急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎分類細(xì)菌性：胰腺膿腫非細(xì)菌性：酶性自我消化特異性：結(jié)核、損傷等臨床上通稱的急性胰腺炎是指消化酶被激活后對(duì)本器官自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用所引起的炎癥性疾病，是較為嚴(yán)重的急腹癥。第2頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰腺是一個(gè)深藏于腹膜后的重要的消化器官，同時(shí)具有內(nèi)分泌和外分泌功能，是人體第二大消化腺。它合成和分泌大量的胰酶，包括脂肪酶、胰淀粉酶和胰蛋白酶，用以消化人體所需脂肪、蛋白質(zhì)和糖類。第3頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰腺分泌的正常生理特點(diǎn)正常人的胰腺每日分泌1～2L堿性的液體，其中含有10余種消化酶、水分、碳酸氫鹽和一些非酶類蛋白。堿性的胰液能中和胃酸，為保證胰酶的活性提供合適的PH值。第4頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰腺分泌對(duì)營(yíng)養(yǎng)素消化的影響在小腸內(nèi)主要水解三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)蛋白質(zhì)消化成多肽脂肪消化為甘油和脂肪酸淀粉酶將淀粉轉(zhuǎn)變成雙糖和麥芽糖第5頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常胰腺的外分泌胰腺的分泌被人為地分成頭期、胃期、腸期。食物的色香味刺激作用為頭期。食物進(jìn)入胃后，胃期即開(kāi)始，擴(kuò)張的胃粘膜與營(yíng)養(yǎng)素相接觸，刺激含較多胰酶的胰液分泌。進(jìn)入十二指腸后腸期開(kāi)始，此期對(duì)于維持胃擴(kuò)張刺激消失后的胰液持續(xù)分泌很重要。第6頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四食物到達(dá)十二指腸和自動(dòng)排出的胰液與膽汁

食物被送到十二指腸后，會(huì)分泌膽囊收縮素，促使胰腺分泌胰液。同時(shí)，Oddi括約肌松弛使膽汁和胰液順利地排出到十二指腸。膽石癥和胰腺炎在突發(fā)期必須禁食，這是因?yàn)槭澄镆坏┻M(jìn)入體內(nèi)，就會(huì)加強(qiáng)對(duì)膽囊和胰腺的刺激。

第7頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四術(shù)語(yǔ)和定義

急性胰腺炎：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變，排除其他疾病者。可有或無(wú)其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。輕癥急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。重癥急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭。中華內(nèi)科雜志2004年3月第43卷第3期

第8頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述病因：膽石癥，酒精，高脂血癥，手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物等。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。胰酶的自身激活引起胰腺的自身消化學(xué)說(shuō)是急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的核心?！鞍准?xì)胞過(guò)渡激活”學(xué)說(shuō)，“炎性因子的級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)”學(xué)說(shuō)，“胰腺的微循環(huán)障礙“學(xué)說(shuō)“腸道細(xì)菌易位、內(nèi)毒素血癥及感染第二次打擊”學(xué)說(shuō)，“胰腺細(xì)胞凋亡”學(xué)說(shuō)等多種理論SAP病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多的嚴(yán)重疾病，常并發(fā)臟器功能衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道死亡率達(dá)10％～30％。防治SAP并發(fā)的多器官衰竭非常重要。第9頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制

胰酶的異常激活膽汁反流十二指腸液反流酒精中毒酒精的直接刺激作用酒精對(duì)胰腺的直接損傷作用第10頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰酶的激活與自身消化示意圖

第11頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。并發(fā)臟器功能衰竭：心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬,昏迷等胰性腦病。第12頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四體征輕癥者僅為輕壓痛重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，脾臟腫大。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。第13頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷淀粉酶升高，血清淀粉酶在發(fā)病2小時(shí)后開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，可持續(xù)4～5天。尿淀粉酶在急性胰腺炎發(fā)作24小時(shí)后考試上升，其下降緩慢，可持續(xù)1～2周。淀粉酶的高低并不完全反映疾病的嚴(yán)重程度。血脂肪酶升高較晚，一般在發(fā)病后24～48小時(shí)開(kāi)始上升，第4天達(dá)高峰，可持續(xù)10～15天?？筛哂谡Ｖ?倍以上。

持續(xù)性劇烈腹痛，高熱不退，腹肌緊張，血淀粉酶持續(xù)不降，出現(xiàn)休克，腹水，低血鈣，高血糖，低血氧和氮質(zhì)血癥即可診斷為SAP。在發(fā)病初期24～48h行B超檢查。CT掃描等。第14頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第15頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病初期的監(jiān)護(hù)

密切觀察病人的生命體征變化血、尿常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；血糖測(cè)定；胸片。記錄24h尿量和出入量變化。心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。蛋白質(zhì)代謝及氮的平衡監(jiān)測(cè)。第16頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般處理原則目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂,支持治療,防止局部及全身并發(fā)癥。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食，輕度或中度的急性胰腺炎病人可以在第3～7天時(shí)恢復(fù)正常的飲食。開(kāi)始以糖類為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食。第17頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般處理原則

補(bǔ)液鎮(zhèn)痛抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用血管活性物質(zhì)的應(yīng)用抗生素應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持：一切治療的基礎(chǔ)免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用預(yù)防和治療腸道衰竭血濾、手術(shù)治療、中藥治療等中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)2003第18頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輕癥急性胰腺炎的特點(diǎn)大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性，不易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。病程5d～7d后已可進(jìn)食。不需要給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2005年英國(guó)《急性胰腺炎診療指南》中強(qiáng)調(diào)輕癥胰腺炎患者不需任何營(yíng)養(yǎng)支持，也不需禁食。第19頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輕癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療方案第一階段（2~5天）

禁食

輸液

止痛第二階段（3~7天）：疼痛消失，淀粉酶下降

－進(jìn)食（由少到多，逐漸增加）

－純碳水化合物第三階段：恢復(fù)正常進(jìn)食，避免脂肪過(guò)多

第20頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)SAP占急性胰腺炎的10%～20%，病情重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，病死率高，患者大多死于嚴(yán)重感染和多臟器功能不全。不可避免地導(dǎo)致全身性代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能減退，需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第21頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四重癥急性胰腺炎代謝特點(diǎn)能量代謝：靜息能耗增加（可達(dá)1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。糖代謝：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖。蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，每天尿氮排出增加20～40g，同時(shí)由于骨骼肌對(duì)支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應(yīng)升高。脂肪代謝：常見(jiàn)高脂血癥，同時(shí)機(jī)體脂肪分解增加成為重要的能量來(lái)源。第22頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四電解質(zhì)、微量元素和維生素缺乏SAP病人還可能出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鋅、維生素Bl和葉酸缺乏等。大約40%～60%的SAP病人會(huì)出現(xiàn)低血鈣癥?？赡艿脑颍河坞x脂肪酸對(duì)鈣離子的皂化作用、低蛋白血癥、低鎂血癥、降鈣素釋放的增加、甲狀旁腺素分泌減少等的協(xié)同作用導(dǎo)致低血鈣癥。第23頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四循證施治依據(jù)對(duì)急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)結(jié)果、禁食天數(shù)和對(duì)病情、病程、預(yù)后的綜合判斷確定該患者是否具有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)或已存在營(yíng)養(yǎng)不良,若是,則應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持。第24頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南及操作規(guī)范推薦輕癥中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營(yíng)養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持）。（B）在起病初2d～5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第3d～7d起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)〔2006版草案〕第25頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南及操作規(guī)范推薦但對(duì)于患病前已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，則上述意見(jiàn)尚缺乏足夠的證據(jù)支持。（D）急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給以營(yíng)養(yǎng)支持。（A）急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）推薦選用要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)空腸置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）只有在患者無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，才考慮給腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)〔2006版草案〕第26頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)中通過(guò)靜脈給予蛋白質(zhì)或氨基酸不會(huì)刺激胰腺的外分泌。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸注營(yíng)養(yǎng)制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。如果經(jīng)空腸輸注定量的多肽或氨基酸，不會(huì)刺激胰腺外分泌。早期經(jīng)過(guò)胃和十二指腸內(nèi)直接輸注蛋白質(zhì)則會(huì)刺激胰腺外分泌。

第27頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的合理實(shí)施總原則是將胰腺的分泌活動(dòng)保持在最低限度SAP早期,病人需要禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物等?？蓪⑴R床營(yíng)養(yǎng)支持基本分為3個(gè)階段第一階段：TPN

第二階段：PN＋EN，并適時(shí)調(diào)整第三階段：TEN“階段性營(yíng)養(yǎng)支持”的核心，是力求縮短TPN的時(shí)間，適時(shí)而及早地過(guò)渡為EN，以減少長(zhǎng)期TPN的不良影響。在病情變化時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持方式也要做相應(yīng)調(diào)整。

第28頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的作用使胃腸道休息，消除對(duì)胰腺外分泌的刺激，甚至抑制胰腺的外分泌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注高滲葡萄糖和氨基酸混合液后，胃、十二指腸分泌減少50%，膽汁分泌減少86%，胰腺分泌明顯減少，其中淀粉酶減少71%。PN時(shí)抑制了胃泌素對(duì)十二指腸黏膜和胰腺腺泡細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用，胰腺分泌減少。第29頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的作用靜脈應(yīng)用脂肪乳劑可以引起高脂血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關(guān)，顯著的高脂血癥可能在某些高脂蛋白血癥病人促發(fā)急性胰腺炎。混合底物（碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪）的輸入對(duì)胰腺外分泌的刺激作用不明顯。第30頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一階段：腸外營(yíng)養(yǎng)是SAP早期較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持方式。原則上所提供的TPN應(yīng)含有代謝所需的熱量、三大營(yíng)養(yǎng)素、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，并需調(diào)整胰島素用量。盡可能使血糖穩(wěn)定在140～200mg/dl左右。避免由于營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)或“過(guò)度營(yíng)養(yǎng)”加重肺、腎臟、肝臟等重要臟器的負(fù)擔(dān)。第31頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四總能量急性胰腺炎初期，內(nèi)環(huán)境趨平穩(wěn)，每日提供的總能量以維持基本代謝所需，約為25~30kcal/kg。隨著內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步穩(wěn)定，分解代謝所致的嚴(yán)重消耗及蛋白質(zhì)大量流失，應(yīng)逐步增加總能量，每天供給量可達(dá)35~40kcal/kg。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2006第32頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸外營(yíng)養(yǎng)配方葡萄糖：是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，每天需要量>100g。SAP糖代謝的主要特點(diǎn)是糖耐量受損，因此經(jīng)靜脈給予大劑量葡萄糖可能會(huì)引起高糖血癥。一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。需調(diào)整胰島素用量。第33頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸外營(yíng)養(yǎng)配方脂肪：宜選用由中長(zhǎng)鏈脂肪酸各50%組成的脂肪乳劑。補(bǔ)充量一般為總能量的20％～50％；成人約1～2g/kg.d體重。根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。血脂偏高或廓清較慢者慎用，也可隔日應(yīng)用脂肪乳劑。第34頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四關(guān)于輸注脂肪乳劑急性胰腺炎時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)高脂血癥。高脂血癥可以是急性胰腺炎的發(fā)病原因，但其中等程度的升高也可能是急性胰腺炎的結(jié)果。但研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈給予脂肪并不會(huì)引起胰腺的外分泌，也不會(huì)加重疾病。在嚴(yán)格檢測(cè)患者血漿脂肪清除率的前提下，經(jīng)靜脈輸注脂肪乳劑是安全的。第35頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸外營(yíng)養(yǎng)配方氨基酸：選擇平衡型氨基酸溶液。當(dāng)同時(shí)伴有臟器功能障礙時(shí)，應(yīng)視臟器受損程度選擇對(duì)其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治療的作用。氨基酸的需要量為1.2～1.5g/kg.d。約相當(dāng)于氮0.20～0.25g/kg.day；或蛋白質(zhì)約占總熱量的15％～20％。熱氮比100～150kcal:1gN。谷氨酰胺、精氨酸的補(bǔ)充。微營(yíng)養(yǎng)素：包括多種維生素和微量元素。第36頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輸注方法及途徑

以全營(yíng)養(yǎng)混合液方式為佳。應(yīng)慢速滴注，若無(wú)不適，逐漸增加滴速。盡可能用輸液泵控制。輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、配方輸注量和持續(xù)時(shí)間而定。含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)。美國(guó)CDC推薦指南

第37頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二階段：腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開(kāi)始。PN逐漸減量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理和有利維護(hù)腸粘膜屏障功能、減少腸源性感染，故只要病情應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異盡早實(shí)施。腸道提供占總能量供給的20％即可。應(yīng)選擇對(duì)胰腺分泌刺激最小的空腸途徑給予第38頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有兩個(gè)條件腸道功能必須完全或部份恢復(fù)，應(yīng)有適量的消化液以完成消化功能。過(guò)早開(kāi)始EN，其作用顯而易見(jiàn)，但也與風(fēng)險(xiǎn)并存。在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙。容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液的潴留與返流，可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐與腹瀉等癥狀。在重癥胰腺炎的早期慎重實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后期積極實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

第39頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的作用經(jīng)口進(jìn)食對(duì)胰酶分泌的刺激最大，通過(guò)頭相和胃相刺激會(huì)增加胰腺外分泌。食物直接灌注入小腸對(duì)胰酶分泌的刺激最小。輸入部位必須在Treitz韌帶以遠(yuǎn)。可避免刺激胰腺分泌增加。第40頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用營(yíng)養(yǎng)配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素（或百普力）。隨著消化功能的逐漸恢復(fù)，再選擇整蛋白型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；配方膳的濃度不宜過(guò)高。以減少腹脹、腹瀉等副作用。使用動(dòng)力泵勻速滴注，速率由4060ml/h開(kāi)始，以后增至80ml/h，待35天后可達(dá)100125ml/h，再逐漸增加濃度，直至達(dá)到能耐受并滿足營(yíng)養(yǎng)素需要的濃度、速率及容積。第41頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三階段：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)隨著胃腸道對(duì)EN承受能力的提高，EN逐漸替代PN，直至TEN。以少量勻速開(kāi)始，定時(shí)抽吸胃腸管，了解有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的潴留，防止返流。若患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而出現(xiàn)腹脹、腹瀉者，應(yīng)返回TPN。第42頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影響胰腺分泌的飲食構(gòu)成因素高脂肪飲食刺激胰酶分泌。高碳水化合物飲食時(shí)胰酶的分泌是最少的，但仍高于禁食時(shí)的基礎(chǔ)狀態(tài)。食物中的蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪可以促進(jìn)CCK的釋放，CCK可以引起胰島素、胰脂肪酶產(chǎn)生的增加。第43頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四恢復(fù)期的膳食營(yíng)養(yǎng)

給予不含脂肪的純碳水化合物流食。緩解后改為無(wú)脂肪（或極低脂肪）的半流食。脂肪的攝入量可從嚴(yán)格限制（20克/日）過(guò)渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時(shí)可輕度限制脂肪。也可用中鏈甘油三酯取代部分長(zhǎng)鏈甘油三酯。第44頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四恢復(fù)期的膳食營(yíng)養(yǎng)烹調(diào)方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。應(yīng)保持維生素供應(yīng)充足。忌用引發(fā)胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚(yú)湯、牛奶、蛋黃等。避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調(diào)味品。少量多餐，禁飲酒。第45頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持的爭(zhēng)論是否能夠早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，何時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持才最合適和有益尚無(wú)定論。多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者，主張入院后48～72h或更早即通過(guò)空腸管進(jìn)行EN，此即早期EN。國(guó)內(nèi)多數(shù)臨床醫(yī)生建議階段性營(yíng)養(yǎng)治療，首先用PN，在發(fā)病或手術(shù)后2～5d開(kāi)始，持續(xù)2～3w，待患者無(wú)明顯腹脹、腸蠕動(dòng)恢復(fù)且肛門(mén)排氣后由PN向EN過(guò)渡。第46頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持的爭(zhēng)論對(duì)包含有谷氨酰氨、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸的免疫營(yíng)養(yǎng)配方在SAP患者的應(yīng)用，其療效尚有待進(jìn)一步觀察和研究微生態(tài)制劑是當(dāng)前的研究課題。

第47頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)第48頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第49頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠(yuǎn)端輸注能量密度為4.187J/ml的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。第50頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重,并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。第51頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1周后腹痛消失血脂肪酶、淀粉酶下降純糖流質(zhì)飲食1天后改高無(wú)油半流1天后改少油半流擇期手術(shù)：膽囊切除（膽囊泥沙樣結(jié)石）術(shù)后飲食恢復(fù)正常第52頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

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