呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉

呼吸系統(tǒng)疾病患者麻醉

呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第1頁(yè)概述

急、慢性呼吸系統(tǒng)疾病或呼吸功效減退病人，麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷可深入引發(fā)肺功效受損，故在圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較高。這些并發(fā)癥包含肺不張、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣及呼吸衰竭等。影響并發(fā)癥原因包含術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、肥胖、手術(shù)類型及麻醉連續(xù)時(shí)間。術(shù)前呼吸功效評(píng)定及麻醉前準(zhǔn)備目標(biāo)是預(yù)測(cè)術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性。依據(jù)病情選擇適當(dāng)麻醉藥品及方法，并加強(qiáng)術(shù)中術(shù)后管理，降低圍術(shù)期肺部并發(fā)癥，改進(jìn)預(yù)后。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第2頁(yè)病理生理概述麻醉前評(píng)定和準(zhǔn)備麻醉管理麻醉后處理呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第3頁(yè)病理生理概述依據(jù)肺功效檢驗(yàn)結(jié)果，肺部疾病主要分為兩大類：1.阻塞行肺疾?。?.限制性肺疾?。汉粑到y(tǒng)疾病患者的麻醉第4頁(yè)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病是較常見(jiàn)肺部疾病，因?yàn)楦鞣N原因造成中心氣道或周圍氣道管腔狹窄，氣流阻力上升，使通氣和氣體交換出現(xiàn)困難;包含：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、毛細(xì)支氣管炎等；呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第5頁(yè)阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎?，肺氣腫）支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第6頁(yè)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是含有氣流阻塞特征慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可伴有氣道高反應(yīng)性。氣道阻塞和氣流受限使COPD最主要病理生理改變；呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第7頁(yè)慢性阻塞性肺疾病病理及病理生理特點(diǎn)為：①中心氣道及周圍氣道（內(nèi)徑<2mm）慢性炎癥，粘液腺、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌旺盛，纖毛運(yùn)動(dòng)功效受損。全麻時(shí)要防止應(yīng)用刺激呼吸道分泌麻醉藥，并隨時(shí)去除氣管內(nèi)分泌物。②在周圍氣道損傷修復(fù)過(guò)程中,膠原增生，瘢痕形成，引發(fā)管腔狹窄。周圍氣道阻力增加，形成阻塞性通氣功效障礙，一秒量（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）降低，最大呼氣峰流速（PEF）降低。肺容量改變，包含肺總量（TLC）、功效殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增加，肺活量（VC）下降等。手術(shù)尤其是上腹部及開(kāi)胸手術(shù)可深入損害肺功效，造成術(shù)后急性呼吸衰竭，術(shù)后可能需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第8頁(yè)慢性阻塞性肺疾?、壑車鷼獾雷枞课缓统潭炔灰粯?，肺泡內(nèi)氣體進(jìn)入和排出時(shí)間不一致，氣流分布不均勻，而有些肺泡毛細(xì)血管因炎性纖維化致血流降低，但通氣正常，這些都將造成通氣/血流（V/Q）百分比失調(diào)，造成換氣功效障礙，影響麻醉藥攝取和排出，麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)減慢；全麻藥品可減弱缺氧性肺血管收縮（HPV），深入加重V/Q失調(diào)。④早期缺氧造成廣泛肺血管痙攣，阻力增高；晚期糖蛋白和膠原從容使血管壁增厚、狹窄甚至閉塞，其結(jié)果是造成肺動(dòng)脈高壓，重者可發(fā)作肺源性心臟病。病人心肺代償功效差，不能耐受缺氧，失血，輸液過(guò)量和麻醉過(guò)深。⑤肺部炎癥時(shí)，機(jī)體氧攝取增高，肺內(nèi)分流和肺后分流（指肺炎致支氣管血循環(huán)增多）也增加，肺泡－終末毛細(xì)血管氧彌散受限，這些都足以引發(fā)不一樣程度低氧血癥，所以麻醉中及手術(shù)后必須加強(qiáng)氧療呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第9頁(yè)慢性阻塞性肺疾?。ㄒ唬┞灾夤苎?/p>

慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及重復(fù)發(fā)作慢性過(guò)程為特征。

（二）肺氣腫

肺氣腫指呼吸細(xì)以遠(yuǎn)末梢肺組織因殘氣量增多而呈持久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱、容積增大病例狀態(tài)；阻塞性肺氣腫，由慢性支氣管炎或其它原因逐步引發(fā)細(xì)支氣管狹窄，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過(guò)分充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂，臨床上多為慢支常見(jiàn)并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第10頁(yè)支氣管哮喘支氣管哮喘是氣道對(duì)一系列刺激物刺激而產(chǎn)生以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主氣道變應(yīng)性炎癥和高敏反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作伴有哮鳴音陣發(fā)性呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽和喘鳴，可自行或治療后緩解；支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，廣泛細(xì)支氣管平滑肌痙攣，管腔變窄，再加上粘膜水腫，小支氣管粘稠痰栓堵塞，均足以引發(fā)氣道阻塞而致嚴(yán)重通氣不足，表現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼吸功增加，氣流分布異常，肺泡有效換氣面積降低。早期有缺氧，但PaCO2正常，伴隨病情加劇，PaCO2升高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第11頁(yè)支氣管哮喘依據(jù)有沒(méi)有過(guò)敏原和發(fā)病年紀(jì)不一樣，臨床上分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年時(shí)發(fā)病，多有家族過(guò)敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。內(nèi)源性哮喘則多無(wú)已知過(guò)敏源，在成年人發(fā)病，無(wú)顯著季節(jié)性，少有過(guò)敏史，可能由體內(nèi)感染灶引發(fā)。哮喘發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)久重復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺心病。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第12頁(yè)支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥是慢性支氣管化膿性疾病，因?yàn)橹夤芗捌渲車M織慢性炎癥，破壞管壁，以至支氣管管腔擴(kuò)張和變形。主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳膿痰、重復(fù)咯血、出現(xiàn)肺部感染及慢性感染中毒癥狀。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第13頁(yè)支氣管擴(kuò)張癥病理生理主要表現(xiàn)為以下三方面①氣道動(dòng)力學(xué)改變：因?yàn)閿U(kuò)張支氣管壁較微弱，咳嗽時(shí)可引發(fā)該支氣管陷閉和下游支氣管阻塞，使咳嗽效能降低，分泌物潴留在支氣管管腔內(nèi)不易排出，炎癥因而深入加重；②支氣管粘膜粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)功效降低：這首先是因?yàn)槔w毛上皮破壞，另首先是因?yàn)榉置谖飪?nèi)二硫鍵和DNA增加，使其內(nèi)聚力增加而使去除變慢；③大部分患者呈阻塞性通氣功效障礙，有些為小氣道功效異常，又因氣體在肺內(nèi)分布不均勻，可有生理無(wú)效腔增大，嚴(yán)重者有殘氣增多，V/Q失調(diào)及彌散功效障礙，造成患者低氧血癥，長(zhǎng)久低氧血癥又可造成肺動(dòng)脈高壓和肺心病。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第14頁(yè)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）普通是指上氣道塌陷堵塞引發(fā)呼吸暫停和通氣不足，詳細(xì)指成人與7小時(shí)夜間睡眠內(nèi)，最少有30次呼吸暫停，或者呼吸暫停低通氣指數(shù)〉﹦5/h；病理生理表現(xiàn)：①低氧血癥：可伴有高碳酸血癥；呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第15頁(yè)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征②心律失常：可表現(xiàn)為進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩，以及呼吸暫停結(jié)束時(shí)短暫心動(dòng)過(guò)速；③血液動(dòng)力學(xué)改變：起初僅在睡眠時(shí)發(fā)生，伴隨病情進(jìn)展，在清醒狀態(tài)下也可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，甚至引發(fā)肺心??；④神經(jīng)反射功效改變：呼吸中樞對(duì)CO2和低氧刺激敏感性降低。尤其在應(yīng)用對(duì)呼吸中樞含有抑制作用藥品時(shí)，可造成嚴(yán)重意外發(fā)生。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第16頁(yè)限制性肺疾病內(nèi)源性限制性通氣功效障礙。1.急性內(nèi)源性肺疾??；2.慢性內(nèi)源性肺疾?。煌庠葱韵拗菩酝夤πд系K。

呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第17頁(yè)內(nèi)源性限制性通氣功效障礙急性內(nèi)源性肺疾病主要包含感染性肺炎、吸入性肺炎、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合癥等；肺血管外液體增加，肺毛細(xì)血管壁通透性增加，造成肺順應(yīng)性下降；慢性內(nèi)源性肺疾病主要指間質(zhì)性肺疾病，通常為隱形起病，肺泡壁和肺泡周圍組織慢性炎癥，進(jìn)行性肺纖維化造成肺通氣功效和氣體交換下降；包含職業(yè)性肺疾病、放射性肺炎、特發(fā)性本身免疫性疾病和結(jié)節(jié)病等；呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第18頁(yè)外源性限制性通氣功效障礙外源性限制性通氣功效障礙主要是因?yàn)樾乩槕?yīng)性下降、外力壓迫或膈肌功效減退而造成有效肺泡容積下降，從而影響氣體交換，如肋骨骨折、胸骨成形術(shù)后、脊柱胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病及過(guò)分肥胖等。病理生理改變主要特點(diǎn)是胸廓或肺組織擴(kuò)張受限，肺順應(yīng)性降低。麻醉時(shí)注意呼吸管理，適當(dāng)增加輔助呼吸或控制通氣壓力，以改進(jìn)通氣功效。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第19頁(yè)病理生理概述麻醉前評(píng)定和準(zhǔn)備麻醉管理麻醉后處理呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第20頁(yè)麻醉前評(píng)定和準(zhǔn)備麻醉前評(píng)定（普通評(píng)定、肺功效評(píng)定、術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)原因）；麻醉前準(zhǔn)備（常規(guī)準(zhǔn)備、肺疾病處理麻醉前用藥）；麻醉選擇（麻醉方法、麻醉藥品）；呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第21頁(yè)麻醉前評(píng)定（普通評(píng)定）1.病史

術(shù)前應(yīng)全方面細(xì)致地復(fù)習(xí)病史， 尤其注意以下幾點(diǎn)：①咳嗽：是否長(zhǎng)久咳嗽，咳嗽性質(zhì)及咳嗽晝夜改變。②咳痰：了解痰量多少，顏色，粘稠程度，是否易于咳出，改變體位對(duì)于排痰有沒(méi)有幫助，痰中是否帶血，若有咯血應(yīng)了解咯血量多少。③呼吸困難：呼吸困難性質(zhì)（吸氣性，呼氣性，混合性），靜息時(shí)是否有呼吸困難發(fā)生。靜息時(shí)有呼吸困難發(fā)生提醒心肺代償差，對(duì)麻醉、手術(shù)耐受均不佳。④吸煙史：對(duì)于吸煙者應(yīng)了解每日吸煙量，吸煙年限，術(shù)前停頓吸煙時(shí)間。每日吸煙量>10支者，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率將增加3～6倍。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第22頁(yè)麻醉前評(píng)定（普通評(píng)定）⑤疾病誘發(fā)、緩解原因，如哮喘病人是否有特異致敏原；⑥治療史：抗生素，支氣管擴(kuò)張劑以及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，包含詳細(xì)用藥及病人對(duì)藥品反應(yīng)，因呼吸系統(tǒng)疾病入院治療次數(shù)。2.體征 體檢時(shí)應(yīng)該注意以下征象：①體型及外貌：肥胖、脊柱側(cè)彎可引發(fā)肺容積降低和肺順應(yīng)性下降，易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥。營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì)病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。觀察口唇、甲床有沒(méi)有紫紺。②呼吸情況：呼吸頻率大于25次/分是呼吸衰竭早期表現(xiàn)；呼吸模式：呼氣費(fèi)勁提醒有氣道梗阻；伴隨膈肌和肋間肌負(fù)荷加重，輔助呼吸肌作用增強(qiáng)，出現(xiàn)反常呼吸時(shí)提醒膈肌麻痹或嚴(yán)重功效障礙。COPD病人可表現(xiàn)為桶狀胸；假如胸壁不對(duì)稱可能有氣胸，胸腔積液或肺實(shí)變。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第23頁(yè)麻醉前評(píng)定（普通評(píng)定）③胸部聽(tīng)診含有主要意義，阻塞性肺病患者呼氣相延長(zhǎng)，呼吸音低，痰液潴留時(shí)可聞及粗糙濕性羅音，位置不固定，可在咳痰后消失，若羅音固定則可能為支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫。在有小氣道痙攣病人可聞及音調(diào)較高哮鳴音，見(jiàn)于哮喘或慢性喘息性支氣管炎患者。④在肺氣腫病人肺部叩診呈過(guò)清音，叩診呈濁音者提醒有肺實(shí)變。⑤合并肺動(dòng)脈高壓，肺心病右心功效不全可有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（＋），心臟聽(tīng)診可聞及第2心音分裂。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第24頁(yè)麻醉前評(píng)定（普通評(píng)定）3.試驗(yàn)室檢驗(yàn)

慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人血紅蛋白大于160g/L,紅細(xì)胞壓積大于60％往往提醒有慢性缺氧，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可反應(yīng)出有沒(méi)有感染。

病人術(shù)前都應(yīng)常規(guī)行胸部正側(cè)位X線檢驗(yàn)。合并有肺源性心臟病和肺動(dòng)脈高壓患者心電圖可發(fā)生改變，如心電軸右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖深入了解心臟功效。

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)肺功效有價(jià)值指標(biāo)，能夠反應(yīng)機(jī)體通氣情況，酸堿平衡，氧合情況以及血紅蛋白含量，從而反應(yīng)出病人肺部疾患嚴(yán)重程度，病程急緩。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第25頁(yè)麻醉前評(píng)定（肺功效評(píng)定）1.簡(jiǎn)易肺功效試驗(yàn)①屏氣試驗(yàn)：正常人屏氣試驗(yàn)可連續(xù)30S以上：連續(xù)20S以上者普通麻醉危險(xiǎn)性??；如時(shí)間低于10S，則提醒病人心肺貯備能力很差，常不能耐受手術(shù)與麻醉。②測(cè)量胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)胸腔周徑差異，超出4cm以上者提醒沒(méi)有嚴(yán)重肺部疾患和肺功效不全。③吹火柴試驗(yàn)：病人平靜后深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)火柴吹熄者，提醒肺功效貯備良好，不然提醒貯備下降。④吹氣試驗(yàn)：囑病人盡力吸氣后，能在3秒鐘內(nèi)全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒鐘以上才能完成全部呼氣，提醒有阻塞性通氣障礙呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第26頁(yè)麻醉前評(píng)定（肺功效評(píng)定）2.肺功效測(cè)定肺功效測(cè)定需經(jīng)過(guò)肺量計(jì)來(lái)進(jìn)行，先讓病人吸足空氣，然后將吸入空氣用力快速呼入肺量計(jì)直至殘氣位。從時(shí)間－容量曲線能夠得出用力肺活量（FVC）、殘氣量（RV）、最大呼氣中期流速（MMFR）、最大分鐘通氣量（MMV）等主要指標(biāo)。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第27頁(yè)麻醉前評(píng)定（肺功效評(píng)定）

術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)性和術(shù)前肺功效關(guān)系

中度危險(xiǎn)

高度危險(xiǎn)

FVC<預(yù)計(jì)值50％<15ml/kgFEV1<2L<1LFEV1/FVC<預(yù)計(jì)值70％<預(yù)計(jì)值35％FEF25％－75％－<14L/sRV/TLC>預(yù)計(jì)值50％－DLCO<預(yù)計(jì)值50％－MVV<預(yù)計(jì)值50％－呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第28頁(yè)麻醉前評(píng)定（術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)原因）危險(xiǎn)原因：①術(shù)前存在肺部疾病如COPD、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。COPD病史是最主要危險(xiǎn)原因，尤其是重度COPD患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高；②胸部或上腹部手術(shù)；③吸煙；④肥胖；⑤高齡；⑥全身麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；全麻時(shí)間超出3個(gè)小時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第29頁(yè)麻醉前評(píng)定（術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)原因）術(shù)后易發(fā)生呼吸功效不全高危指標(biāo)：①3、4級(jí)呼吸困難；②肺功效嚴(yán)重減退：肺活量和最大通氣量小于預(yù)計(jì)值60%、FEV

1﹤0.5L、FEV

1/FVC

<60％；③血?dú)夥治觯篜aO2﹤65mmHg、PaCO2>45mmHg.呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第30頁(yè)0級(jí)平地正常行走無(wú)呼吸困難癥狀1級(jí)能按需行走，但易疲勞2級(jí)行走距離有限，行走一定距離后需休息3級(jí)短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難4級(jí)靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難呼吸困能程度分級(jí)呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第31頁(yè)麻醉前評(píng)定和準(zhǔn)備麻醉前評(píng)定（普通評(píng)定、肺功效評(píng)定、術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)原因）；麻醉前準(zhǔn)備（常規(guī)準(zhǔn)備、肺疾病處理麻醉前用藥）；麻醉選擇（麻醉方法、麻醉藥品）；呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第32頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備

麻醉前準(zhǔn)備目標(biāo)在于改進(jìn)呼吸功效，提升心肺代償能力，增加病人對(duì)手術(shù)和麻醉耐受及預(yù)防和降低術(shù)后肺部并發(fā)癥；（一）常規(guī)準(zhǔn)備1.戒煙

對(duì)于長(zhǎng)久吸煙者，術(shù)前應(yīng)盡可能戒煙，越早越好。術(shù)前戒煙6－12周較為理想。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第33頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備戒煙時(shí)間

益處

12－24h血中一氧化碳和尼古丁水平降低48－72h碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功效改進(jìn)1－2w痰量降低4－6w肺功效改進(jìn)6－8w機(jī)體免疫功效和代謝功效改進(jìn)8－12w術(shù)后并發(fā)癥降低戒煙時(shí)間和戒煙益處關(guān)系呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第34頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備2.呼吸功效鍛煉

指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸鍛煉，在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時(shí)，應(yīng)練習(xí)深而慢腹式呼吸。進(jìn)行呼吸鍛煉，自主深呼吸，咳嗽等伎倆有利于分泌物排出及增加肺容量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

合并有胸腔積液者，積液量較大，并影響到FRC時(shí)可行胸穿放液或放置引流裝置。張力性氣胸者應(yīng)放置胸腔閉式引流，行全身麻醉前二十四小時(shí)不能拔出引流管。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第35頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備（二）肺疾病處理1.解除支氣管痙攣； 支氣管哮喘和慢性支氣管炎都可出現(xiàn)支氣管痙攣，是圍術(shù)期常見(jiàn)可逆性阻塞性病變，在支氣管痙攣未消除時(shí)，任何擇期手術(shù)都應(yīng)推遲。臨床慣用支氣管擴(kuò)張劑包含：β2－受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥品以及甲基黃嘌呤類（茶堿）藥品，劑型和給藥路徑多樣。對(duì)于部分急性重癥患者，用β2－受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥品霧化吸入，因其劑量大，使用方便，效果很好。術(shù)前接收這類治療病人應(yīng)堅(jiān)持用藥至手術(shù)當(dāng)日。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第36頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備2.抗感染治療

急性上呼吸道感染患者擇期手術(shù)在治療好轉(zhuǎn)后施行。伴有大量痰液者，應(yīng)于痰液降低后2周再行手術(shù)，慢性呼吸道疾病患者，為預(yù)防肺部感染，術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素。3.祛痰經(jīng)術(shù)前處理后病人呼出氣體流速，PaCO2恢復(fù)正常，痰量降低，胸部聽(tīng)診哮鳴音降低或消失提醒治療反應(yīng)良好，到達(dá)較為理想狀態(tài)呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第37頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備（三）麻醉前用藥 阿片類藥品含有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，苯二氮卓類藥品是有效抗焦慮藥品不過(guò)二者都能顯著抑制呼吸中樞，作為麻醉前用藥應(yīng)該慎重，對(duì)于情緒擔(dān)心病人，假如肺功效損害不嚴(yán)重能夠應(yīng)用。在嚴(yán)重呼吸功效不全病人防止用藥。應(yīng)用抗膽堿能藥品可解除迷走神經(jīng)反射，降低氣道分泌物，減輕插管反應(yīng)，不過(guò)會(huì)增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，而且有研究認(rèn)為常規(guī)劑量尚不足以抵銷插管時(shí)反應(yīng)，可依據(jù)病人詳細(xì)情況應(yīng)用，慣用藥品阿托品，東莨菪堿。H2受體拮抗劑不宜應(yīng)用，能誘發(fā)支氣管痙攣。術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑者應(yīng)連續(xù)用藥至麻醉誘導(dǎo)前。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第38頁(yè)麻醉前評(píng)定和準(zhǔn)備麻醉前評(píng)定（普通評(píng)定、肺功效評(píng)定、術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)原因）；麻醉前準(zhǔn)備（常規(guī)準(zhǔn)備、肺疾病處理麻醉前用藥）；麻醉選擇（麻醉方法、麻醉藥品）；呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第39頁(yè)麻醉選擇 麻醉選擇應(yīng)結(jié)合病人詳細(xì)情況而定，理想麻醉方法和藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是：①呼吸循環(huán)干擾少；②鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好；③手術(shù)不良反射阻斷滿意；④術(shù)后清醒恢復(fù)快；⑤并發(fā)癥少。（一）麻醉方法選擇 局麻和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸功效影響很小，保留自主呼吸，能主動(dòng)咳出氣道分泌物，用于合并呼吸系統(tǒng)疾患病人較為安全，但在使用上有一定不足，神經(jīng)阻滯只適合用于頸部及四肢手術(shù)。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第40頁(yè)麻醉選擇

椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛和肌松效果好，適合用于下腹部，下肢手術(shù)。脊麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大，麻醉平面較難控制，在嚴(yán)重COPD?。üπ垰饬浚?，使病人咳嗽及去除分泌物能力下降，造成呼吸功效不全甚至呼吸衰竭，所以較少選取。硬膜外麻醉阻滯范圍與麻醉藥種類濃度、劑量都相關(guān)系，麻醉平面不宜高于T6水平，不然首先影響呼吸肌功效，另首先阻滯肺交感神經(jīng)叢，易誘發(fā)哮喘。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第41頁(yè)麻醉選擇

已經(jīng)有呼吸功效貯備下降患者，如高齡、體弱、盆腹腔巨大腫瘤、上腹部、開(kāi)胸手術(shù)及時(shí)間較長(zhǎng)復(fù)雜手術(shù)宜選取全身麻醉。氣管內(nèi)插管全身麻醉氣管插管便于術(shù)中管理，可確保術(shù)中充分氧供；吸入麻醉藥可經(jīng)過(guò)呼吸道排出，不會(huì)產(chǎn)生后遺鎮(zhèn)靜效應(yīng)；吸入麻醉藥還有擴(kuò)張支氣管作用，治療術(shù)中支氣管痙攣。不過(guò)全麻也對(duì)機(jī)體造成一定傷害：吸入干燥氣體，不利于分泌物排出；吸入麻醉藥抑制纖毛運(yùn)動(dòng)而影響排痰；氣管導(dǎo)管對(duì)氣道產(chǎn)生刺激；氣管內(nèi)插管使功效殘氣量降低，肺泡無(wú)效腔增大，影響肺內(nèi)氣體分布和交換。在全麻時(shí)，要預(yù)防麻醉裝置加大氣道阻力和無(wú)效腔，選取粗細(xì)適當(dāng)氣管導(dǎo)管，最好選取低壓充氣套囊，預(yù)防粘膜受壓，影響纖毛功效。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第42頁(yè)麻醉選擇（二）麻醉藥品選擇 氟烷麻醉效能強(qiáng)、誘導(dǎo)及清醒快速，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，可直接松弛支氣管平滑肌，不過(guò)使心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性增加，有誘發(fā)心律失常顧慮。安氟醚，異氟醚對(duì)氣道無(wú)刺激，不增加氣道分泌物，有擴(kuò)張支氣管平滑肌作用，可降低肺順應(yīng)性和功效殘氣量，而有研究顯示，七氟醚（1.1MAC）支氣管擴(kuò)張作用最強(qiáng)。氧化亞氮對(duì)呼吸道沒(méi)有刺激性，不引發(fā)呼吸抑制，麻醉效能較低，需和其它吸入藥品聯(lián)合應(yīng)用。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第43頁(yè)麻醉選擇

硫噴妥鈉麻醉時(shí)對(duì)交感神經(jīng)抑制顯著，副交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，可誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣，支氣管哮喘病人不宜采取。氯胺酮增加內(nèi)源性兒茶酚胺，可使支氣管擴(kuò)張，適合用于支氣管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺動(dòng)脈壓升高，禁用于有肺動(dòng)脈高壓者。異丙酚對(duì)呼吸輕度抑制，對(duì)喉反射有一定抑制，喉痙攣極少見(jiàn)，可用于哮喘患者。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第44頁(yè)麻醉選擇

對(duì)于有慢性喘息性支氣管炎或哮喘病人，肌松藥選擇應(yīng)防止組胺釋放較強(qiáng)藥品。琥珀酰膽堿，筒箭毒堿，阿曲庫(kù)胺，美維松都有組胺釋放作用，防止使用。維庫(kù)溴銨無(wú)組胺釋放作用，泮庫(kù)溴銨和哌庫(kù)溴銨及順式阿曲庫(kù)胺等均可應(yīng)用。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥中嗎啡因?yàn)獒尫沤M胺和對(duì)平滑肌直接作用而引發(fā)支氣管收縮，哮喘病人可誘發(fā)發(fā)作，而且嗎啡有抑制小支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，應(yīng)防止用于支氣管痙攣患者。芬太尼有抗組胺作用，能夠緩解支氣管痙攣，可在術(shù)中應(yīng)用。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第45頁(yè)病理生理概述麻醉前評(píng)定和準(zhǔn)備麻醉管理麻醉后處理呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第46頁(yè)麻醉管理

僅有合理麻醉選擇，若術(shù)中管理欠妥，仍會(huì)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)為：①加強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)；②維持呼吸道通暢和足夠通氣量，預(yù)防缺氧和二氧化碳蓄積，但要防止PaCO2長(zhǎng)時(shí)間低于4.6kPa（35mmHg），不然可引發(fā)腦血管痙攣和供血不足；③維持循環(huán)穩(wěn)定，防止血壓過(guò)高或過(guò)低，預(yù)防心律失常，遇有休克應(yīng)及時(shí)糾正；④糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，掌握輸血輸液量和速度，預(yù)防過(guò)量或不足；⑤在滿足手術(shù)要求前提下，盡可能降低麻醉藥用量，全麻不宜過(guò)深，椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍不宜過(guò)廣。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第47頁(yè)麻醉管理一、全麻管理；二、椎管內(nèi)麻醉管理；三、麻醉期間監(jiān)測(cè)：（一）普通監(jiān)測(cè)；（二）呼吸功效檢測(cè)呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第48頁(yè)全麻管理對(duì)于哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎和上/下呼吸道感染病人可能會(huì)出現(xiàn)氣道高反應(yīng)狀態(tài)。氣道高反應(yīng)患者全身麻醉主要目標(biāo)是預(yù)防氣道痙攣，假如發(fā)生痙攣，則應(yīng)減輕其程度，使之易于逆轉(zhuǎn)。氣道高反應(yīng)患者施行全身麻醉時(shí)應(yīng)注意：①麻醉誘導(dǎo)：力爭(zhēng)平穩(wěn)，防止興奮和嗆咳，到達(dá)充分麻醉深度前不宜進(jìn)行氣管插管。假如需要快速誘導(dǎo)，氣管插管，則誘導(dǎo)藥品宜合理地選取氯胺酮（1～2mg/kg）或異丙酚（2～3mg/kg），依靠咪酯和硫噴妥鈉對(duì)降低氣道反射無(wú)效呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第49頁(yè)全麻管理②圍術(shù)期預(yù)防支氣管痙攣：靜注利多卡因（1－2mg/kg）有預(yù)防及治療支氣管痙攣功效，其作用機(jī)制主要是阻滯了氣道對(duì)刺激物反射，局麻藥?kù)F化吸入并不比靜脈用藥更有效，反而可能因?yàn)橹苯哟碳獾蓝T發(fā)支氣管痙攣。全身麻醉前1～2小時(shí)應(yīng)用β2－受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇對(duì)預(yù)防亦有利。③麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用：使用嗎啡顧慮是血漿組胺濃度增加引發(fā)氣道反應(yīng)，而芬太尼及其衍生物幾乎沒(méi)有組胺釋放作用，但應(yīng)防止將芬太尼引發(fā)軀干肌肉僵硬與支氣管痙攣混同。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第50頁(yè)全麻管理④肌松劑應(yīng)用：肌松劑可促使組胺釋放，阻斷M2受體，產(chǎn)生收縮效應(yīng)，維庫(kù)溴銨這方面作用最弱。使用肌松劑還需要考慮拮抗問(wèn)題，應(yīng)盡可能防止應(yīng)用新斯明，因?yàn)槠淇稍黾託獾婪置谖?，誘發(fā)支氣管痙攣。選取短效肌松劑；假如必須拮抗時(shí)可用騰喜龍。⑤氣管拔管：自主呼吸存在，同時(shí)又有滿意潮氣量，允許在深麻醉下拔管。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第51頁(yè)全麻管理

圍術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣處理：①消除刺激原因，如系藥品或生物制品，應(yīng)馬上停用。②加深麻醉，但對(duì)嚴(yán)重支氣管痙攣，不是完全有效。③術(shù)中治療關(guān)鍵是吸入β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇200－400μg）。經(jīng)過(guò)計(jì)量型吸入器，以彎頭將氣霧劑送至病人呼吸回路。茶堿類藥品（氨茶堿5mg/kg）或糖皮質(zhì)激素（氫化可松1～2mg/kg）亦有一定應(yīng)用價(jià)值。④糾正缺氧和二氧化碳蓄積，選擇適當(dāng)通氣模式和通氣參數(shù)，必要時(shí)可手控通氣，以克服氣道阻力所致通氣不足。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第52頁(yè)全麻管理

嚴(yán)重COPD患者，心肺功效極其脆弱，麻醉誘導(dǎo)和維持既要有效地消除病人應(yīng)激反應(yīng)，又要保持病人血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。麻醉中應(yīng)注意：①麻醉誘導(dǎo)藥品應(yīng)小量遲緩給予，麻醉維持采取低濃度吸入麻醉復(fù)合硬膜外阻滯較佳。②選擇通氣模式為小潮氣量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，必要時(shí)加用PEEP以預(yù)防呼氣初細(xì)支氣管萎陷閉合，吸：呼比（I：E）宜為1：2.5～3，并依據(jù)監(jiān)測(cè)PETCO2和血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸頻率，使PaCO2保持在允許高碳酸血癥范圍。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第53頁(yè)全麻管理③術(shù)中要徹底去除呼吸道分泌物，但吸引忌過(guò)頻，吸痰前應(yīng)加深麻醉、吸高濃度氧，每次吸痰連續(xù)時(shí)間不超出10秒。④對(duì)呼吸道分泌物多而潮氣量小危重病人，手術(shù)完成時(shí)可作管切開(kāi)，以降低解剖死腔，便于清理呼吸道及施行呼吸支持治療。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第54頁(yè)全麻管理阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥全身麻醉應(yīng)注意：①麻醉誘導(dǎo)中因上呼吸道張力消失和舌后墜，上呼吸道障礙遠(yuǎn)較正常人多見(jiàn)且嚴(yán)重，這類病人當(dāng)前多主張清醒插管，尤其是保護(hù)性反射已嚴(yán)重消退重癥病人，應(yīng)用帶套囊氣管導(dǎo)管確保氣道開(kāi)放十分主要。②麻醉維持中需要控制呼吸并調(diào)整PETCO2至術(shù)前水平，防止應(yīng)用肌松劑。③全麻對(duì)OSAS病人主要危險(xiǎn)在拔管以后，拔管前麻醉應(yīng)完全恢復(fù)，清醒拔管是必要，盡管患者意識(shí)基本清醒，但麻醉藥殘余作用并未完全去除，誘發(fā)呼吸暫停潛在危險(xiǎn)原因依然存在。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第55頁(yè)全麻管理

限制性通氣障礙患者影響誘導(dǎo)及維持全身麻醉藥選擇。盡可能少用抑制呼吸藥品以防止術(shù)后對(duì)呼吸影響；為防止通氣不足，采取小潮氣量、增加呼吸頻率，但術(shù)中正壓通氣氣道壓力仍可能較高，增加了肺部氣壓傷、氣胸危險(xiǎn)；肺功效受損患者術(shù)后早期需要呼吸支持。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第56頁(yè)麻醉管理一、全麻管理；二、椎管內(nèi)麻醉管理；三、麻醉期間監(jiān)測(cè)：（一）普通監(jiān)測(cè)；（二）呼吸功效檢測(cè)呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第57頁(yè)椎管內(nèi)麻醉管理

椎管內(nèi)麻醉尤其是上胸段硬膜外阻滯，可顯著降低呼吸貯備功效而致通氣不足。麻醉期要注意：①肥胖病人因?yàn)橛材ね馇恢具^(guò)多，對(duì)應(yīng)硬膜外腔隙縮小，所以必須對(duì)應(yīng)降低硬膜外阻滯用藥量；②為減輕對(duì)呼吸功效影響，硬膜外阻滯局麻藥宜采取低濃度（1～1.5％利多卡因、0.15%地卡因、0.25～0.5％布吡卡因）、小劑量，并盡可能控制阻滯平面在T6以下；③高平面硬膜外阻滯（T6以上）時(shí)，注藥后20～30分鐘時(shí)呼吸影響最大，此時(shí)腹肌松弛無(wú)力，呼吸動(dòng)作顯著減弱，所以，必須及時(shí)吸氧，備妥麻醉機(jī)，必要時(shí)施行面罩吸氧輔助呼吸；呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第58頁(yè)椎管內(nèi)麻醉管理④必須做到麻醉完善，慎重應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品，阿片類藥品、巴比妥類和安定類藥品能抑制缺氧對(duì)呼吸功效驅(qū)動(dòng)，對(duì)依靠低氧血癥刺激通氣反應(yīng)而維持呼吸功效患者，如肺心病、阻塞性肺氣腫患者，如盲目濫加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，可抑制呼吸中樞，并因鎮(zhèn)靜、嗜睡引發(fā)舌后墜，形成呼吸道不全梗阻；⑤如遇血壓下降，應(yīng)及時(shí)處理，因循環(huán)障礙將深入加重呼吸功效不全程度。⑥術(shù)畢可留置硬膜外導(dǎo)管，以備術(shù)后切口鎮(zhèn)痛治療。呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第59頁(yè)麻醉管理一、全麻管理；二、椎管內(nèi)麻醉管理；三、麻醉期間監(jiān)測(cè)：（一）普通監(jiān)測(cè)；

（二）呼吸功效檢測(cè)呼吸系統(tǒng)疾病患者的麻醉第60頁(yè)麻醉期間監(jiān)測(cè)