醫(yī)學精品課件：尿路感染

尿路感染

urinarytractinfection，UTI

（2學時）

溫州市人民醫(yī)院腎內科章圣澤zhangfire@126.co683399講授目的和要求掌握尿路感染的分類、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、尿細菌學檢查、診斷標準、定位診斷和治療。熟悉尿路感染的實驗室和其他檢查，尿細菌定量培養(yǎng)的臨床意義及療效評定標準。了解尿路感染的流行病學、病理解剖、鑒別診斷及并發(fā)癥、預防。3/2/20237:47:23AM講授的主要內容概述病因和分類發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療3/2/20237:47:23AM尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復發(fā)作或遷延不愈，導致腎功能衰竭。尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經(jīng)濟而有效的治療尿感顯得日益重要。3/2/20237:47:23AM概述AnatomyofUTI…………Pyelonephritis–KidneysymptomsCystitis-BladdersymptomsUrethritis

-UrethralsymptomsThefemaleandmaleurinarytractsarebasicallythesameexceptforthelengthoftheurethra.Thehumanurinarytract……..由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染上尿路感染（主要是腎盂腎炎）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）3/2/20237:47:23AMDEFINITION病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽性球菌最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染3/2/20237:47:23AM病因銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應注意衣原體或真菌等其他微生物感染3/2/20237:47:23AM3/2/20237:47:23AMCommoncausesofUTIproteusKlebsiellaStaphylococcasEscherichiacoli70%上行感染腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關血行感染常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌淋巴道：極其少見直接侵犯：很少見3/2/20237:47:23AM發(fā)病機制-感染途徑尿路通暢時尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路粘膜分泌IgG、IgA及吞噬細胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張3/2/20237:47:23AMProtectionfromUTI尿路梗阻：器質性，功能性尿路畸形和結構異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等3/2/20237:47:23AMPre-disposingfactorsforUTI細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力發(fā)病機制-細菌的致病力3/2/20237:47:23AM急性腎盂腎炎腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎瘢痕形成，腎間質纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎膀胱炎充血、水腫、白細胞浸潤3/2/20237:47:23AMPathology急性感染性腎小管間質腎炎

腎小管腔內的膿腫管型HEx2003/2/20237:47:23AM慢性腎小管間質腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HEx1103/2/20237:47:23AM-Pressureinthelowerpelvis-Frequentneedtourinate(frequency)-Urgentneedtourinate(urgency)-Painfulurination(dysuria)-Needtourinateatnight-Abnormalurinecolour(cloudyurine)-Bloodintheurine(haematuria)-Foulorstrongurineodour.-Youngchildrenwithurinarytractinfectionsmayonlyhaveafever,orevenasymptomatic.3/2/20237:47:23AMSymptomsSystemicsignsFlankpainorbackpainFeverChillswithshakingVomiting,nauseaFatigueNOTE–anyorallsymptomsmaybepresentininfectionsofvariouspartsoftheUTI.3/2/20237:47:23AMAdditionalsymptoms占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上3/2/20237:47:23AM膀胱炎-Cystitis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿腎濃縮功能可下降3/2/20237:47:23AM急性腎盂腎炎-pyelonephritis隱匿尿感60歲以上老年婦女可達10%、孕婦約占7%。3/2/20237:47:23AM無癥狀菌尿

AsymptomaticbacteriuriaCytitisPyelonephritis全身表現(xiàn)●膀胱刺激癥狀●膀胱沖洗后尿培養(yǎng)●尿NAG、β2-MG●尿滲透壓●尿白細胞管型●腰痛●3/2/20237:47:23AMCytitis、Pyelonephritis鑒別尿常規(guī)白細胞尿、血尿、蛋白尿，WBC>5/HP尿細菌學檢查其他實驗室檢查急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移、ESR↑、腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復3/2/20237:47:23AM實驗室和其他檢查3/2/20237:47:23AM尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）尿細菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）化學性檢查（NIT）假陽性：標本收集：白帶污染；標本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術有誤假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標本3/2/20237:47:23AM細菌學檢查的假陽性和假陰性IVP女性IVP適應證再發(fā)尿感疑復雜尿感有腎盂腎炎臨床證據(jù)少見細菌妊娠期曾有菌尿或尿感持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應做IVP3/2/20237:47:23AM影像學檢查什么是靜脈尿路造影靜脈尿路造影，我們簡稱為IVP，系經(jīng)靜脈注入20ml造影劑、由腎臟排泄至尿路而使整個泌尿系顯影的一種檢查方法，其過程有：碘過敏試驗、靜脈注射造影劑、壓腹帶、攝取不同時段造影片等幾個步驟，全過程通常在半小時完成。3/2/20237:47:23AMIVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影3/2/20237:47:23AM其他影像學檢查3/2/20237:47:23AMUTI的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。凡是有真性細菌尿者，均應診斷為UTI。真性細菌尿女性尿路刺激癥狀典型，白細胞尿，培養(yǎng)菌落計數(shù)≥102/ml可擬診，男性病人≥103/ml留置導尿病人出現(xiàn)典型表現(xiàn)，≥103/ml，可以考慮導管相關性尿路感染3/2/20237:47:23AM診斷標準膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長導尿細菌定量培養(yǎng)≥105／ml二次清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)≥105／ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。3/2/20237:47:23AM真性細菌尿淋球菌：分泌物涂片ELISA法支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA真菌3/2/20237:47:23AM其他微生物上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)尿沉渣有白細胞管型尿β2-MG測定尿滲透壓降低3/2/20237:47:23AM尿路感染定位診斷(1)輸尿管插管：與其他所有的定位方法比較，它是最標準的。(2)膀胱沖洗法：下UTI的患者在多次沖洗以后收集的尿液中無菌；而腎臟感染的患者在沖洗之后，尿中仍有細菌。(3)尿液濃縮功能：急、慢性腎小管間質性炎癥，常與尿濃縮能力下降有關。但常受患者出現(xiàn)膀胱、單側腎臟或雙側腎臟交叉感染的影響。(4)尿酶的檢測：腎盂腎炎患者尿乳酸脫氫酶(LDH)活性升高，且腎盂腎炎患者尿β-葡萄糖醛酸酶活性比下UTI者高。(5)C反應蛋白的測定：腎盂腎炎免疫擴散技術測定的血清c反應蛋白持續(xù)升高，而急性膀胱炎時水平不高。(6)細菌抗體的測定：細菌黏附試驗，癥狀性急性腎盂腎炎時血清抗體升高，抗菌治療后抗體效價降低；癥狀不明顯的腎盂腎炎患者血清抗體水平升高，而膀胱炎時抗體滴度正常。3/2/20237:47:23AM定位UTI的直接方法反復發(fā)作病史腎外形不平整，雙腎大小不等IVP可見腎盂、腎盞變形持續(xù)性腎小管功能損害慢性腎盂腎炎3/2/20237:47:23AM溫州市人民醫(yī)院腎內科腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等腎周圍膿腫由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側腰痛，向健側彎腰時加劇3/2/20237:47:23AM并發(fā)癥3/2/20237:47:23AM3/2/20237:47:23AM尿道綜合征（功能性、婦科或肛周疾病、焦慮等，衣原體）腎結核慢性腎小球腎炎3/2/20237:47:23AM鑒別診斷一般治療抗感染治療3/2/20237:47:23AM治療選用致病菌敏感的抗生素抗生素在尿和腎內的濃度要高無腎毒性單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應聯(lián)合用藥不同類型的尿路感染給予不同治療時間。3/2/20237:47:23AM抗感染治療原則治愈療程結束后2、6周尿菌陰性治療失敗療效評定標準3/2/20237:47:23AM溫州市人民醫(yī)院腎內科可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥3/2/20237:47:23AM治療一般在無尿培養(yǎng)結果和藥敏試驗結果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應按藥敏試驗結果來選藥3/2/20237:47:23AM一般認為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費用和減少平均住院日膀胱感染在解剖定位上主要是表面黏膜的感染，抗生素極易達到高濃度；而腎臟感染(男性前列腺感染)是深部實質組織的感染，機體的生化環(huán)境對抗病菌作用很少，且抗生素治療有限。故腎臟感染(和前列腺感染)要求比膀胱感染更有力和更長時間的抗菌治療。上行性UTI患者僅有下尿路癥狀，而腎臟隱匿性感染的發(fā)生率為30％一50％。3/2/20237:47:23AM急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿3/2/20237:47:23AM分型治療單劑量療法STS單劑(磺胺甲嗯唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g)氧氟沙星0.4g或者阿莫西林3.0g短療程療法用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天3/2/20237:47:23AM不同療法1長程低劑量抑菌療法每晚睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如復方磺胺甲嗯唑1～2片或呋喃妥因50mg～100mg或氧氟沙星200mg，每7～10天更換藥物一次，連用半年聯(lián)合用藥3/2/20237:47:23AM不同療法2最為常見初診用藥單劑量療法3天療程完后1周復查尿細菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。3/2/20237:47:23AM急性膀胱炎復診時處理停藥7天后復診。已無癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再復診。如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎。仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調整藥物(強有力)，6周，并作IVP無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合征無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥3/2/20237:47:23AM輕型急性腎盂腎炎用藥72h未顯效，根據(jù)藥敏更改口服藥物治療，療程10~14天。較嚴重的腎盂腎炎發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當臨床癥狀好轉，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程3/2/20237:47:23AM急性腎盂腎炎重癥腎盂腎炎寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥，在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻3/2/20237:47:23AM去除易感因素急性發(fā)作慢性腎盂腎炎3/2/20237:47:23AM溫州市人民醫(yī)院腎內科復發(fā)治療后癥狀消失，尿菌陰轉后在6周內再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同，且為同一血清型重新感染治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同3/2/20237:47:23AM再發(fā)性尿路感染表明原有感染治療失敗抗菌藥物選擇不當抗菌藥濃度不足L-型細菌結石耐藥菌株出現(xiàn)藥物劑量不足或療程太短3/2/20237:47:23AM復發(fā)治療同初次感染多次重新感染，需要長程抑菌療法半年3/2/20237:47:23AM重新感染妊娠期學齡前兒童曾有癥狀感染者復雜情況這無癥狀性菌尿3/2/20237:47:23AM溫州市人民醫(yī)院腎內科積極治療，選用毒性較小的藥物可選青霉素、半合成青霉素、頭孢菌素等膀胱炎療程3~7天，腎盂腎炎2周3/2/20237:47:23AM妊娠期尿路感染50歲前尿感：少見，常伴有細菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12～18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法50歲后尿感：前列腺增生，療程2周3/2/20237:47:23AM男性尿路感染醫(yī)院獲得性感