霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座

霍亂

（Cholera）霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第1頁霍亂時(shí)期愛情霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第2頁

當(dāng)烏爾比諾醫(yī)生"踏上故鄉(xiāng)土地，從海上聞到市場(chǎng)臭氣以及看到污水溝里老鼠和在街上水坑里打滾一絲不掛孩子們時(shí)，不但明白了為何會(huì)發(fā)生那場(chǎng)不幸，而且確信不幸還將隨時(shí)再次發(fā)生。""全部霍亂病例都是發(fā)生在貧民區(qū)……設(shè)備齊全殖民地時(shí)期房屋有帶糞坑廁所，但擁擠在湖邊簡(jiǎn)易窩棚里人，卻有三分之二在露天便溺。糞便被太陽曬干，化作塵土，伴隨十二月清涼宜人微風(fēng)，被大家興沖沖地吸進(jìn)體內(nèi)……"

1854年，一場(chǎng)突如其來霍亂打破了城市平靜。得病人們毫無休止地瀉出米湯一樣液體，繼而噴射般地狂吐，很快便身體失水皺縮、眼眶塌陷、血液粘稠以致皮膚展現(xiàn)深藍(lán)和褐色；短短10天，小小街區(qū)便有500人喪生。

--------《霍亂時(shí)期愛情》馬爾克斯霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第3頁概述霍亂作為一個(gè)古老傳染病，因始發(fā)于氣候酷熱印度而被列為熱帶病，但可因帶菌者移動(dòng)而波浪式地蔓延到氣候較冷俄羅斯和北歐一些地域自19世紀(jì)初以來，曾先后發(fā)生7次世界大流行，每次流行我國都未能幸免當(dāng)前認(rèn)為，印度恒河下游三角洲是古經(jīng)典霍亂地方性疫源地，印尼蘇拉維西島是埃爾托型霍亂地方性疫源地特點(diǎn)是發(fā)病急、傳輸快、涉及面廣和鼠疫、黃熱病一起被世界衛(wèi)生組織(WHO)要求為必須實(shí)施國際衛(wèi)生檢疫三種傳染病在我國《傳染病防治法》中被列為甲類匯報(bào)傳染病霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第4頁病原學(xué)霍亂病原體為霍亂弧菌（vibriocholerase)如逗點(diǎn)狀，革蘭染色陰性，無芽孢，無夾膜，菌體末端有一根鞭毛,培養(yǎng)需氧，耐堿不耐酸霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第5頁病原學(xué)(分類）WHO依據(jù)霍亂弧菌抗原特異性、致病性分成以下幾類：霍亂弧菌O1群霍亂弧菌古典生物型埃爾托生物型非O1群霍亂弧菌不典型O1群霍亂弧菌表現(xiàn)型霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第6頁病原學(xué)霍亂弧菌有菌體抗原O和鞭毛抗原H。H抗原相同、生化性狀類似而O抗原不一樣全部弧菌，統(tǒng)稱為霍亂弧菌。依據(jù)O抗原不一樣，分為200個(gè)以上血清群。最主要致病菌為O1群和O139群。01群霍亂弧菌含有共同特異性抗原A和不一樣特異性抗原B和C，據(jù)此將其分為三型，即稻葉型，含抗原A、C；小川型，含抗原A、B；彥島型，含抗原A、B和C。霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第7頁霍亂弧菌生存能力古經(jīng)典弧菌在外環(huán)境中存活力很有限，但埃爾托型抵抗力較強(qiáng)在未經(jīng)處理河水、塘水、井水、海水中，ElTor弧菌可存活1-3周在有藻類或甲殼類等生物淡水中，存活時(shí)間更長(zhǎng)，條件適宜時(shí)可繁殖，甚至越冬在高糖（>15%)、高鹽（>40%)或干燥食品中，普通不超出1-2日在鮮魚、鮮肉和貝殼類食物上可存活1-2周在蔬菜水果上可存活1周左右食品上菌在冰箱內(nèi)比常溫下存活時(shí)間長(zhǎng)霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第8頁抵抗力對(duì)熱、干燥、酸及普通消毒劑均甚敏感

干燥2小時(shí)或加熱55度10分鐘

自來水及深井中加入0.5ppm氯，15分鐘即可殺死

當(dāng)霍亂弧菌粘附于藻類或甲殼類動(dòng)物時(shí)，其存活時(shí)

間還能夠延長(zhǎng)，有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)1年以上。

霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第9頁流行病學(xué)傳染源：病人和帶菌者是主要傳染源，發(fā)病期間，能夠連續(xù)排菌5-2周，輕型患者易被忽略傳輸路徑：胃腸道傳染病---糞口路徑人群易感性：普遍易感，病后能夠有一定程度免疫力，能產(chǎn)生抗菌抗體和抗毒素抗體，但連續(xù)時(shí)間短，能夠再次感染?；魜y醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第10頁霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第11頁霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第12頁季節(jié)分布：

我國發(fā)病季節(jié)普通在5～11月，而流行高峰多在7～10月?；魜y醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第13頁發(fā)病機(jī)制

結(jié)合腸粘膜上皮細(xì)胞膜受體GM1毒素協(xié)同菌毛(Tcp)

B亞單位霍亂腸毒素粘附于小腸上皮細(xì)胞A亞單位腺苷酸環(huán)化酶進(jìn)入細(xì)胞膜環(huán)腺苷酸CAMP猛烈水樣腹瀉（等滲性腹瀉）刺激隱窩細(xì)胞大量分泌,抑制腸絨毛細(xì)胞吸收ATP激活免疫力和菌量

作用于腸道杯狀細(xì)胞，使大量粘液微粒出現(xiàn)于糞便中，加之膽汁分泌降低，形成米泔水樣大便

霍亂弧菌

堿性

激活霍亂弧菌血凝素(HAS)

霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第14頁臨床表現(xiàn)潛伏期:

13天經(jīng)典病人多為突然發(fā)病，少數(shù)病人在發(fā)病前1—2日有疲乏、頭昏、腹脹、腹鳴等前驅(qū)癥狀。1.瀉吐期:(1)先瀉后吐大便數(shù)次多，便量多，噴射性，無惡心(2)特征性糞便:大便性狀初為黃稀便，后即為水樣便，以后排出米泔樣或洗肉水樣，無糞臭，稍有魚腥味。(3)無腹痛(4)無里急后重，排便后有輕快感(5)無發(fā)燒(6)癥狀連續(xù)幾小時(shí)到幾天霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第15頁2.脫水期:脫水“洗衣工”手“霍亂面容”循環(huán)衰竭，休克(3)代謝性酸中毒、尿毒癥(4)低血鈉:嚴(yán)重肌肉痙攣（腓腸肌、腹直?。?/p>

(5)低血鉀：四肢麻木、鼓腸、肌張力減弱、心律失常等此期普通為數(shù)小時(shí)至2—3日。

霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第16頁霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第17頁霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第18頁祖國醫(yī)學(xué)對(duì)傷寒精辟概括問曰：病有霍亂者何？

答曰:嘔吐而利，此名霍亂

霍亂：吐瀉交作，浪費(fèi)變亂于倉卒之間-----傷寒雜病論霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第19頁3.恢復(fù)期或反應(yīng)期:腹瀉停頓，脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐步恢復(fù)正常。約1／3病人出現(xiàn)發(fā)燒性反應(yīng)，以兒童多見，其原因可能因?yàn)檠h(huán)改進(jìn)后殘留腸毒素被吸收所致。發(fā)燒連續(xù)1—3日可自行消退?；魜y醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第20頁臨床分型輕型中型重型暴發(fā)型（干性霍亂）霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第21頁霍亂臨床分型霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第22頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：液濃縮。白細(xì)胞增高達(dá)15×10９/L～40×10９/L甚至更高，中性粒細(xì)胞亦可增高；紅細(xì)胞可增多達(dá)6×10１２/L。尿常規(guī)：可有尿蛋白、紅、白細(xì)胞及管型。糞便檢驗(yàn)：大便稀水樣，無膿血，可見少許紅細(xì)胞或白細(xì)胞。細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)：（１）大便懸滴動(dòng)力、制動(dòng)試驗(yàn)；（２）涂片染色：霍亂弧菌可呈革蘭陰性且呈魚網(wǎng)狀排列。（3）細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)是最主要確實(shí)診伎倆?；魜y醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第23頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)確診依據(jù)血清學(xué)檢驗(yàn)抗凝集抗體普通發(fā)病第5天出現(xiàn)，病程8-21天達(dá)高峰，滴度升高4倍以上有診療意義分子生物學(xué)檢驗(yàn)：從病人吐瀉物標(biāo)本中分理處霍亂弧菌基因序列行PCR檢驗(yàn)?；魜y醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第24頁并發(fā)癥急性腎功效不全：早期脫水少尿----功效性腎衰

后期休克----實(shí)質(zhì)性腎衰

為最常見并發(fā)癥急性肺水腫：脫水嚴(yán)重時(shí)，需要快速補(bǔ)液，若不注意糾正酸中毒霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第25頁診療標(biāo)準(zhǔn)GB15984—19951．疑似診療標(biāo)準(zhǔn)：含有以下兩項(xiàng)之一者，應(yīng)作疑似病例處理

a.凡有經(jīng)典臨床癥狀，如猛烈腹瀉，水樣便(黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣)，伴有嘔吐，快速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣(尤其是腓腸肌)首發(fā)病例，在病原學(xué)檢驗(yàn)還未必定前b.霍亂流行期間有明確接觸史(如同餐、同住或護(hù)理者等)，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其它原因可查者

疑似病例應(yīng)作疑似霍亂匯報(bào)、隔離及消毒。大便培養(yǎng)每日一次，連查兩次陰性，可否定診療，并作訂正匯報(bào)霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第26頁2.確診標(biāo)準(zhǔn)：凡含有以下三項(xiàng)之一者，即可確診為霍亂。

a.凡有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陽性者

b.在霍亂流行期間疫區(qū)內(nèi)，凡有霍亂經(jīng)典癥狀，糞便培養(yǎng)陰性無其它原因可查者。如條件許可，做雙份血清抗體效價(jià)測(cè)定，如血清凝集試驗(yàn)呈4倍以上或殺弧菌抗體測(cè)定呈8倍以上增加者能夠診療

c.疫源檢索中，首次糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各五天內(nèi)，有腹瀉癥狀及明確霍亂接觸史（同餐、同住或護(hù)理）者均可診療為霍亂患者霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第27頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格隔離及時(shí)補(bǔ)液，抗菌治療和對(duì)癥治療

按甲類傳染病隔離，及時(shí)上報(bào)疫情，患者癥狀消失后，而且隔日糞便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第28頁補(bǔ)液治療標(biāo)準(zhǔn)：

早期,快速,足量,先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)液:種類：541溶液(1L液體含NaCl5g，碳酸氫鈉

4g,KCI1g)輕型：3000～4000ml/d，以3～5ml/min靜脈滴入，若無脫水則可予口服補(bǔ)液。中型：4000～8000ml/d，開始2小時(shí)內(nèi)快速滴注

～3000ml，血壓、脈搏恢復(fù)后酌情減速，原則上于入院8～12h內(nèi)補(bǔ)進(jìn)入院前后累積丟失量和天天生理需要量(約ml)，以后即按排多少補(bǔ)多少標(biāo)準(zhǔn)，第2天補(bǔ)液按瀉吐、尿量情況而定，普通液體總量為3000～5000ml霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第29頁補(bǔ)液治療重型：

8000～1ml/d，甚至更多。老人按40～60ml／min，青壯年以60～80ml／min速度。在30分鐘內(nèi)，盡快恢復(fù)血壓（5～10分鐘血壓測(cè)出或回升，半小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在12kpa以上）。接著以20～30ml/分速度快速，直至撓動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)而有力時(shí)再減慢速度。補(bǔ)足人院前后累計(jì)損失量，第2天補(bǔ)液依據(jù)瀉吐情況及尿量以及生化、檢驗(yàn)結(jié)果而定。補(bǔ)液量不足或時(shí)間拖延過久易于發(fā)生急性腎衰等合并癥，但輸液過快則易發(fā)生肺水腫，需注意。補(bǔ)鉀：100—300mg/（kg.d），分次補(bǔ)入，濃度應(yīng)小于0.3%。糾酸：酸中毒嚴(yán)重時(shí)加用碳酸氫鈉?；魜y醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第30頁2）口服補(bǔ)液適應(yīng)對(duì)象是：輕度脫水患者；經(jīng)靜脈補(bǔ)液糾正休克而情況改進(jìn)中、重癥脫水患者。慣用配方：世界衛(wèi)生組織推薦口服補(bǔ)液鹽（ORS)

1L液體含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g量：最初6h，成人750m1／h，年幼兒每小時(shí)15—25ml/kg，以后每6小時(shí)服入量為前6小時(shí)瀉吐量1.5倍?；魜y醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第31頁抗菌藥品及抑制腸粘膜分泌藥品抗菌藥品能夠降低腹瀉量，縮短吐瀉期及排菌期，但不能替換補(bǔ)液辦法環(huán)丙沙星，諾氟沙星對(duì)癥治療

代謝性酸中毒休克低血鉀霍亂毒素（氯丙嗪、黃連素）心衰、肺水腫霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第32頁防疫辦法1.控制傳染源

2.切斷傳輸路徑

3.保護(hù)易感人群霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第33頁試題題干：女，20歲。突然腹瀉4小時(shí)就診。米泔樣水樣便，10余次/天，量多，嘔吐3次，初為胃內(nèi)容物，后為水樣。查體：T35.7℃，神志清，較煩躁，眼球下陷，口唇干裂，心率130次/分，腹軟，全腹無壓痛，BP6.1/2.7KPa（46/20mmHg)Q1:患者最可能診療：A：急性胃腸炎B：霍亂C：急性食物中毒D：阿米巴痢疾D：中毒性菌痢霍亂醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第34頁Q2