁放射性膀胱炎宮頸癌放療副反應第24頁放射性膀胱炎1級2級3級4級急性期反應小便次數或夜尿兩倍于治療前水平/不需藥品治療小便困難、尿急小便或夜尿間隔超出1個小時/需局部麻醉小便困難、尿急、膀胱痙攣小便或夜尿間隔小于1個小時/需頻繁定時麻醉藥治療小便困難。盆腔痛、膀胱痙攣/伴或不伴血塊肉眼血尿需輸血血尿/不是繼發(fā)于尿道血塊、潰瘍或壞死急性膀胱阻塞l級2級3級4級遠期反應輕微上皮萎縮輕微毛細血管擴張（顯微鏡下血尿）中度尿頻/全方面毛細血管擴張/間歇性肉眼血尿嚴重尿頻：排尿困難嚴重毛細血管擴張（常為瘀點）。常血尿。膀胱容量減小（＜150cc）壞死縮窄性膀胱（容量＜100cc)嚴重出血性膀胱炎宮頸癌放療副反應第25頁放射性膀胱炎發(fā)生率僅3%左右發(fā)生時間：2/3患者放療后1-6年出現含有自限性，普通4年內恢復傳統根治性放療后，出血性膀胱炎潛在死亡風險約2-3%術后放療風險高保護原因：降低膀胱受照劑量

藥品保護劑無效NaturereviewsUrology.Feb;11(2):110–117Maieretal.,1997，patients.JUrol,158,814-7宮頸癌放療副反應第26頁放射性膀胱炎診療：膀胱鏡和影像學檢驗除外感染、結石、腫瘤、凝血異常、非膀胱源性出血（腎、輸尿管等）其它原因出血。宮頸癌放療副反應第27頁出血性放射性膀胱炎停頓口服抗凝藥膀胱灌注、去除血塊、局部用藥

福爾馬林、硫酸鋁鉀、Amino-caproicacid高壓氧

完全緩解率81.8%，18.2%部分緩解，平均治療33次

出血早期應用更優(yōu)

NCT01659723研究正在進行手術：

膀胱鏡下電凝術

髂內血管栓塞

膀胱內hydrostaticpressuretherapy

膀胱切除及尿道分流（嚴重連續(xù)病例）Dellisetal.,,IntBrazJUrol,40,296-305宮頸癌放療副反應第28頁AsianPacJCancerPrev,16(14),5589-5594患者出現放射性膀胱炎癥狀查血常規(guī)、肝腎功、盆腔B超、膀胱鏡、CT/MRI除外第二原發(fā)腫瘤、結石、感染、凝血異常普通治療、靜脈補液、必要時輸血1.5%氨基乙酸/生理鹽水連續(xù)膀胱灌注考慮口服戊聚糖硫酸酯/靜脈注射

WF10膀胱內局部用1-2%福爾馬林（30min），1%硫酸鉀鋁膀胱鏡電灼高壓氧/內鏡下激光凝固髂內動脈栓塞/尿路分流/膀胱切除宮頸癌放療副反應第29頁陰道副反應宮頸癌放療副反應第30頁陰道副反應治療后陰道并發(fā)癥與生活質量相關，影響女性自我認同感、性功效，造成患者壓力增加。調強放療中，陰道劑量評定困難陰道副反應發(fā)生率劑量-體積關系不明確可采取多點劑量評定方式宮頸癌放療副反應第31頁陰道副反應分級

-CTCAEv4.012345陰道干燥輕度，不影響性生活影響性功效；性交困難；或造成頻繁不舒適嚴重干燥造成性行為不快或嚴重不