異位妊娠的中醫(yī)辯證

關(guān)于異位妊娠的中醫(yī)辯證第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四目錄1、概念2、異位妊娠的發(fā)生部位3、病因4、臨床表現(xiàn)5、中醫(yī)辯證6、檢查及鑒別診斷7、治療8、護(hù)理9、出院指導(dǎo)10、預(yù)防第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四概念受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植的部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠，宮頸妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，其中輸卵管妊娠最常見（占90-95%）。輸卵管妊娠中以壺腹部多見，其次為峽部，傘部，間質(zhì)部。異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見急腹癥之一，并有逐年增加的趨勢，發(fā)病率約為1%，由于其發(fā)病率高，又導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險，一直被視為高度妊娠早期并發(fā)癥。輕者有貧血，繼發(fā)不孕等并發(fā)癥。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系異位妊娠

宮外孕

輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、殘角、宮角處妊娠第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四異位妊娠的發(fā)生部位第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四一、輸卵管妊娠:1壺腹部78%(95~98%)2峽部12%3傘部5%4間質(zhì)部2%二、其他：5腹腔妊娠1~2%6闊韌帶妊娠0.5%7卵巢妊娠1%8宮頸妊娠<0.5%9宮角妊娠10剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四病因西醫(yī)病因(一)輸卵管的病變:1.慢性輸卵管炎:管腔變窄或管道不暢;2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常;3.絕育手術(shù)4.輸卵管外的腫瘤壓迫;(二)子宮內(nèi)膜異位癥(三)宮腔內(nèi)的異物或?qū)m內(nèi)膜的異常(四)其他1.內(nèi)分泌異常,如黃體功能不足;2.生殖道發(fā)育異常;3.孕卵游走;4.精神因素等。中醫(yī)病因?qū)崱抻猩俑桂鰷?，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運(yùn)送孕卵受阻，不能移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時運(yùn)送至子宮。病機(jī)本質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證陰陽離決（厥證、脫證）。血瘀——既是因又是果第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四1.氣虛血瘀腎氣虛弱中氣不足孕卵不能及時運(yùn)達(dá)子宮氣滯血瘀胞脈不暢2.氣滯血瘀運(yùn)血無力血行瘀滯情志內(nèi)傷感染邪毒

孕卵阻滯，不能運(yùn)達(dá)子宮異位妊娠第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6～8周停經(jīng)。有20%～30%患者無明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過期兩三日。2.陰道出血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅，量少，一般不超過月經(jīng)量。少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。3.暈厥與休克由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)辨證分型

1.氣血虛脫

輸卵管妊娠破裂大出血，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，腹痛拒按，惡心嘔吐，神昏不知人事。脈沉細(xì)微弱，血壓偏低。

2.氣虛瘀阻

輸卵管妊娠破損不久，腹痛拒按時作時止，頭昏神疲。苔薄，質(zhì)暗，脈細(xì)弦。

3.瘀凝包塊

輸卵管破裂后時間較長，下腹脹痛或有壓痛，盆腔包塊積聚。苔薄，質(zhì)黯，脈細(xì)弦。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四未破損期

【胎元阻絡(luò)證】

1、主證：

停經(jīng)，或有不規(guī)則陰道流血，或下腹疼痛，一側(cè)附件或但未破損。脈滑?？蓲屑败浶园鼔K，輕壓痛，β-HCG陽性，或經(jīng)B超證實(shí)為輸卵管妊娠。

2、癥候分析：

脈絡(luò)不暢，孕后胎元不能運(yùn)達(dá)子宮，而停于量歧脈絡(luò)，則β-HCG陽性，在未破損早期阻滯氣機(jī)，故少腹隱痛，有軟性包塊，瘀阻沖任，血不循經(jīng)，則有不規(guī)則陰道流血。3、施護(hù)：

（1）臥床休息。

（2）觀察腹痛腹脹，陰道流血，肛門有無墜脹以及面色，神志血壓，出汗等情況。

（3）中藥湯劑宜在飯前溫服，惡心嘔吐者中藥宜少量多次頻服。服用殺傷胚胎藥后，觀察不良反應(yīng)及有無胚胎組織物排出。

（4）飲食宜清淡，易消化為原則，忌生冷，油膩，腥辣刺激之品。

（5）避風(fēng)寒，洗外陰。忌增加腹壓動作。

【瘀阻滯證】

1、主證：

停經(jīng)有不規(guī)則陰道流血，下腹墜脹不適，少腹或有局限性包塊。B-HCG陽性。舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)澀。

2、證候分析：

未破損晚期，胎元自殞，則B-HCG陽性。離經(jīng)之血外溢，故有陰道流血；胎與血互結(jié)成瘀，滯于脈絡(luò)，故有局限性包塊；淤血阻滯不通，氣機(jī)不暢，故下腹墜脹不適舌質(zhì)暗脈弦澀為胎瘀阻滯不征。

3、施護(hù)：

（1）觀察陰道流血情況。

（2）外陰、避風(fēng)寒。

（3）忌生冷、肥膩之品。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四已破損期

1、主證：

停經(jīng)，有不規(guī)則陰道流血，實(shí)發(fā)下腹劇痛，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，煩躁不安，甚或昏厥，血壓下降。后穹窿穿刺或B超提示有腹腔出血。舌淡苔白，脈孔或細(xì)微。

2、證候分析：

胎元停于宮外兩岐，發(fā)育損破脈絡(luò)，故突發(fā)下腹劇痛；絡(luò)傷內(nèi)崩陰血暴亡，氣隨血脫，則面色蒼白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血則心神失故煩躁不安。脈或細(xì)微欲絕，為陰血暴亡，陰氣暴脫之證。

3、施護(hù)：

（1）絕對臥床休息。

（2）觀察陰道流血、神志、血壓、汗出變化。

（3）做好手術(shù)及搶救準(zhǔn)備。立即開通靜脈通路必要時雙通道，給予吸氧。

（4）休克型者按昏厥護(hù)理常規(guī)。（5）手術(shù)者按婦科手術(shù)護(hù)理常規(guī)。

第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四檢查輔助檢查1）后穹窿穿刺－抽出不凝血。2）妊娠試驗(yàn)－β-HCG陽性。3）超聲檢查4）腹腔鏡檢查5）子宮內(nèi)膜病理檢查6）孕硐測定第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四檢查1.HCG測定（0-3miu/ml)HCG（人絨毛膜促性腺激素）是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白。正常發(fā)育的絨毛所分泌的HCG量很大，每天的滴度不斷的快速上升，每48小時上升66%以上。如果β－HCG每兩天增加的量大于66%，可以診斷為宮內(nèi)妊娠；如果增加的量小于66%，則宮外孕或?qū)m內(nèi)孕發(fā)育不良的可能性很大。對于宮外孕，由于輸卵管肌層菲薄，血供不良，HCG分泌量很低。每天升值較少。48小時上升不到50%。(但有一部分人最初的HCG上升正常)臨界值為63nmol/L.第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四9－11天起即可測出血中β－HCG升高，以后每兩天β－HCG的量可升高2倍（就算有先兆流產(chǎn)，HCG的增加比率不會變）。比如今天是234，如果后天測出來是450左右就就可認(rèn)為是正常宮內(nèi)早孕。如果連續(xù)兩次增加速度緩慢，表明宮外孕或者胚胎不正常發(fā)育遲緩。比如今天是10，后天是15，再2天才17，這樣的HCG值肯定不正常，保胎的成功率極低。如果HCG值持續(xù)而明顯的下降，就算B超測到胎心也最好做清宮手術(shù)，表明胎兒其實(shí)已經(jīng)腦死亡。很多人為了確定是否懷孕而去做B超，其實(shí)做B超一般需要血HCG達(dá)到6000以上或正常宮內(nèi)孕6周左右，“陰超”才可顯示宮內(nèi)妊娠囊的“雙環(huán)征”圖象，而早期看不到孕囊就以為是宮外孕是錯誤的。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四HCG升高還有下列幾種可能：正常懷孕、雙胞胎，葡萄胎、或某些疾病或腫瘤。如在內(nèi)分泌疾病中，如腦垂體疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、婦科疾病如卵巢囊腫、子宮癌等HCG也可增高。發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤如默契胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中HCG也可升高因此在腫瘤科，將HCG看作是癌標(biāo)志物之一。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四2.孕酮測定異位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周時相對穩(wěn)定，單次測定即有較大的診斷價值。盡管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免測定），常提示異常妊娠，其準(zhǔn)確率在90%左右。3.超聲診斷B型超聲檢查對異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準(zhǔn)確性更高。4.診斷性刮宮在不能排除異位妊娠時，可行診斷性刮宮術(shù)，獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查。但異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無特征性，可表現(xiàn)為蛻膜組織，高度分泌相伴或不伴A–S反應(yīng)，分泌相及增生相多種。子宮內(nèi)膜變化與患者有無陰道流血及陰道流血時間長短有關(guān)。因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四5.后穹隆穿刺后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，?？沙槌鲅悍胖煤蟛荒?，其中有小凝血塊。若未抽出液體，也不能排除異位妊娠的診斷。6.腹腔鏡檢查大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查、血β–HCG測定、B超檢查后即可對早期異位妊娠作出診斷，但對部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查，可及時明確診斷，并可同時手術(shù)治療。7.其他生化標(biāo)記有報(bào)道，異位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，兩者與血清HCG、孕酮聯(lián)合測定，在異位妊娠檢測中優(yōu)于單項(xiàng)測定。近年來還有將檢測血清CA125與β–HCG結(jié)合，發(fā)現(xiàn)血清CA125水平有隨著β–HCG水平降低而升高的趨勢，可用于異位妊娠有無流產(chǎn)、胚胎是否死亡的鑒別。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四治療無或少量內(nèi)出血的治療：可采用藥物或手術(shù)治療。①藥物治療：a.MTX宮頸注射或肌肉注射。適應(yīng)癥：一般情況好，無活性腹腔內(nèi)出血，盆腔包塊最大直徑＜3.5cm，血HCG＜5000u/ml,超聲未見胎心原始搏動，肝、腎功能及血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常，無MTX禁忌癥。停藥期間，監(jiān)測β-HCG及B超。b.中藥治療第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)療法

1.剖腹探查術(shù)

2.腹腔鏡探查術(shù)3.輸卵管切除術(shù)

第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四如何護(hù)理一、異位妊娠藥物治療的護(hù)理1、絕對臥床休息，避免腹壓增加導(dǎo)致妊娠破裂引起腹腔內(nèi)大出血；2、應(yīng)密切觀察病人的一般情況、生命體征，并重視病人的主訴，切忌以陰道出血量推測腹腔出血情況；遇病人訴腹痛加重、有肛門墜脹時或生命體征異常改變時，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查和處理；3、加腔口腔護(hù)理，每日口腔護(hù)理含漱液漱口至少三次，預(yù)防藥物性口炎的發(fā)生；4、積極預(yù)防便秘，必要時口服緩瀉劑；5、指導(dǎo)病人攝取足夠的營養(yǎng)，尤其是含鐵的食物，如豬肝、魚類、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等；6、協(xié)助病人正確留取血標(biāo)本，以監(jiān)測治療效果；7、由于藥療效果的顯現(xiàn)與病人的期望值難以同步，病人常常出現(xiàn)煩躁、抵觸情緒，從而病人的依從性降低，導(dǎo)致藥物治療難以成功，因此，有針對性的健康宣教和心理護(hù)理尤其重要；8、加強(qiáng)疾病知識宣教和心理疏導(dǎo)，使患者能以平靜的心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實(shí)，消除因恐而產(chǎn)生的抵觸妊娠的不良情緒；第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四二、異位妊娠手術(shù)的護(hù)理

1、如腹腔內(nèi)出血多時，應(yīng)一邊抗休克（迅速建立靜脈通道、輸血補(bǔ)液、吸氧、取頭低位等）一邊作術(shù)前準(zhǔn)備；

2、密切觀察生命體征，隨時作好急救準(zhǔn)備；

3、術(shù)后按婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)：術(shù)后絕對去枕平臥6-8小時，避免隨意搬動病人及按壓下腹部，如果突然變換體位增加腹壓腹痛劇烈，有排便感及尿頻等癥狀則表明腹腔有內(nèi)出血給于重視。給予吸氧心監(jiān)護(hù)，如腹腔鏡術(shù)后肩痛，氣頂給予持續(xù)吸氧，TDP治療。輔助針灸及中藥排氣湯口服6小時后無奶糖流質(zhì)飲食，排氣后半流飲食，排便后給予高蛋白，高熱量高維生素易消化飲食，忌食辛辣煎炸之品。

4、保持外陰部清潔，溫開水沖洗或者會陰擦洗日一次

5抗炎止血藥物靜點(diǎn)3-5天，術(shù)后復(fù)查血電解質(zhì)HCG是否轉(zhuǎn)陰第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四出院指導(dǎo)1出院后休息一月，可以從事日常活動，但要注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，保持外陰清潔。指導(dǎo)病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，發(fā)生盆腔炎后須立即徹底治療。2、未正常月經(jīng)前禁