急性缺血性腦卒中的診斷和治療

關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷和治療第1頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）：各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4）:246-257.［2］倪金迪,李響,劉梅,等.腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南核心內(nèi)容(2014年AHA/ASA版)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2015,23(2):168-174.第2頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4）:246-257.第3頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦血管病在全球居死因第二位，在中國(guó)近年已躍升為首位死因腦卒中年發(fā)病率120－180/10萬(wàn)年死亡率60－120/10萬(wàn)殘障率75％［4］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)，中國(guó)腦卒中防治報(bào)告（2015）[R].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.流行病學(xué)第4頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診療流程內(nèi)容急診室處理救治原則院前處理第5頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

院前卒中識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下情況：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐。應(yīng)盡快聯(lián)系急救中心一、院前處理《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》第6頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四盡早識(shí)別疑似腦卒中患者，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要急救處理，盡快將患者送到附近有條件的醫(yī)院進(jìn)一步診治（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))）《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第7頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、建立腦卒中診治快速通道二、病情評(píng)估（一）病史和體征（二）腦及其血管檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查三、診斷和病因分型（一）診斷

（二）病因分型二、急診處理《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第8頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要。目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開(kāi)始溶栓應(yīng)爭(zhēng)取在60分鐘內(nèi)完成；我國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南也推薦對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定。一、建立腦卒中診治快速通道《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第9頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷和評(píng)估步驟是否適合溶栓治療？缺血性？出血性？是否為腦卒中？排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)（CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證《2016年中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》第10頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）病史和體征1、病史采集：包括①癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要2、體格檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢3、量表評(píng)估疾病嚴(yán)重程度：二、病情評(píng)估《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第11頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用量表有：(1）中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995）(2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）—目前國(guó)際上最常用量表(3）斯堪的納維亞卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第12頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(1995）：評(píng)估急性缺血性卒中患者的病情嚴(yán)重度。包括8個(gè)維度，分別是意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力?？偡譃?5分,分為輕型（0~15分）、中型（16~30分）、重型（31~45分）。對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)不如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScale,NIHSS）全面第13頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）目前國(guó)際上最常用量表。評(píng)估腦卒中后的主要臨床表現(xiàn)——滿分為42分

0~1分正?；蚪跽?；1~4分輕度卒中/小卒中；5~15分中度卒中；15~20分中-重度卒中；21~42分重度卒中。基線評(píng)估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢復(fù)良好；每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%。

第14頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四神內(nèi)常用其他相關(guān)量表1、Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）：分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重滿分為15分，表示意識(shí)清楚，預(yù)后最好；12~14分為輕度意識(shí)障礙；9~11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；8分或以上恢復(fù)機(jī)會(huì)大；3-5分潛在死亡危險(xiǎn)

；最小得分3分，預(yù)后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射2、日常生活能力Barthel指數(shù)（BI）：得分越高，獨(dú)立性越好第15頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）腦及其血管檢查1、腦部檢查（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第16頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）磁共振成像MRI:識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT；彌散加權(quán)成像DWI:在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。

MRI可識(shí)別亞臨床缺血灶，無(wú)電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第17頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四半暗區(qū)：急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周?chē)嬖谝粋€(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)。第18頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、腦血管檢查：常用檢查包括頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD）、磁共振腦血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和數(shù)字減影血管造影(DSA）等。其中DSA：準(zhǔn)確性最高，是腦血管病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第19頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類(lèi)卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：1、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；2、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；3、全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；4、凝血酶原時(shí)間(PT）/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT）；⑥氧飽和度?！?017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第20頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、診斷和病因分型（一）診斷①急性起病②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影象學(xué)顯示有責(zé)任缺血病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）④排除非血管性病因⑤腦CT/MRI排除腦出血《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》第21頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因/發(fā)病機(jī)制分型有助于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗(yàn)(TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型二、病因分型《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第22頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中第23頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前國(guó)際上基于病因?qū)W的其他分型第24頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四根據(jù)臨床表現(xiàn)分型牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP）分型——依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位完全前循環(huán)梗塞（TACI）部分前循環(huán)梗塞（PACI）腔隙性梗塞（LACI）后循環(huán)梗塞（POCI）第25頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療原則一般處理專(zhuān)科處理急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第26頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持一般處理一、一般處理《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第27頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血壓控制第28頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血糖控制(1）血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7mmol/L至10mmol/L。(2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%?20%葡萄糖口服或注射治療，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖?！?017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第29頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(1）建議對(duì)患者進(jìn)行定期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(2）有嗆咳吞咽困難者，行飲水試驗(yàn)以評(píng)估吞咽功能；(3）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食<飲水試驗(yàn)>日本學(xué)者洼田俊夫提出的，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者?；颊叨俗?，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：3-5級(jí)營(yíng)養(yǎng)支持第30頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)(優(yōu))能順利地1次將水咽下2級(jí)(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)(中)能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)(可)分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下第31頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療及護(hù)理干預(yù)討論評(píng)估結(jié)果：3級(jí)：給予指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練4級(jí)：給予吞咽訓(xùn)練及指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練5級(jí)：留置胃管第32頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、專(zhuān)科處理（一）溶栓（二）血管內(nèi)介入治療（三）抗血小板治療（四）抗凝治療（五）降纖治療（六）擴(kuò)容治療（七）擴(kuò)張血管（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物（一）溶栓（二）血管內(nèi)介入治療（三）抗血小板治療（四）抗凝治療（五）降纖治療（六）擴(kuò)容治療（七）擴(kuò)張血管（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物（九）神經(jīng)保護(hù)（十）其他療法（十一）中醫(yī)中藥《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第33頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)和尿激酶（UK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h

內(nèi)溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、P、R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的情況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。（一）溶栓《2016中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》第34頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h

內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（表2、表3）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA

溶栓治療。(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者?！?016中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》第35頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第36頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注：rtPA:重組組織型纖溶酶原激活劑,表3同；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率；APTT：活化部分凝血酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間第37頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注：NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率第38頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓如沒(méi)有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h

內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。給藥方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min第39頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理第40頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈溶栓目前尚缺乏動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性卒中有效性的循證研究結(jié)果，動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，并不減少死亡率。動(dòng)脈溶栓越早，效果越好；動(dòng)脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證：可參考靜脈溶栓相關(guān)內(nèi)容，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者《2017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第41頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物用法用量：動(dòng)脈溶栓rtPA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，一般劑量不超過(guò)22mg，注射速度通常為1mg/min，或采用脈沖注射的方法；尿激酶的最高劑量一般不超過(guò)60萬(wàn)單位?！?017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第42頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二）血管內(nèi)介入治療包括動(dòng)脈溶栓(詳見(jiàn)前述）、機(jī)械取栓、血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。近年來(lái)國(guó)際大型臨床研究證實(shí)血管內(nèi)取栓治療急性大動(dòng)脈閉塞的有效性與安全性。國(guó)內(nèi)外指南仍強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓的重要性，推薦靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療，血管內(nèi)介入治療需在有條件且圍手術(shù)期并發(fā)癥低的醫(yī)院進(jìn)行。第43頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(三）抗血小板治療1.不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150?300mg/d,急性期后可改為預(yù)防劑量(50?300mg/d）。2.發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)的輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天，但應(yīng)嚴(yán)格觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。(3)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開(kāi)始使用?！?017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第44頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(4)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（5）對(duì)缺血性卒中再發(fā)的或高危患者如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，缺血性卒中或TIA后的第1個(gè)月內(nèi)，阿司匹林75mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d優(yōu)于單用阿司匹林。未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150~300mg/d，急性期后阿司匹林林

75~150mg/d?！?017中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》《2013抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》第45頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）抗凝治療(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》第46頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。TOST分型中《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》第47頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（五）降纖治療對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。目前國(guó)內(nèi)使用的降纖藥物有降纖酶和巴曲酶，其它降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》第48頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四巴曲酶【用法用量】成人首次劑量通常為10BU，維持量可視病人情況酌情給予，一般為5BU，隔日一次，藥液使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋?zhuān)o脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。下列情況首次使用量應(yīng)為20BU，以后維持量可減為5BU：1、給藥前血纖維蛋白原濃度達(dá)400mg/dl以上時(shí)。2、急性腦梗死患者，首次劑量為10BU，另二次各為5BU，隔日一次，共三次。使用前用250ml生理鹽水稀釋?zhuān)o脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。第49頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四此后應(yīng)有其他治療腦梗死藥物繼續(xù)治療。通常療程為一周，必要時(shí)可增至3周；慢性治療可增至6周，但在延長(zhǎng)期間內(nèi)每次用量減至

5BU隔日點(diǎn)滴。第50頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（六）擴(kuò)容治療對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容；對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死(又稱(chēng)邊緣帶梗死，指的是發(fā)生在兩個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)域交界處的梗死)可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類(lèi)患者不推薦用擴(kuò)容治療。《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》第51頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（七）擴(kuò)張血管對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》第52頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞或人尿激肽原酶一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。第53頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四丁苯酞軟膠囊<用法用量>空腹口服，一次兩粒（0.2g）一日三次，二十天為一療程。<禁忌>下列患者禁用：

1、對(duì)本品或芹菜過(guò)敏者禁用。

2、有嚴(yán)重出血傾向者禁用。<注意>1、餐后服用影響藥物吸收，建議餐前服用。

2、肝、腎功能?chē)?yán)重受損者慎用。

3、用藥過(guò)程中需注意肝功變化。

4、因本品缺乏出血性腦卒中臨床研究數(shù)據(jù)，故不推薦出血性腦卒中患者使用。

5、有精神癥狀者慎用。第54頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四人尿激肽原酶<注射用尤瑞克林>本品主要成份及其化學(xué)名稱(chēng)為人尿激肽原酶，系從新鮮人尿中提取精制的一種由238個(gè)氨基酸組成的糖蛋白。<用法用量>應(yīng)在起病48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用藥。每次0.15PNA單位,溶于50ml或100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘，每日1次，3周為一療程。<注意事項(xiàng)>第55頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.有藥物過(guò)敏史或者過(guò)敏體質(zhì)者慎用。2.有個(gè)別病例可能對(duì)尤瑞克林反應(yīng)特別敏感，發(fā)生血壓急劇下降。故在應(yīng)用本品時(shí)需密切觀察血壓，藥物滴注速度不能過(guò)快，特別在開(kāi)始注射的15分鐘內(nèi)應(yīng)緩慢，整個(gè)滴注應(yīng)控制在30分鐘左右滴完。如果病人在用藥過(guò)程中出現(xiàn)血壓明顯下降，應(yīng)立即停止給予本品，進(jìn)行升壓處理。<注意事項(xiàng)>第56頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.本品與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(lèi)(如卡托普利、賴(lài)諾普利等)藥物存在協(xié)同降壓作用，應(yīng)禁止聯(lián)合使用。

4.使用時(shí)需注意，本品溶解后應(yīng)立即使用。<注意事項(xiàng)>第57頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（九）神經(jīng)保護(hù)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿腦活素能夠改善預(yù)后，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用；他汀藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外還具有神經(jīng)保護(hù)等作用，缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者可繼續(xù)使用他汀治療。第58頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四依達(dá)拉奉<用法用量>一次30mg，每日兩次，加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，一個(gè)療程為14天以?xún)?nèi)。盡可能在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給藥。<禁忌>1、重度腎功能衰竭的患者（有致腎功能衰竭加重的可能）2、既往對(duì)本品有過(guò)敏史的患者。第59頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四<孕婦用藥>1、孕婦或有妊娠可能的婦女禁用本品（尚不能確定關(guān)于妊娠期給藥的安全性）。2、哺乳期的婦女禁用。必須應(yīng)用時(shí)，在給予本藥期間應(yīng)停止哺乳.<兒童用藥>兒童不應(yīng)使用本品（因沒(méi)有使用經(jīng)驗(yàn)，尚不能確定兒童用藥的安全性）<老年用藥>因老年生理機(jī)能低下，出現(xiàn)不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停止給藥并適當(dāng)處理。一般而言，高齡患者（80歲以上）應(yīng)慎用。<特殊人群>第60頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、與先鋒唑啉鈉、鹽酸哌拉西林鈉、頭孢替安鈉等抗生素合用時(shí)，有致腎功能衰竭加重的可能，因此合并用藥時(shí)需進(jìn)行多次腎功能檢測(cè)等觀察。2、本品原則上必須用生理鹽水稀釋?zhuān)ㄅc各種含有糖分的輸液混合時(shí)，可使依達(dá)拉奉的濃度降低）。3、不可和高能量輸液、氨基酸制劑混合或由同一通道靜滴（混合后可致依達(dá)拉奉的濃度降低）。4、勿與抗癲癇藥（地西泮、苯妥英鈉等）混合（產(chǎn)生混濁）。5、勿與坎利酸鉀混合（產(chǎn)生混濁）。<相互作用>第61頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四<注意事項(xiàng)>1、輕、中度腎功能損害的患者慎用（有致腎功能衰竭加重的可能）。2、肝功能損害患者慎用（有致肝功能損害加重的可能）3、心臟疾病患者慎用（有致心臟病加重的可能，或可能伴見(jiàn)腎功能不全）。4、高齡患者慎用（已有多例死亡病例的報(bào)道）。因有加重急性腎功能不全或腎功能衰竭而致死的病例，因此在本品給藥過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行多次腎功能檢測(cè)，同時(shí)在給藥結(jié)束后繼續(xù)密切觀察，出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿等癥狀的情況下，立即停止給藥，進(jìn)行適當(dāng)處理。第62頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（十）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。第63頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（十一）中醫(yī)中藥結(jié)合腦梗死西醫(yī)病理學(xué)改變，中西醫(yī)結(jié)合的理論提示血瘀證的存在，采用活血化瘀方藥治療腦梗死已被臨床廣泛應(yīng)用。銀杏葉制劑可清除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的自由基抗血小板凝集改善腦循環(huán)等作用現(xiàn)代藥理證實(shí)：疏血通注射液的有效成分主要為水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝促進(jìn)纖溶系統(tǒng)、抗血小板聚集、改善側(cè)支循環(huán)、抗炎、腦保護(hù)等作用?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專(zhuān)家共識(shí)》第64頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、急性期并發(fā)癥的處理(一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高(二）梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化）(三）癲癇(四）肺炎(五）排尿障礙與尿路感染(六）深靜脈血栓形成和肺栓塞第65頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高1.避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等2.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對(duì)顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30度。3.可使用甘露醇和高張鹽水靜脈滴注減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意藥物副作用，使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，急性腎功能不全時(shí)慎用甘露醇；使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓和血鈉濃度，第66頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四評(píng)估患者的容量負(fù)荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用。4.對(duì)積極藥物治療后病情仍惡化的患者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，根據(jù)患者的年齡、病情，與家屬充分溝通權(quán)衡利弊后決定是否手術(shù)，可選擇去骨瓣減壓術(shù)和/或腦室引流術(shù)。第67頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二）梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物。對(duì)于口服抗凝藥物(華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮凍干血漿和/或凝血酶原復(fù)合物；對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治