單縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病患者管理項(xiàng)目實(shí)施方案

/單縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病患者管理項(xiàng)目實(shí)施方案根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求，建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)通過項(xiàng)目實(shí)施，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重性精神病防治能力和管理水平。用三年時(shí)間，基本建成覆蓋全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)。2010年重性精神病患者納入管理的占患者人數(shù)的60%以上。二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容1、逐級(jí)培訓(xùn)：縣疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓(xùn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的培訓(xùn)工作。2、人員篩查：接受過相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員收集患者的信息，并做好篩查工作。3、病情評(píng)估、建立健康檔案：對(duì)到專業(yè)機(jī)構(gòu)就診的患者由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供疾病檔案信息，并進(jìn)行一次全面評(píng)估對(duì)符合診斷的患者（是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙等精神病性癥狀，且患者對(duì)其癥狀缺乏現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ囊唤M精神疾病）建立健康檔案。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名、聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見等。4、定期隨訪：按照屬地管理的原則，對(duì)于納入管理的患者，由屬地衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。具體內(nèi)容如下:（1）危重情況處理：主要目的是明確患者有無病情復(fù)發(fā)或變化的危險(xiǎn)并及時(shí)處理。檢查其有無近期出現(xiàn)睡眠障礙、言語行為怪異，有無消極自殺、興奮或沖動(dòng)等危險(xiǎn)行為，以及有無意識(shí)障礙、進(jìn)食困難、呼吸困難、心慌氣短、抽搐、高熱伴肌強(qiáng)直等軀體癥狀。（2）分類干預(yù)：若無上述的危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能狀況、服藥依從性及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)和工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：①對(duì)病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài)、服藥依從性良好）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，按時(shí)隨訪；若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況發(fā)生變化，要查找原因?qū)ΠY治療，兩周時(shí)隨訪；若對(duì)癥治療后有所好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)現(xiàn)方案治療，兩周時(shí)隨訪；若沒有好轉(zhuǎn)，需轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。②對(duì)病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況任一方面有改善，服藥依從性良好、處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：如無其他異常，繼續(xù)現(xiàn)治療方案，兩周時(shí)隨訪；若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或軀體疾病惡化者，要查找原因?qū)ΠY治療；對(duì)癥治療后有所好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)現(xiàn)方案治療，兩周時(shí)隨訪；若沒有好轉(zhuǎn)，或者出現(xiàn)精神癥狀惡化，需轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪。③對(duì)病情不穩(wěn)定（指精神癥狀明顯，自知力缺失，社會(huì)功能較差、服藥依從性差）的患者：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上按規(guī)定劑量范圍進(jìn)行調(diào)整，有必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，兩周時(shí)隨訪；調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，兩周時(shí)隨訪;若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。若同時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。（3）每次隨訪根據(jù)患者的病情和控制情況，對(duì)患者和其家屬進(jìn)行針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)。（4）每年進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)，包括患者家族成員中新發(fā)精神疾病情況、診斷和治療調(diào)整情況、患者一年中的主要癥狀表現(xiàn)、生活和勞動(dòng)能力、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見等。5、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。6、技術(shù)指導(dǎo)：縣專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)組，定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)項(xiàng)目實(shí)施開展情況進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。三、職責(zé)分工（一）縣疾控中心1、負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、培訓(xùn)、組織和協(xié)調(diào)，制定實(shí)施方案；負(fù)責(zé)項(xiàng)目的考核驗(yàn)收和日常管理工作。2、建立以孫溜精神病院為依托，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同管理的機(jī)制。組建由精神科專業(yè)醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)生組成的綜合管理隊(duì)伍，承擔(dān)重性精神疾病患者管理治療工作。（二）孫溜精神病院職責(zé)1、成立由精神科醫(yī)師組成的重性精神疾病技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全縣患者的隨訪管理。2、按《重性精神病患者技術(shù)指導(dǎo)方案》的規(guī)定，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生為重性精神病患者提供醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量控制。3、定期舉辦技術(shù)培訓(xùn)班，承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)工作。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)1、根據(jù)工作量（納入的患者人數(shù)、需要隨訪的患者人數(shù)等）配備相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員參加項(xiàng)目實(shí)施工作。2、登記、上報(bào)轄區(qū)內(nèi)居住的重性精神病患者,并建立健康檔案。負(fù)責(zé)協(xié)助轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者篩查、登記，提供首發(fā)病人線索并聯(lián)系就醫(yī)。3、對(duì)經(jīng)診斷評(píng)估病情穩(wěn)定的重性精神病患者開展隨訪，填寫隨訪記錄。4、對(duì)納入的重性精神病患者，在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)治療方案負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)病情變化，督導(dǎo)服藥、觀察并及時(shí)處理藥物可能發(fā)生的副作用，及時(shí)轉(zhuǎn)診。四、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ?，不得以任何形式截留和挪用。五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估縣疾控中心在縣衛(wèi)生局項(xiàng)目辦指導(dǎo)下，制定項(xiàng)目目標(biāo)評(píng)估辦法與考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項(xiàng)目執(zhí)行