急性有機(jī)磷中毒的診療規(guī)范

關(guān)于急性有機(jī)磷中毒的診療規(guī)范第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四定義分類病因、毒物的代謝、中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)、實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥的預(yù)防和治療預(yù)后及出院標(biāo)準(zhǔn)健康宣教第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四定義是指OPI進(jìn)入人體內(nèi)抑制乙酰膽堿酯酶(AChE)活性，引起生理效應(yīng)部位ACh膽堿大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四OPI殺蟲藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四有機(jī)磷殺蟲藥中毒中毒原因：生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒中毒途徑：消化道呼吸道皮膚接觸第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四中毒機(jī)制：

與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，使后者失去分解乙酰膽堿的能力，從而造成乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的M樣、N樣和CNS癥狀。嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭死亡。第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四有機(jī)磷殺蟲藥的代謝特點乙酰膽堿信使生理功能乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶堆積第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四OPI的代謝特點OPI進(jìn)入組織快,回到血液慢，24通過腎由尿排出，48小時后完全排出體外，理論上講48小時后血液里沒有OPI。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn):1、周圍M受體興奮癥狀（副交感神經(jīng)興奮所致，平滑肌痙攣、腺體分泌增加）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、流淚、流涕、出汗、大小便失禁，瞳孔縮小，心動過緩，咳嗽、氣促，重者肺水腫。

2、N受體興奮癥狀:全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四OPI中毒實驗室檢查血尿常規(guī)、肝、腎心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、血氣分析、加強(qiáng)對疾病預(yù)后的判斷。全血膽堿酯酶活力測定特異性實驗指標(biāo)，對中毒程度、療效、停藥、預(yù)后判斷均重要。第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷是否OPI中毒診斷中毒程度分級第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

OPI的診斷OPI的接觸史；OPI相關(guān)的中毒癥狀和體征；呼出大蒜氣味，瞳孔縮小，多汗，肌纖維顫動和昏迷的患者一般不難診斷；全血的ChE活力不同程度減低血、胃內(nèi)容物及其代謝產(chǎn)物的檢測。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四注意：

對于不明原因的意識障礙、瞳孔縮小，并伴有肺水腫者，也要首先考慮的OPI中毒。如果監(jiān)測到ChE活力降低可參照OPI中毒救治。第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四OPI的鑒別診斷1、中暑、急性胃腸炎、2、腦炎鑒別口腔和胃液無特殊臭味，血ChE活力正常3、擬蟲菊酯類中毒;皮膚紅色丘疹、大皰樣皮損害，血ChE活力正常4、及甲脒類中毒嗜睡、發(fā)紺、瞳孔擴(kuò)大出血性膀胱炎、為主要表現(xiàn)，無瞳孔縮小和腺體分泌增加的表現(xiàn)。第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四在診斷的分級注意的問題就搞不就低:如急性O(shè)PI中毒重度(樂果)分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四治療（一）迅速清除毒物；（二）緊急復(fù)蘇（三）解毒藥（四）并發(fā)癥的治療第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四治療（一）迅速清除毒物；脫離中毒現(xiàn)場：如脫衣，清洗皮膚等最重要的是洗胃

第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四洗胃：原則：

盡早、反復(fù)、徹底、必要時胃腸減壓適應(yīng)證：口服毒物6h內(nèi)患者(但＞6h者亦不能放棄洗胃）。禁忌證：1、食管靜脈曲張；

2、上消化道大出血者。

3、昏迷、驚厥患者相對而非絕對禁忌

4、需要呼吸支持的病人，必須行氣管插管后再洗胃并發(fā)癥：①誤吸、窒息；②胃或食管穿孔；③胃管打結(jié)不能拔出；④水中毒。方法：人工洗胃、洗胃機(jī)洗胃。

第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四洗胃的注意事項：①必須確定胃管在胃內(nèi)。②洗胃時宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸人氣管，另一方面可抬高幽門位置以減少洗胃液進(jìn)入腸道。③洗胃液每次灌人量200~250ml，最多不超過500ml，以免加大胃內(nèi)壓力而促進(jìn)液體進(jìn)入腸內(nèi)。④洗胃液宜選用溫清水，太熱可促進(jìn)毒物吸收，過冷易促進(jìn)胃腸道蠕動而促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道。⑤洗胃原則是快進(jìn)快出，先出后人，出入量一致，反復(fù)沖洗。⑥洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無味為止，洗液總量至少2~5L，多到20~50L。⑦對毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液。第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（二）緊急復(fù)蘇OPI中毒常死于肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭。必須緊急復(fù)蘇：清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道的通暢，給氧，必要時機(jī)械通氣。

注：肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用嗎啡，和氨茶堿。心臟停搏時體外按壓復(fù)蘇。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（三）解毒藥早期足量聯(lián)合重復(fù)給藥途徑合理停藥時機(jī)恰當(dāng)

第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早期：一旦確診或者擬診馬上用藥，不及時輕癥的病人也能死亡第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四聯(lián)合:膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿能藥聯(lián)合使用膽堿酯酶復(fù)活劑：氯解磷定、碘解磷定抗膽堿藥：阿托品、長托寧第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四足量1、阿托品化的指標(biāo)：口腔粘膜干，皮膚干燥，出汗停止，肺部的羅音消失。心率增快，但小于120次/分，體溫升高但低于37.5度，瞳孔大但小于或等于5毫米。注意綜合判斷

不可求全，也不能單憑一、二指標(biāo)；區(qū)分適量、過量、中毒；不是所有的阿托品化的指標(biāo)恒定不變。2、煙堿樣癥狀消失：N樣癥狀消失，ChE活力恢復(fù)50—60%以上第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四阿托品的用法靜脈注射1—4分鐘起作用，8—10分鐘達(dá)高峰，為了避免蓄積中毒，靜脈注射的時間大于15分鐘，分三個檔位：1-3-5;2-5-10（毫克）反對一次大劑量50—100毫克。正常人5—10毫克中毒，最小致死量80—130毫克，半衰期2.5小時。用量第一小時重要，要求2小時內(nèi)阿托品化,維持阿托品化3—5天，或者更長的時間。第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四使用阿托品宜注意問題：①對緩解M樣癥狀和呼吸中樞抑制有效，對N樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無效；②阿托品化后即應(yīng)減少劑量③使用過程中密切觀察全身反應(yīng)和瞳孔大小以便隨時調(diào)整劑量。⑤與復(fù)能劑聯(lián)合使用時阿托品劑量應(yīng)減少；⑥正確判斷阿托品化和阿托品中毒，每次用藥時間間隔不少于15分鐘，特別是每次用藥不要大于5—10毫克時。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四阿托品化和阿托品中毒的鑒別臨床表現(xiàn)阿托品化阿托品中毒體溫37~38℃＞39

℃心率90~130次/分＞140次/分血壓穩(wěn)定可下降瞳孔0.4~0.5cm＞0.5cm肺部濕啰音減少或消失減少或消失后又復(fù)出現(xiàn)神志由煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷逐漸轉(zhuǎn)清醒清醒后又逐漸轉(zhuǎn)煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四長托寧(鹽酸戊乙奎醚):

為選擇性抗膽堿藥：半衰期10.35小時，主要作用于M1、M3受體，對心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用，因此無明顯循環(huán)系統(tǒng)副作用，對分布于眼的M4

受體作用不明顯，用藥后瞳孔的擴(kuò)大不明顯。另外還有明顯的N受體阻斷作用。逐漸取代阿托品趨勢。第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四優(yōu)點：療效確切使用方便：因作用時間長可減少醫(yī)護(hù)人員工作量縮短療程：減少醫(yī)療費用毒副作用?。嚎杀苊獍⑼衅分卸緶p少“反跳”第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四用法：

起效達(dá)峰40分鐘，半衰期10.35小時，力爭在2小時內(nèi)達(dá)到阿托品化。輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別。阿托品化以后適當(dāng)延長給藥時間，維持阿托品化5—7天，或者更長的時間。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四注意事項：三干一酶兩注意，口干、皮膚干燥、氣管分泌物消失。注意心率和瞳孔的變化。酶觀察Che活力，達(dá)到70%是停藥的指征。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)早期足量：足量的標(biāo)準(zhǔn)，N樣癥狀消失，ChE活力恢復(fù)50—60%以上。特點：對解除N樣癥狀較為明顯，對解除M樣癥狀效果不明顯第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用1、用量：分三個檔位:氯解磷定0.5—1---2(g)2、肌內(nèi)注射：3—5分鐘起效，病情特別危重時緩慢靜脈注射，半衰期77分鐘，不能采用靜脈滴注，要求有峰值，消除慢；因為靜脈點滴，短時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)，半衰期短，排出快，不易達(dá)到有效的藥物濃度，所以不宜采用。因為半衰期短所以要采用重復(fù)給藥的方法。第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用中注意的問題1、對各種有機(jī)磷中毒的療效不甚相同：解磷定/氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷等療效好，對敵百蟲、敵敵畏等療效差（首選雙復(fù)磷），對樂果、馬拉硫磷療效可疑，療效差的要解毒藥物維持的劑量要大，時間要長。2、可有眩暈、視物模糊、復(fù)視、BP↑等不良反應(yīng)，用量過大反而抑制呼吸，抑制膽堿酯酶，并引起癲癇樣發(fā)作。3、療程不宜太長，一般不超過7天第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四解毒藥（原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰當(dāng)）注意：應(yīng)用中觀察，觀察中應(yīng)用但是必須了解各個藥物的用藥途徑，及代謝特點，特別是起效時間、半衰期，阿托品化，需要觀察，綜合分析。第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四促排泄：高糖、速尿、對癥：休克→升壓藥腦水腫→脫水、激素心律失?！剐穆墒СＫ幬锖粑ソ摺鷻C(jī)械通氣第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四救治原則①離：立即脫離中毒現(xiàn)場②清：清除未吸收毒物③解：應(yīng)用特效解毒劑④排：促進(jìn)已吸收毒物排出⑤對：對癥、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥

5種方法同時進(jìn)行第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四OPI的合并癥及其預(yù)防反跳中間型綜合征遲發(fā)性神經(jīng)病第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

中毒后“反跳”中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后，可突然惡化，可以再次出現(xiàn)OPI急性中毒癥狀或突然死亡。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四反跳的原因1、毒物的繼續(xù)吸收a、洗胃不徹底b、某些有機(jī)磷經(jīng)過肝臟代謝，肝腸循環(huán)毒性增強(qiáng)c、儲存于脂肪庫中的OPI不斷的釋放入血。2、Ach積聚增多:a、延誤搶救時機(jī)磷?；憠A酯酶已經(jīng)老化b、目前使用的復(fù)能劑療效差，如：樂果。3、忽視了標(biāo)本兼治的原則，未重視藥物的聯(lián)合運(yùn)用，過早停用復(fù)能劑。第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四反跳的診斷依據(jù)1、血壓驟變。突升或者突降2、再次出現(xiàn)流涎、多汗和肺部的羅音3、擴(kuò)大的瞳孔又復(fù)縮小4、面色由紅變白，甚至紫紺5、意識障礙加重6、血Che活性再度降低7、重新用特效解毒藥以后病情好轉(zhuǎn)或者緩解第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四反跳的治療重新阿托品化，重新開始運(yùn)用解毒藥物。第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四中間型綜合征:中間型綜合征:約在急性重度OPI中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡，和反跳有區(qū)別。急性中毒后1～4天發(fā)生肌力減弱或麻痹，被稱為“中間期肌無力綜合征”。主要是軀