快速康復(fù)外科與圍手術(shù)期護(hù)理

關(guān)于快速康復(fù)外科與圍手術(shù)期護(hù)理第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四簡(jiǎn)介與發(fā)展史01開展目的與意義02實(shí)施具體內(nèi)容03前景與展望04主要內(nèi)容第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四簡(jiǎn)介與發(fā)展史快速康復(fù)外科（fast-tracksurgeryFTS）也稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（enhancedrecoveryaftersrugreyERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施（主要包括外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制和護(hù)理等），可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、促進(jìn)患者快速康復(fù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用的目的。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四簡(jiǎn)介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應(yīng)用2001——丹麥外科醫(yī)生Henrikkehlet提出，多種手術(shù)病人中探索2001——?dú)W美推廣，住院時(shí)間縮短，術(shù)后康復(fù)提前，治療模式改變2004——南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應(yīng)用2006——華西醫(yī)院胃腸外科報(bào)道第一篇相關(guān)論文2010——在瑞典成立國(guó)際快速康復(fù)學(xué)會(huì)實(shí)踐證明——快速康復(fù)的安全性和有效性第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四簡(jiǎn)介與發(fā)展史-胃腸外科應(yīng)用納入對(duì)象：高齡結(jié)腸癌患者60例，合并臟器功能不全研究結(jié)果：平均住院時(shí)間2d，57例術(shù)后2d內(nèi)恢復(fù)腸蠕動(dòng)術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動(dòng)時(shí)間5-6h出院時(shí)離床活動(dòng)時(shí)間>10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%

結(jié)論：快速康復(fù)外科治療是安全有效的第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四簡(jiǎn)介與發(fā)展史-骨科應(yīng)用丹麥：?jiǎn)蝹?cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13800例（住院日：2000年12d——2009年4d）荷蘭：髖關(guān)節(jié)住院日：1d（在日間病房開展）美國(guó)：髖關(guān)節(jié)住院日：3-4d中國(guó)：髖關(guān)節(jié)住院日：7-16d結(jié)論：快速康復(fù)在骨科應(yīng)用是安全有效的第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四簡(jiǎn)介與發(fā)展史-應(yīng)用領(lǐng)域結(jié)直腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等普外科泌尿外科腎臟手術(shù)、前列腺切除術(shù)等骨科其他關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)等婦產(chǎn)科、眼科、美容手術(shù)等第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四開展目的與意義快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復(fù)！減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四開展目的與意義意義

優(yōu)化工作流程

縮短在院時(shí)間

節(jié)約成本提高效率

利于醫(yī)護(hù)人員職業(yè)生涯發(fā)展

快速康復(fù)是一種理念第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四開展目的與意義作用

促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展

延伸護(hù)理工作的內(nèi)涵

滿足優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求

快速康復(fù)為護(hù)理學(xué)科發(fā)展提供更高平臺(tái)第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四ERAS入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不長(zhǎng)期禁食不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后快速康復(fù)的主要內(nèi)容第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)施具體內(nèi)容術(shù)前：——不腸道準(zhǔn)備——不徹夜禁食術(shù)前10h、2h口服葡萄糖1500ml術(shù)中：——使用胸段硬膜外麻醉——留置硬膜外導(dǎo)管止痛——術(shù)中保溫，控制性輸液術(shù)后：——不常規(guī)留置鼻胃管減壓——術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管——早期飲水及進(jìn)食——早期下床活動(dòng)第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四入院前1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育術(shù)前1.術(shù)前培訓(xùn)2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預(yù)防血栓術(shù)中1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術(shù)術(shù)后1.液體治療2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.早期活動(dòng)4.營(yíng)養(yǎng)支持5.出院指導(dǎo)出院后1.出院指導(dǎo)2.家屬指導(dǎo)3.院后延續(xù)4.隨訪調(diào)查圍手術(shù)期綜合管理第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前措施第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四1口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜|2告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)|3告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院途徑|1.術(shù)前咨詢與培訓(xùn)ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢與培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四作用增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的認(rèn)同度提高耐受能減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等癥狀減少術(shù)后并發(fā)癥促使交感神經(jīng)興奮性降低促進(jìn)腸道恢復(fù)縮短住院時(shí)間能改善患者焦慮狀態(tài)2.提供心理護(hù)理第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

3.飲食要求改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)機(jī)率維持正氮平衡第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四1999年，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)擬行擇期手術(shù)的健康病人推薦術(shù)前禁飲禁食的時(shí)間如下：

ASA禁食指南攝入物質(zhì)最少的禁食時(shí)間清淡的液體2h母乳4h嬰幼兒配方奶4~6h動(dòng)物奶6h簡(jiǎn)餐6h第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四指食導(dǎo)飲整夜禁食與術(shù)前3h時(shí)仍進(jìn)食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義飲水150-450ml至術(shù)前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術(shù)前2h可進(jìn)食流質(zhì)術(shù)前6h進(jìn)固體食物術(shù)前2h飲200-400ml碳水化合物飲料，緩解術(shù)前口渴感、饑餓感和焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四4.超前鎮(zhèn)痛ERAS建議術(shù)前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛為防止疼覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對(duì)術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四防礙活動(dòng)，尿路感染，時(shí)間<24h導(dǎo)尿管肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù)氣管插管影響活動(dòng)，下床時(shí)間延長(zhǎng)引流管CONTENTS5.不常規(guī)放置各種導(dǎo)管第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四6.預(yù)防深靜脈血栓ERAS建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中措施第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四1.體溫控制NICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南，對(duì)術(shù)中低溫的推薦：在患者體溫不低于36℃情況下方能行手術(shù)靜脈輸入超過500ml的液體及血時(shí)，應(yīng)當(dāng)加熱到37℃第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2.麻醉方法（ERAS優(yōu)化麻醉方法）使用起效快，作用時(shí)間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應(yīng)激反應(yīng)局麻技術(shù)可以止痛而且有利于保護(hù)肺功能，減少心臟負(fù)擔(dān)第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四3.手術(shù)入路與切口ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》切口長(zhǎng)度就能盡可能短應(yīng)盡可能采用與皮紋一致的手術(shù)切口如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口盡量減少對(duì)切口進(jìn)行達(dá)拉，少用電源第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四4.引流管的放置2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后措施第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四1.液體治療補(bǔ)充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2.術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)后術(shù)后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四3.早期活動(dòng)術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓

組織氧合↓血栓栓塞↑鼓勵(lì)患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四3.早期活動(dòng)ERAS對(duì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)推薦方案：提供獨(dú)立的環(huán)境術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2h之后每天下床活動(dòng)6h

緩解術(shù)后疲勞提高睡眠質(zhì)量

減少并發(fā)癥更早恢復(fù)日?；顒?dòng)早期活動(dòng)益處第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四4.營(yíng)養(yǎng)支持ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食【A】級(jí)推薦經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應(yīng)該從手術(shù)之日?qǐng)?zhí)行推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充【A】級(jí)推薦第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四5.術(shù)后鍛煉早期：準(zhǔn)確評(píng)估患者的基本情況，適時(shí)鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術(shù)后當(dāng)日即開始功能鍛煉正確選擇鍛煉項(xiàng)目，初期應(yīng)以肌力訓(xùn)練為主，以盡快恢復(fù)肌力保證后續(xù)鍛煉順利進(jìn)行鍛煉應(yīng)有專業(yè)指導(dǎo)，易學(xué)，易懂訓(xùn)練量不宜過大，一般每次鍛煉時(shí)間不宜超過45-60分鐘，循序漸進(jìn)第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四良好的睡眠是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要因素術(shù)后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾6.睡眠護(hù)理第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四出院準(zhǔn)備度是對(duì)患者及家屬離開急性照護(hù)設(shè)施能力的預(yù)估和判斷，是對(duì)其是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，它也是一項(xiàng)表明患者已充分康復(fù)能安全出院的指標(biāo)。7.出院指導(dǎo)第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四前景與展望快速康復(fù)外科理念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預(yù)后。圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中是不可缺少，至關(guān)重要的一環(huán)，護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)，但快速康復(fù)外科理論的實(shí)現(xiàn)并非某一種方法的結(jié)果，只有多種優(yōu)化方式的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。護(hù)理工作由傳統(tǒng)護(hù)理→循證護(hù)理→精準(zhǔn)護(hù)理轉(zhuǎn)變第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四前景與展望時(shí)間短現(xiàn)有研究水平不足以支撐其作為常規(guī)廣泛應(yīng)用于臨床

需團(tuán)隊(duì)