心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療

關(guān)于心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四背景知識第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四流行病學各種心臟病的嚴重階段冠心病風濕性心瓣膜病高血壓進展性疾病，預(yù)后不良生活質(zhì)量差、住院率高、死亡率高有臨床癥狀者的5年存活率與惡性腫瘤相仿死亡原因泵衰竭心律失常猝死第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四最新定義2007年中國指南任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留2008年ESC指南心力衰竭是一種臨床綜合征，患者具有以下特點典型的心衰癥狀典型的心衰體征靜息狀態(tài)下心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀檢查證據(jù)2009年美國指南由于心臟的各種結(jié)構(gòu)或功能的病變使心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四模式轉(zhuǎn)變心腎模式水鈉潴留利尿劑血流動力學模式心輸出量降低正性肌力藥過度的外周血管收縮靜脈內(nèi)血管擴張劑第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四模式轉(zhuǎn)變神經(jīng)激素模式生物學活性分子綜合的過度表達ACEI、β受體阻滯劑分子生物學模式心肌重構(gòu)心肌細胞肥大，收縮力降低，壽命縮短心肌細胞凋亡，代償走向失代償心肌細胞外基質(zhì)纖維化或降解，室壁變薄和擴大ACEI、β受體阻滯劑、干細胞治療第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)激素和分子生物學機制交感神經(jīng)激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四模式轉(zhuǎn)變奠定了慢性心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)傳統(tǒng)的“強心、利尿、擴血管”被取代以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑或加上地高辛非藥物治療進展CRTICD心臟移植第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)和診斷第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四左心功能不全癥狀肺淤血勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量減少：疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四呼吸困難機制1.平臥時靜脈回流及水腫液吸收↑→肺淤血、水腫↑2.入睡后迷走N張力↑→支氣管收縮→通氣阻力↑3.入睡后CNS抑制→對外周傳入刺激不敏感。當肺淤血很嚴重時才刺激呼吸中樞→突然驚醒第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四左心功能不全體征原心臟病體征HR增加奔馬律P2亢進兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四右心功能不全癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)納差、惡心、嘔吐腹脹、上腹脹痛黃疸夜尿增多第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四右心功能不全體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四輔助診斷心電圖胸片心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血心超心臟擴大、EF降低心房擴大而EF正常血流動力學PCWP》12mmHg右心衰周圍靜脈壓升高＞15cmH2O第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四診斷進展BNP-B型利鈉肽由心肌細胞合成，在心室表達具有生物學活性激素功能拮抗RAS系統(tǒng)，抑制交感系統(tǒng)擴張血管抑制心肌纖維化、血管平滑肌細胞增生抗冠狀動脈痙攣NT-proBNP半衰期更長、更穩(wěn)定反映短暫時間內(nèi)新合成NT-proBNPBNPproBNPANPBNP基因第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四診斷進展指導診斷衰竭程度越嚴重，濃度越高左室收縮功能障礙左室舒張功能障礙瓣膜功能障礙右室功能障礙情況鑒別診斷呼吸困難病因指導治療判斷預(yù)后第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四診斷進展BNPHF可能性大>=400pg/mNT-proBNP＜100pg/ml100～400pg/mlHF不確定性＜300pg/ml>=1200pg/ml300～1200pg/ml臨床情況HF可能性不大第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四診斷進展第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四診斷內(nèi)容心衰類別左心、右心、全心收縮功能、舒張功能初發(fā)急性、慢性、慢性急性加重分級分期主觀：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀：A、B、C、D期血流動力學容量狀態(tài)外周灌注誘因病因第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四心功能分級及客觀評價提供從預(yù)防到治療的全面概念，以及不同階段的治療對策第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四治療第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四治療目的緩解癥狀糾正血流動力學改善生活質(zhì)量提高運動耐量延長壽命防止心肌損害加重第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四慢性心衰的階段性防治策略臨終關(guān)懷左室輔助裝置，心臟移植正性肌力藥物醛固酮拮抗劑，奈西立肽多學科綜合治療血管重建術(shù)，二尖瓣置換術(shù)如果存在束支阻滯，心臟再同步治療限鹽，使用利尿劑，地高辛。所有患者使用ACEI類和B受體阻滯劑所有患者應(yīng)使用ACEI或ARB類藥物，選擇性使用B受體阻滯劑治療高血壓，糖尿病，高脂血癥，選擇性使用ACEI或ARB類藥物減少危險因素，包括患者及家屬教育。第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四非藥物治療第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四患教主題及與有關(guān)技能和自我管理行為心衰的定義和病因，理解原因和誘因心衰的癥狀和體征監(jiān)視和辨別體征和癥狀記錄每天的體重知道怎樣和什么時候通知醫(yī)療人員藥物治療理解藥物的適應(yīng)癥、劑量和效果認識到每種處方藥物的常見副作用調(diào)整危險因素理解戒煙的重要性高血壓患者監(jiān)測血壓，糖尿病患者控制血糖避免肥胖飲食推薦必要的話限鹽，避免攝入過多的液體適量攝入酒類，監(jiān)測和防止營養(yǎng)不良第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四患教主題及與有關(guān)技能和自我管理行為運動推薦進行適當?shù)捏w力活動理解鍛煉的好處免疫接種接種流感和肺炎球菌等疫苗預(yù)防感染睡眠和呼吸障礙認識到預(yù)防行為，如：減肥、戒煙、戒酒依從性理解遵守推薦治療的重要性心理社會方面理解沮喪癥狀和認知障礙在心衰患者中很普遍社會支持的重要性預(yù)后理解重要的預(yù)測因子，做出現(xiàn)實的決定第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑機制抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收遏制鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷減輕肺淤血，提高運動耐量減輕腹水、外周水腫和體重作用唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留能更快的緩解心衰癥狀適當使用,是其它藥物治療的基礎(chǔ)不能單獨用于心力衰竭C期的治療第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑原則小劑量開始逐漸增加直至尿量增加、體重每日減輕0.5-1.0kg病情控制(肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，長期小劑量維持不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥、痛風第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑常用藥物噻嗪類雙克較弱腎功能中度損害失效100mg/d已達最大效應(yīng)輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心衰患者襻利尿劑速尿托拉塞米較強不受腎功能影響劑量不受限制有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑利尿過程出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥的評估第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑利尿劑抵抗臨床表現(xiàn)液體潴留伴心衰癥狀惡化處理對策呋塞米40mg靜注，繼以10～40mg/h靜滴合用≥2種劑尿劑短期應(yīng)用小劑量多巴胺100～250μg/min，增加腎血液藥物第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ACEI機制抑制RAAS，降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽降解，提高其水平作用能降低心衰患者死亡率的第一類藥物是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物被公認是治療心衰的基石第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ACEIACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無活性肽BKB2受體ARB阻斷第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ACEI臨床應(yīng)用所有慢性收縮性心衰患者B、C、D各個階段人群NYHAI～Ⅳ級心功能患者(LVEF<40％)而且需要終身使用除非有禁忌證或不能耐受階段A人群可考慮用ACEI來預(yù)防心衰第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ACEI原則很小劑量開始逐漸遞增，直至達到目標劑量一般每隔1—2周劑量倍增1次調(diào)整的快慢取決于患者的臨床狀況低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢維持應(yīng)用調(diào)整到合適劑量，應(yīng)終身維持使用突然撤除ACEI有可能導致臨床狀況惡化目前或以往有液體潴留的患者ACEI必須與利尿劑合用起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量無液體潴留者可單獨應(yīng)用ACEI一般與β受體阻滯劑合用，有協(xié)同作用第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ACEI第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ACEI禁忌對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)如血管性水腫導致喉頭水腫無尿性腎功能衰竭患者妊娠婦女慎用雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐顯著升高>3mg/dl高鉀血癥有癥狀性低血壓左室流出道梗阻第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ACEI不良反應(yīng)與AngⅡ抑制有關(guān)，包括低血壓、腎功能惡化、鉀潴留與緩激肽積聚有關(guān)，咳嗽和血管性水腫注意事項起始治療后1～2周測血壓、血鉀、腎功能肌酐增高＜30%為預(yù)期反應(yīng)肌酐增高＞30%～50%為異常反應(yīng)，停藥或減量高血鉀不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量，并立即加用襻利尿劑血鉀＞5.5mmol/L，停用ACEI第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ARB機制阻斷AngⅡ與血管緊張素Ⅱ1型受體結(jié)合阻斷或改善因AT1型過度興奮導致的諸多不良作用血管收縮水鈉潴留組織增生膠原沉積促進細胞壞死和凋亡等加強AngⅡ與血管緊張素Ⅱ2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)緩激肽的代謝無影響一般不引起咳嗽也不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者，替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和合并癥發(fā)生率對于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB各種ARB均可考慮使用應(yīng)用注意事項同ACEI第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四ARB第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑機制兒茶酚胺通過腎上腺素能受體作用分α受體和β受體β1受體：心臟興奮，腸道松馳，血管擴張β2受體：支氣管平滑肌松馳，血管平滑肌松馳等α1受體：調(diào)節(jié)β受體介導的效應(yīng)及血管舒縮功能心肌細胞膜上β1比β2受體高4倍慢性心衰腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活導致心肌細胞的損傷，介導心肌重構(gòu)β1受體轉(zhuǎn)導的致病性明顯大于β2、α1受體β受體劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的生物學效應(yīng)第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑作用初期心功能有明顯抑制作用，LVEF降低長期治療>3個月時一致改善心功能，LVEF增加治療4～12個月降低心室肌重和容量改善心室形狀心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)長期治療改善臨床情況，左室功能降低死亡率和住院率顯著降低猝死率第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑臨床應(yīng)用所有慢性收縮性心衰、NYHAII一Ⅲ級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級的患者(LVEF<40％)需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受NYHAIV級需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后在嚴密監(jiān)護下應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用應(yīng)用低或中等劑量ACEI時即可及早加用第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑原則起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定(干體重)利尿劑已維持在最合適劑量推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛必須從極小劑量開始琥珀酸美托洛爾12.5mg/d酒石酸美托洛爾平片，6.25mgbid或tid比索洛爾1.25mg/d卡維地洛3.125mgbid每2～4周劑量加倍用藥后清晨靜息心率55~60bpm達到目標劑量或最大耐受量但不宜低于55bpm也不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑禁用支氣管痙攣性疾病心動過緩(心率低于60bpm)二度及以上房室傳導阻滯(除非已安置起搏器)患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑注意事項低血壓一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生首先停用不必要的擴血管劑液體潴留和心衰惡化起始治療前，應(yīng)確認患者已達到干體重狀態(tài)在3天內(nèi)體重增加>2kd/d，立即加大利尿劑用量病情惡化，β受體阻滯劑暫時減量或停用減量過程也應(yīng)緩慢，避免突然撤藥每2—4天減一次量，2周內(nèi)減完病情穩(wěn)定后，必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥。磷酸二酯酶抑制劑更為合適第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四地高辛機制抑制Na＋-K＋-ATP酶，Na＋-Ca2＋交換增加，強心興奮迷走神經(jīng)減慢心率負性傳導作用輕、中度心衰患者經(jīng)1～3個月的治療能改善癥狀和心功能提高生活質(zhì)量和運動耐量各類患者均可獲益停用可導致血流動力學和臨床癥狀的惡化第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四地高辛臨床應(yīng)用已在應(yīng)用ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者重癥患者可將地高辛與ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用適用于伴有快速心室率的房顫患者沒有明顯降低死亡率的作用不主張早期應(yīng)用不推薦應(yīng)用于NYHAI級第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四地高辛原則采用維持量療法0.25mg/d70歲以上或腎功能減退者宜用0.125mgqd或qod急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并快速室率的房顫急性心肌梗死后，特別是有進行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛是安全的，耐受性良好不良反應(yīng)主要見于大劑量時但治療心衰并不需要大劑量第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃類藥物常用制劑和用法第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四地高辛禁用竇房傳導阻滯二度或高度房室傳導阻滯患者除非已安置永久性起搏器預(yù)激合并房顫肥厚型梗阻性心肌病慎用與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、受體阻滯劑)合用時不良反應(yīng)心律失常：早搏、房性心動過速伴房室傳導阻滯等胃腸道癥狀：厭食、惡心和嘔吐神經(jīng)精神癥狀：視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時第57頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四醛固酮受體拮抗劑機制可有效阻斷醛固酮對心臟及血管的重構(gòu)增強利尿作用減少心肌膠原蛋白合成，抑制心肌纖維化，有益于逆轉(zhuǎn)心臟及血管重構(gòu)作用有效改善心力衰竭患者的預(yù)后第58頁，共65頁，2023年，2月20日，星期四醛固酮受體拮抗劑臨床應(yīng)用適