急性大咯血的治療與護(hù)理

關(guān)于急性大咯血的治療與護(hù)理第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四定義病因和發(fā)病機(jī)制病情評估治療第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四

定義

咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四一、病因和發(fā)病機(jī)制

引起咯血的疾病有近100種。其中主要為呼吸系統(tǒng)疾病。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四咯血的常見病因㈠氣管、支氣管疾患㈡肺和肺血管疾患㈣全身性疾患1.支氣管擴(kuò)張*2.急、慢性支氣管炎3.支氣管肺癌*4.支氣管內(nèi)膜結(jié)核5.支氣管結(jié)石6.支氣管靜脈曲張7.支氣管腺瘤8、非特異物支氣管炎癥1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)*2.肺結(jié)核*（居首位）3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移

性肺癌4.肺膿腫*5.右中葉綜合征6.肺寄生蟲病7.肺梗死8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵

血黃素沉著癥11.肺間質(zhì)纖維化12.肺淤血或肺水腫（二尖瓣狹窄）1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋

體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)

張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥*為較常見的咯血病因第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四各種原因在咯血中所占的比重第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四咯血的病因國外所占比例國內(nèi)所占比例支氣管、肺部炎癥43％44.1%肺癌7％34.6%肺結(jié)核44％8.2%其他/支擴(kuò)5％4.4%第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四咯血的來源肺循環(huán)－起于右心室動脈園錐的肺動脈（為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動脈（為高壓系統(tǒng)）肺臟第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四

臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。

肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四在大咯血病人中：1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四支氣管、肺疾病的出血機(jī)制：※毛細(xì)血管通透性增高※粘膜下血管破裂※小動脈瘤破裂※動靜脈瘺破裂第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1.上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血2.嘔血（一）在確認(rèn)咯血之前需排除：

二、病情評估第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血出血途徑顏色和性狀伴隨物出血方式PH值前驅(qū)癥狀出血后表現(xiàn)病史經(jīng)氣管咯出鮮紅、泡沫狀常混有痰液咯出堿性常有喉部瘙癢血痰肺或心臟病史經(jīng)食道嘔出暗紅或咖啡色、無泡沫混雜食物或胃液嘔出，可為噴射狀酸性上腹不適或惡心黑便（柏油樣便）胃或肝病史第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1.少量咯血：指24h咯血量<100ml(痰中帶血）2.中等量咯血：指24h咯血量在100－400ml。3.大咯血：指24h咯血量＞400ml

一次咯血量＞200ml48h咯血量＞600ml

持續(xù)咯血且需輸液維持血容量咯血引起氣道阻塞發(fā)生窒息（二）、判斷嚴(yán)重程度第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四在咯血病人中

其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)<4h；死亡率為71％4－16h；死亡率為45％16－48h；死亡率為5％咯血量>600ml第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（三）、判斷是否發(fā)生窒息1.咯血窒息是咯血致死的主要原因。2.常見窒息原因：

大量咯血阻塞呼吸道

病人體弱無力，無力將血液咯出

病員極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四3.窒息的先兆：

突然出現(xiàn)的胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口膛目、面色蒼白、氣憋、唇甲發(fā)紫、冷汗淋漓。第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四#

大咯血窒息大咯血過程中，咯血驟然減少或停止但出現(xiàn)：

胸悶、端坐呼吸、極度煩躁、

面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、大、小便失禁、隨之呼吸停止！第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（四）、尋找病因1.咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰液性狀有重要價(jià)值。2.臨床表現(xiàn)＋實(shí)驗(yàn)室檢查＋輔查。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四咯血的伴隨癥狀

急性發(fā)熱、胸痛－？

急性發(fā)熱、大量膿臭痰－？

低熱、盜汗、乏力－？

反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰－？第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石。少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四三、治療A．一般處理：安靜或臥床休息,避免活動，進(jìn)食溫涼避辛辣，避免焦慮緊張，，，

避免過多輸液B止血(藥物、氣管鏡、人工氣腹、支氣管動脈栓塞、緊急手術(shù)）C．病因治療：去除病因（抗感染//抗結(jié)核藥物）D．并發(fā)癥的治療

第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四A、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療：少量咯血－－無需特殊處理，對癥治療.中量咯血－－臥床休息。大咯血－臥床休息，患側(cè)臥位。（大咯血停止后3天可活動，7天可下床活動）

必要時(shí)用少量鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡。第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四B、止血藥物

☆收縮血管：收縮小動脈血管?！畲龠M(jìn)凝血：促進(jìn)血凝塊的形成☆抗纖溶：抑制纖維蛋白溶酶原及其激活因子，抑制纖維蛋白的溶解☆血管舒張藥物：起到‘內(nèi)放血’的作用第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四☆收縮血管：垂體后葉素（加壓素+催產(chǎn)素），注意禁忌癥。加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用，可使肺小動脈收縮，減少肺血流量，促進(jìn)血栓形成。用法：垂體后葉素5~10u+50%GS20~40mliv

每2~6小時(shí)可重復(fù)一次

或10~20u+5%GS250~500mliv滴注副作用：頭痛、面色蒼白、腹痛、排便感、Bp禁忌證：高血壓，冠心病，孕婦第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四☆促進(jìn)凝血快速靜注白眉蛇毒血凝酶

從長白山蝮蛇毒液中提取的一種蛇毒凝血酶，含有兩種成分：類凝血酶和凝血激酶類凝血酶----能促進(jìn)出血部位的血小板聚集凝血激酶-----在出血部位被血小板釋放的PF3激活，能加速凝血酶的形成用法：1U*i.v5~10分鐘起效，維持24小時(shí)1Ui.m/s.c20~30分鐘起效，持續(xù)48~72h可連用三天

*一個(gè)U（單位）是指人血在60秒內(nèi)凝固所需立止血的數(shù)量第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四凝血酶

從豬血中提取，直接作用于血液中的纖維蛋白，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。只能局部應(yīng)用！凝血酶500~1000u+NS5ml,

霧化吸入或經(jīng)纖支鏡局部應(yīng)用。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四☆抗纖溶藥物：6-氨基己酸：2g+NS10mliVprn或bid4-6g+NS100mliV氨甲環(huán)酸：1g+NS100mliVqd可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶等反應(yīng)

有心肌梗塞傾向，血栓形成者禁用

以上都有口服制劑第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四☆血管舒張藥物：擴(kuò)張血管使血液肢體，起到‘內(nèi)放血’的作用，從而降低肺動脈壓，減少肺血流量。酚妥拉明（-受體阻滯劑）10mg~20mg加入5%GS250mlivqd

普魯卡因干粉（神經(jīng)阻滯劑）100mg+NS100mlQD/BID

利多卡因阿托品（抗膽堿藥）1mg~2mg皮下注射第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四纖支鏡在咯血治療中的應(yīng)用

應(yīng)用于頑固性大咯血，以確定出血部位、進(jìn)行局部治療、清除血凝塊，但必須先行氣管插管冷鹽水灌洗4OCNS100ml+腎上腺素1mg分次局部注入局部用藥（凝血酶、立止血、腎上腺素等）氣囊導(dǎo)管止血經(jīng)纖支鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管堵塞支氣管出血部位一般在大咯血時(shí)不宜作纖支鏡，需做好搶救準(zhǔn)備。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四人工氣腹術(shù)目前已較少使用，但對于雙下肺病變?nèi)匀豢梢詰?yīng)用肺動脈栓塞術(shù)肺動脈破裂導(dǎo)致大咯血較少見，但在支氣管動脈栓塞后仍有大咯血時(shí)，就可考慮進(jìn)行肺動脈栓塞術(shù)第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四緊急手術(shù)止血：內(nèi)科治療無效者。適應(yīng)癥：

咯血量＞600ml

一次咯血量≥200ml且24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生

曾有大咯血窒息史者禁忌癥：

肺癌晚期、二尖瓣狹窄出血，DIC，出血部位不明確，體質(zhì)極差伴肺功能不全的患者。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四C、病因治療D、并發(fā)癥的防治常見并發(fā)癥：

窒息出血性休克(一次咯血1500ml或持續(xù)咯血2000ml)

肺不張結(jié)核灶擴(kuò)散繼發(fā)性肺部感染第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四☆★☆大咯血的搶救：一次咯血量大于200ml或24小時(shí)大于400ml，or任何威脅到病人生命的咯血均可視為大咯血!大咯血窒息！

第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1.處理原則

迅速止血

保持呼吸道通暢

防止窒息

維持正常生命體征

施行病因治療第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理:

迅速建立輸液通道

患側(cè)臥位，絕對臥床休息鼓勵(lì)病人在咯血時(shí)輕咳將血排出保持大便通常慎用鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)靜劑生命體征的監(jiān)護(hù)作好輸血準(zhǔn)備

備好氣管插管和呼吸機(jī)病危通知書第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四咯血窒息的緊急處理

體位引流頭低足高45°(軀干與床成45°~90°)。

清除積血：迅速通常氣道。

高濃度吸氧：4-6L/分，