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文檔簡介
關(guān)于房室結(jié)折返性心動(dòng)過速第1頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四內(nèi)容提要
簡述
機(jī)制
心電圖特征
鑒別診斷
第2頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四一.簡述房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)是由房室結(jié)內(nèi)或周圍存在傳導(dǎo)速度不同的兩條徑路造成的折返激動(dòng)所致,在多數(shù)患者中并不伴有器質(zhì)性心臟病,是較常見的一種SVT類型。AVNRT在SVT中的發(fā)病率國外:AVNRT(49%)>AVRT(40%)國內(nèi):AVRT>AVNRT(共計(jì)90%)第3頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四二.機(jī)制生理學(xué)基礎(chǔ):房室結(jié)雙徑路
房室結(jié)功能性縱向分離慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期短快徑路:傳導(dǎo)快,不應(yīng)期長第4頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四1.AVNRT的常見形式按折返前傳、逆?zhèn)鲝铰返牟煌譃椋郝煨停⊿-F90%,慢徑前傳,快徑逆?zhèn)鳎?/p>
快慢型(F-S6%,快徑前傳,慢徑逆?zhèn)鳎┞停⊿-S4%,慢徑前傳,另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>
第5頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四2.S-F型AVNRT的折返機(jī)制第6頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四3.F-S型AVNRT機(jī)制慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期長快徑路:傳導(dǎo)快,不應(yīng)期短房性早搏慢徑路快徑路第7頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四4.S-S型AVNRT機(jī)制
以多徑路為其解剖生理基礎(chǔ),一條慢徑為前傳支,另一條慢徑為逆?zhèn)髦В鞆綖椤芭杂^者”。
第8頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四三.AVNRT的心電圖特征-S-F型平時(shí)ECG:
(1)正常;(2)有時(shí)可能突然或持續(xù)性PR延長,似一度房室阻滯,PR間期長短交替,長PR比短PR延長大于或等于60ms
(3)單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時(shí)下傳心室致心室雙重反應(yīng);后二者提示房室結(jié)雙徑路的存在。第9頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四三.AVNRT的心電圖特征-S-F型⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動(dòng)過速;⑵.無逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動(dòng)的前傳速度≈逆?zhèn)魉俣?心房心室同時(shí)除極:⑶假性“S”波,提示前傳速度﹥逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF導(dǎo)聯(lián)明顯;
心動(dòng)過速ECG:第10頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四三.AVNRT的心電圖特征-S-F型
⑷V1
導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr′波,r′波為逆?zhèn)鱌波在V1
導(dǎo)聯(lián)的投影,其發(fā)生機(jī)制與假性“S”波同理,對一些肢體導(dǎo)聯(lián)無假性“s”波的病例,結(jié)合V1
導(dǎo)聯(lián)的r′
波,可提高對房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的診斷率;⑸假性“q”波,提示折返激動(dòng)前傳速度﹤逆?zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF明顯;
77.4%第11頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四三.AVNRT的心電圖特征-S-F型⑹RP′<P′R,RP′≤70ms;
(7)表現(xiàn)為阻滯型的QRS波群,多為RBBB型,心動(dòng)過速的頻率(R-R間期)并不減慢,反而增快,證明是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
臨床提示:女性多于男性反復(fù)發(fā)作的心悸令人煩惱興奮迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過速第12頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四r′波竇性心律時(shí)心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)第13頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四竇性心律時(shí)心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)s′第14頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四偽r′假“s”假“s”偽r′第15頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四三.AVNRT的心電圖特征-F-S型竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象心動(dòng)過速時(shí)RP′>P′R,P′波多在下一QRS波前,RP′>70ms常呈無休止發(fā)作心動(dòng)過速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速第16頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四心動(dòng)過速發(fā)作時(shí),RP′>P′R第17頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四三.AVNRT的心電圖特征-S-S型頻率相對較慢;心動(dòng)過速時(shí)RP′≤P′R,RP′>70ms;可合并AVB;興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速。
綜上,在臨床心電圖上只有慢快型折返可以辨認(rèn)其特征,少見的快慢型與慢慢型折返須由電生理檢查確診.第18頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四四.鑒別診斷AVNRT需要與以下情況鑒別:1.陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速順向型(O-AVRT)2.房性心動(dòng)過速
3.房撲2:14.竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速第19頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四1.AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷
AVNRT(S-F)
O-AVRT竇性心律的正常,部分患者交替出現(xiàn)長短兩種
可呈顯性預(yù)激,也可正常(隱匿旁路)PR間期PR間期,長PR比短PR延長≥60ms
心動(dòng)過速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢ
P′位于QRS波群之后,有一段
P′波
avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”
距離,RP′間期固定,頻率﹤250
頻率多數(shù)<200bpm
bpm,或更快,多數(shù)超過180bpm
心動(dòng)過速的時(shí)限正常,部分伴室內(nèi)差傳,多呈
時(shí)限正常,或伴BBB型,可見電交替QRS波群RBBB型RP′間期RP′<70ms,RP′﹤P′R
RP′﹥70ms,RP′﹤P′R
心動(dòng)過速對依賴
依賴房室結(jié)的依賴第20頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四1.AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷
AVNRT(S-F)
O-AVRT房室傳導(dǎo)1:1或2:1傳導(dǎo)
1:1傳導(dǎo)伴發(fā)功能性可有,但RR間期不變
可有,RR間期比無阻滯時(shí)延長束支阻滯25ms以上,提示旁路位于束支阻滯同側(cè)
刺激迷走神不影響或可終止發(fā)作
不影響或可終止發(fā)作經(jīng)對心動(dòng)過速的影響續(xù)第21頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四第22頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四這是一例房室折返性心動(dòng)過速,發(fā)作前后均伴右束支傳導(dǎo)阻滯,心率180bpm,箭頭指示P′波,RP′間期>70ms,RP′小于P′R。第23頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四竇性心律,B型預(yù)激房室折返性心動(dòng)過速,心率214bpm,可見明顯的QRS波群電交替。第24頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四2.AVNRT與房性心動(dòng)過速的鑒別
AVNRT(S-F)
房性心動(dòng)過速竇性心律的正常,部分患者交替出現(xiàn)長短兩種
正常PR間期PR間期,長PR比短PR延長≥60ms
心動(dòng)過速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢ
起源于右房上,P′直立,起源于房下P′P′波
avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”
倒置(Ⅱ,Ⅲ,AVF),起源于左房,P′(Ⅰ
頻率多數(shù)<200bpmV6)倒置,P′R正?;蜓娱L,頻率150-250bpm
心動(dòng)過速的時(shí)限正常,部分伴室內(nèi)差傳,多呈
時(shí)限正常,無電交替QRS波群RBBB型,RP′間期RP′<70ms,RP′<P′R
RP′>P′R,RP′>1/2R-R心動(dòng)過速對依賴
不依賴房室結(jié)的依賴第25頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四2.AVNRT與房性心動(dòng)過速的鑒別
AVNRT(S-F)
房性心動(dòng)過速房室傳導(dǎo)1:1或2:1傳導(dǎo)
1:1傳導(dǎo),或房室阻滯伴發(fā)功能性可有,但RR間期不變
可有束支阻滯
刺激迷走神不影響或可終止發(fā)作
加重房室阻滯,但不終止心動(dòng)經(jīng)對心動(dòng)過過速速的影響發(fā)作特點(diǎn)突發(fā)突止
“溫醒”及“冷卻”現(xiàn)象臨床見于非器質(zhì)性心臟病人
成年器質(zhì)性心臟病人,洋地黃中毒,低血鉀,正常兒童.續(xù)第26頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四圖圖中Ⅱ,Ⅲ,avF,P′波倒置,頻率150bpm,RP′>P′R,提示起源于房下的房性心動(dòng)過速。第27頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四3.AVNRT與房撲2:1的鑒別
AVNRT(S-F)
房撲2:1P波逆P位于QRS波群前,中,后,總有部分
消失,見F波(Ⅱ,Ⅲ,avF),波與波之
重疊,呈假“s”,假“q”及偽r′
間節(jié)律勻齊,相差不超過0.02s
可查見的F波位于R-R之間,不易查
見的F波重疊于QRS波群基底部頻率心室率136-230bpm,通常小于200bpm
心室率與AVNRT相近
F波250-350bpm(Ⅰ型)340-430bpm(Ⅱ型)刺激迷走不影響或可終止心動(dòng)過速加重房室阻滯程度,不終止心動(dòng)神經(jīng)過速,F(xiàn)波不明顯時(shí)有助于F波暴露第28頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四清晰F波,房室傳導(dǎo)比例2:1,心室率156bpm,心房率200bpm。第29頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四
注:多數(shù)未經(jīng)治療的房撲,房室傳導(dǎo)比例是2:1,心室率150bpm。因而當(dāng)窄QRS波群快速心率,心室率規(guī)則達(dá)150bpm,即使不能查見明顯F波,也應(yīng)考慮除外房撲的可能性.增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力有助于暴露F波。第30頁,共33頁,2023年,2月20日,星期四4.AVNRT與竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速的鑒別
AVNRT(S-F)
竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速
P波逆P位于QRS波群前,中,后,總有部分形態(tài)與竇P基本一致,P-R間期
重疊,呈假“s”,假“q”及偽r′
正?;蜓娱L
頻率136-230bpm,通常小于200bpm120-180bpm
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