胸片和肺部CT應(yīng)用專家講座

胸片及肺部CT應(yīng)用胸片和肺部CT應(yīng)用第1頁正常肺組織一.胸壁軟組織：胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺折；胸大??；乳房及乳頭；二.骨性胸廓：鎖骨、胸骨、肋骨、肩胛骨胸椎；胸片和肺部CT應(yīng)用第2頁肺門結(jié)構(gòu)正常肺門主要由肺動脈、肺靜脈、支氣管等結(jié)構(gòu)組成位于兩肺中野內(nèi)帶第2-4前肋間左側(cè)比右側(cè)高1-2cm胸片和肺部CT應(yīng)用第3頁肺葉、肺野肺葉：葉間胸膜分隔而成，右肺分為上中下三個肺葉，左側(cè)上、下兩個肺葉；肺野：充滿氣體兩肺在胸片上表現(xiàn)為均勻一致透明區(qū)域。胸片和肺部CT應(yīng)用第4頁胸片和肺部CT應(yīng)用第5頁胸片和肺部CT應(yīng)用第6頁胸片和肺部CT應(yīng)用第7頁胸片和肺部CT應(yīng)用第8頁胸片和肺部CT應(yīng)用第9頁肺分段－段支氣管（右肺）

上葉

B1：尖段

B2：后段

B3：前段

中葉

B4：外段

B5：內(nèi)段

下葉

B6：背段

B7：內(nèi)基底段

B8：前基底段

B9：外基底段

B10：后基底段

胸片和肺部CT應(yīng)用第10頁肺分段－段支氣管（左肺）

上葉

B1+2：尖后段

B3：前段

B4：舌葉上段

B5：舌葉下段

下葉

B6：背段

B7+8：前內(nèi)基底段

B9：外基底段

B10：后基底段胸片和肺部CT應(yīng)用第11頁縱膈結(jié)構(gòu)及分區(qū)六分區(qū)法氣管、升主動脈、心血管前緣連線前、中縱膈分界食管前緣、心臟后緣中、后縱膈分界胸骨角與第4胸錐體下緣連線胸片和肺部CT應(yīng)用第12頁內(nèi)前側(cè)高圓頂狀右側(cè)較高普通位于第9-10后肋或第6前肋水平呼吸幅度1-3（3-6）cm與胸壁相交肋隔角與心臟相交心膈角膈肌胸片和肺部CT應(yīng)用第13頁心膈角后肋膈角波浪膈側(cè)肋膈角前肋膈角后肋膈角胸片和肺部CT應(yīng)用第14頁胸部檢驗包含肺窗及縱隔窗(又稱為軟組織窗），這兩種觀察方法對肺部病變觀察尤為主要。對肺彌漫性病變用單純肺窗即可，而對孤立結(jié)節(jié)，肺窗和縱隔窗均需要，前者有利于觀察病灶—肺界面，后者可仔細(xì)分析病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)。對腫瘤病人分期，兩種窗位一樣是不可缺乏肺窗可發(fā)覺肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，縱隔窗可觀察縱隔結(jié)構(gòu)侵犯情況，以及肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；個別病例甚至需要骨窗以了解骨質(zhì)有沒有侵蝕破壞。胸片和肺部CT應(yīng)用第15頁經(jīng)過弓上層面頭臂干動脈上腔靜脈左頭臂靜脈左鎖骨下動脈左頸總動脈胸片和肺部CT應(yīng)用第16頁經(jīng)過主動脈弓層面516E1、頭臂靜脈5、上腔靜脈6、主動脈弓E、食管胸片和肺部CT應(yīng)用第17頁經(jīng)過主動脈窗層面1、上腔靜脈2、升主動脈3、降主動脈4、氣管5、食管121453胸片和肺部CT應(yīng)用第18頁經(jīng)過左肺動脈層面1、上腔靜脈2、升主動脈3、降主動脈4、左肺動脈3421胸片和肺部CT應(yīng)用第19頁經(jīng)過主肺動脈與右肺動脈層面1、上腔靜脈2、升主動脈3、降主動脈4、奇靜脈5、主肺動脈6、右肺動脈456312胸片和肺部CT應(yīng)用第20頁經(jīng)過左心房層面2LA1RARV1、升主動脈2、降主動脈RA、右心房RV、右心室LA、左心房胸片和肺部CT應(yīng)用第21頁經(jīng)過主支氣管隆突層面右箭頭：尖段支氣管左箭頭：尖后段支氣管胸片和肺部CT應(yīng)用第22頁經(jīng)過右上葉支氣管層面RMB:右主支氣管LMB:左主支氣管RUMB：右上葉支氣管B3：右上葉前段支氣管B2：右上葉后段支氣管B2B3RUMBLMBRMB胸片和肺部CT應(yīng)用第23頁經(jīng)過右中間段支氣管于左上葉支氣管層面B6B4+5LMBBIBI：中間段支氣管LMB：左主支氣管B4+5：左上葉舌段支氣管B6：左下葉背段支氣管胸片和肺部CT應(yīng)用第24頁經(jīng)過右中葉支氣管層面LLB：右下葉支氣管B4+5：右中葉支氣管B4：右中葉外側(cè)段支氣管B5：右中葉內(nèi)側(cè)段支氣管LLLB：左下葉支氣管B5LLBB4B4+5LLLB胸片和肺部CT應(yīng)用第25頁經(jīng)過下葉支氣管層面B7：右肺下葉內(nèi)基底段支氣管B8+9+10：右肺下葉前、外、后基底段支氣管主干B7+8：左下肺前內(nèi)側(cè)基底段支氣管B9+10:左肺下葉外、后支氣管主干RIPA:右下動脈B7B7+8B8+9+10B9+10RIPA胸片和肺部CT應(yīng)用第26頁一.支氣管阻塞性改變（肺氣腫與肺不張）二.實變；三.空洞與空腔；四.結(jié)節(jié)與腫塊；五.鈣化；六.胸腔積液；七.氣胸與液氣胸；八.縱膈改變基本病理表現(xiàn)胸片和肺部CT應(yīng)用第27頁支氣管阻塞及其表現(xiàn)腔內(nèi)阻塞：腫瘤、異物、分泌物、凝血塊等；外壓性阻塞：臨近腫瘤或腫大淋巴結(jié)；可出現(xiàn)阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎和阻塞性肺不張；胸片和肺部CT應(yīng)用第28頁阻塞性肺氣腫支氣管部分阻塞，產(chǎn)生活瓣作用，空氣能被吸入，而不能完全呼出形成肺氣腫；胸片及CT可表現(xiàn)為：1.肺野透亮度增加肺紋理降低；2.膈位置低，活動度減弱，縱隔變窄，心呈狹長；3.肋間隙變寬，胸廓前后徑增加胸片和肺部CT應(yīng)用第29頁阻塞性肺不張支氣管腔內(nèi)完全阻塞，腔外壓迫或肺內(nèi)瘢痕組織收縮引發(fā)，一側(cè)性肺不張、肺葉不張、肺段不張、小葉性不張。胸片和肺部CT應(yīng)用第30頁一側(cè)主支氣管完全阻塞所致影像表現(xiàn)為：一側(cè)肺野密度均勻增高，肺葉體積縮小，氣管、縱隔向患側(cè)移位，患側(cè)膈肌升高?對側(cè)代償性肺氣腫（肺野透亮度增加，肺葉體積增大）一側(cè)性肺不張胸片和肺部CT應(yīng)用第31頁肺葉不張

表現(xiàn)為肺葉體積縮小，密度均勻增高，葉間裂向心性移位，周圍組織結(jié)構(gòu)向患側(cè)不一樣程度移位胸片和肺部CT應(yīng)用第32頁右上葉肺不張顯示為右上葉肺體積縮小，密度增高胸片和肺部CT應(yīng)用第33頁肺實變是指肺實質(zhì)肺內(nèi)含氣腔隙內(nèi)空氣被病理性液體、細(xì)胞、血液、肉芽組織或腫瘤組織替換。肺內(nèi)出現(xiàn)片狀致密影像，密度均勻，邊緣含糊。滲出性病變影像中?？梢姷胶瑲庵夤埽蕵渲钔噶劣跋?，稱支氣管氣相，空氣支氣管征，常見于急性炎癥、肺出血、肺水腫。胸片和肺部CT應(yīng)用第34頁圖片右中葉實變（肺炎）胸片和肺部CT應(yīng)用第35頁CT：支氣管氣像胸片和肺部CT應(yīng)用第36頁厚壁空洞壁厚大于3mm空洞多見于肺膿腫、肺癌、部分肺結(jié)核等胸片和肺部CT應(yīng)用第37頁薄壁空洞壁厚小于3mm空洞，常見于肺結(jié)核慢性階段，周圍常有較多纖維化病變胸片和肺部CT應(yīng)用第38頁空腔空腔:肺內(nèi)生理性腔隙病理性擴(kuò)大，表現(xiàn)為腔壁菲薄囊狀透亮區(qū)，其內(nèi)可有液平；見于肺大泡、含氣肺囊腫；胸片和肺部CT應(yīng)用第39頁CT顯示支氣管擴(kuò)張胸片和肺部CT應(yīng)用第40頁結(jié)節(jié)與腫塊直徑小于或等于2cm稱為結(jié)節(jié)，大于2cm為腫塊；可單發(fā)也可多發(fā)，單發(fā)見于肺癌、結(jié)核球，多發(fā)見于肺轉(zhuǎn)移瘤胸片和肺部CT應(yīng)用第41頁結(jié)節(jié)腫塊胸片和肺部CT應(yīng)用第42頁鈣化肺組織壞死后鈣離子以磷酸鈣及碳酸鈣形式沉積；高密度影、邊界銳利、斑點狀、塊狀及球狀胸片和肺部CT應(yīng)用第43頁胸腔積液不一樣原因造成胸膜腔內(nèi)液體滲出，稱胸腔積液（胸腔內(nèi)滲出物可為血性、炎性、結(jié)核性或癌性）游離性胸腔積液

可隨體位改變而在胸膜腔內(nèi)隨地流動積液。依其量多少分為：少許胸腔積液（第4肋前端以下），中等量胸腔積液（第4肋骨前端以上，第2肋平面以下），大量胸腔積液（第2肋前端以上）包裹性胸腔積液胸膜粘連造成局限于胸膜腔某部，不能隨地流動積液胸片和肺部CT應(yīng)用第44頁胸腔積液胸片和肺部CT應(yīng)用第45頁胸片和肺部CT應(yīng)用第46頁氣胸液氣胸指臟層或壁層胸膜破裂造成空氣進(jìn)入胸膜腔，形成胸膜腔積氣，即為氣胸胸膜腔內(nèi)既積氣又積液稱液氣胸肺組織被氣胸壓迫，可產(chǎn)生不一樣程度壓縮胸片和肺部CT應(yīng)用第47頁氣胸胸片和肺部CT應(yīng)用第48頁胸片和肺部CT應(yīng)用第49頁縱隔移位由引發(fā)兩側(cè)胸腔壓力不平衡或張力不一致病變造成、縱隔向某側(cè)偏移提醒某一側(cè)胸腔病變?nèi)纾悍尾粡?、肺纖維化、胸膜增厚粘連；胸腔積液、液氣胸、巨大肺腫瘤等胸片和肺部CT應(yīng)用第50頁左側(cè)大量胸腔積液致使縱隔右移胸片和肺部CT應(yīng)用第51頁疾病診療一.支氣管擴(kuò)張癥；二肺炎；三肺膿腫；四肺結(jié)核；五肺腫瘤胸片和肺部CT應(yīng)用第52頁支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張：支氣管內(nèi)徑不可逆異常增寬，多見于兒童和青壯年；臨床癥狀：咳嗽、咳血、咳大量膿痰依據(jù)形態(tài)：1.柱狀支氣管擴(kuò)張；2.曲張性支氣管擴(kuò)張；3.囊狀型支氣管擴(kuò)張；X線檢驗?zāi)軌虼_定支氣管擴(kuò)張存在、類型和范圍。然后依據(jù)情況確定是否采取CT檢驗，尤其是HRCT胸片和肺部CT應(yīng)用第53頁

2．高分辨力CT表現(xiàn)：高分辨力CT掃描是當(dāng)前支氣管擴(kuò)張最正確檢出方法。

柱狀型：CT圖像上，支氣管水平走向上出現(xiàn)“雙軌”征。當(dāng)支氣管呈垂直走行時表現(xiàn)為戒指環(huán)狀。

囊狀型：支氣管遠(yuǎn)端呈囊狀膨大，成簇囊狀擴(kuò)張可形成葡萄串狀陰影。

混合型：曲張型支氣管擴(kuò)張可表現(xiàn)支氣管徑呈粗細(xì)不均囊狀改變。

支氣管內(nèi)粘液栓：當(dāng)擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)充滿粘液栓時，CT掃描可顯示棒狀或結(jié)節(jié)狀高密度陰影。胸片和肺部CT應(yīng)用第54頁CT掃描(印戒征)胸片和肺部CT應(yīng)用第55頁柱狀支擴(kuò)（軌道征）胸片和肺部CT應(yīng)用第56頁肺炎按病變發(fā)生部位分為大葉性肺炎；小葉性肺炎；間質(zhì)性肺炎。胸片和肺部CT應(yīng)用第57頁大葉性肺炎病理分期充血期----毛細(xì)血管擴(kuò)張；紅色肝樣變期-----較多紅細(xì)胞滲出；灰色肝樣變期-----大量白細(xì)胞滲出；吸收期-----肺泡內(nèi)滲出物吸收、溶解胸片和肺部CT應(yīng)用第58頁

1．X線表現(xiàn)：充血期---X線檢驗可無陽性發(fā)覺，或只表現(xiàn)紋理增多，透明度約低；實變期---表現(xiàn)為致密均勻密度影，累及一葉時邊緣清楚。支氣管氣像---實變肺組織內(nèi)含氣支氣管影。吸收期---表現(xiàn)為大小不等、分布不均斑片狀陰影。胸片和肺部CT應(yīng)用第59頁大葉性肺炎胸片和肺部CT應(yīng)用第60頁

2．CT表現(xiàn)：

因為CT密度分辨力較高，在充血期可呈磨玻璃樣改變。實變時可見大葉或肺段分布致密陰影，支氣管氣像更清楚。消散期呈散在、大小不等斑片狀陰影，最終完全吸收。胸片和肺部CT應(yīng)用第61頁大葉性肺炎胸片和肺部CT應(yīng)用第62頁

（二）支氣管肺炎支氣管肺炎癥:也稱小葉性肺炎,可由支氣管炎及細(xì)支氣管炎發(fā)展而來，病理改變?yōu)樾≈夤鼙诔溲⑺[，肺間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞滲出。1．X線表現(xiàn)：病變多發(fā)生在兩肺中、下肺野。表現(xiàn)肺紋理增多、含糊。并可見沿肺紋理斑片狀影。

2．CT表現(xiàn)：CT掃描兩肺中下部支氣管血管束增粗，可見大小不一樣結(jié)節(jié)狀及片狀陰影，大小約1~2cm，邊緣含糊，其間可有含氣肺組胸片和肺部CT應(yīng)用第63頁小葉性肺炎胸片和肺部CT應(yīng)用第64頁間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎是指以肺間質(zhì)為主肺炎，可由細(xì)菌或病毒感染所致；1．X線表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎常累及兩肺，以肺門區(qū)及中下野顯著。表現(xiàn)為肺紋理增粗、含糊，交織成網(wǎng)狀，并有小點狀影。2．CT表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎早期或輕癥病例，可表現(xiàn)兩側(cè)支氣管血管增粗，并伴有磨玻璃樣陰影。晚期或重者伴有小葉性實變，表現(xiàn)為小斑片狀陰影。肺門和縱隔淋巴結(jié)可增大。胸片和肺部CT應(yīng)用第65頁肺膿腫肺膿腫系由化膿性細(xì)菌引發(fā)壞死性炎性病變。X線表現(xiàn)：急性期，大片致密影，邊緣含糊，密度較均勻，可侵及肺段或肺葉大部。病變組織發(fā)生壞死液化后，在致密實變區(qū)中出現(xiàn)有液平空洞。慢性期，周圍炎性浸潤大部吸收，纖維結(jié)締組織增生，表現(xiàn)為洞壁較厚空洞，可有或無液平。胸片和肺部CT應(yīng)用第66頁肺膿腫X線表現(xiàn)胸片和肺部CT應(yīng)用第67頁

2．CT表現(xiàn)：肺膿腫早期表現(xiàn)為大片狀致密陰影，邊緣含糊。隨病變發(fā)展可見其中出現(xiàn)多處低密度區(qū)。急性肺膿中可伴有少許胸腔積液。膿腫破入胸腔可引發(fā)局部膿胸或氣胸。胸片和肺部CT應(yīng)用第68頁肺膿腫胸片和肺部CT應(yīng)用第69頁

中國結(jié)核病分類法（1998年8月中華結(jié)核病學(xué)會制訂）（1）原發(fā)性肺結(jié)核（I型）（2）血行播散型肺結(jié)核（II型）（3）繼發(fā)性肺結(jié)核（III型）（4）結(jié)核性胸膜炎（IV型）（5）其它肺外結(jié)核（V型）胸片和肺部CT應(yīng)用第70頁原發(fā)性肺結(jié)核

1．原發(fā)性肺結(jié)核（PrimarytuberculosisI型）X線表現(xiàn)：原發(fā)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)為原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺內(nèi)原發(fā)灶------淋巴管炎-----淋巴結(jié)炎肺門和縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大。胸片和肺部CT應(yīng)用第71頁血行播散型肺結(jié)核X線：表現(xiàn)為大小均勻、密度相同、分布均勻1.5~2mm粟粒樣結(jié)節(jié)；肺部CT：表現(xiàn)為兩肺廣泛分布1~2mm小點狀陰影，密度均勻、分界清楚、分布均勻，與支氣管走行