持續(xù)植物狀態(tài)患者的康復實踐（郭愛松）

持續(xù)植物狀態(tài)患者的康復實踐南通大學附屬醫(yī)院郭愛松2017.11.10主要內容一、概述二、PVS評估三、康復管理一、概述持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate，PVS），又稱為：持續(xù)性發(fā)育狀態(tài)、持續(xù)性生長狀態(tài)、類昏迷狀態(tài)、永久植物狀態(tài)（permanentvegetativestate）PVS是英國Glasgow大學Jennett和Plum首先于1972年提出的，指嚴重腦損傷經過一段時間后仍缺乏意識活動，喪失語言，而僅保留無意識的姿態(tài)調整和運動功能的狀態(tài)。2010年提出用“無反應覺醒綜合征”（unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS）取代“植物狀態(tài)”一詞。病因大致可分為3類。1.急性損傷：這是PVS的最常見原因。創(chuàng)傷最為常見，包括交通事故、槍傷及產傷等。非創(chuàng)傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，如心跳呼吸驟停、窒息、絞死、溺水等；嚴重持續(xù)性低血壓發(fā)作，腦血管意外，如腦出血、腦梗死、蛛網膜下隙出血等；此外還有中樞神經系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。

2.變性及代謝性疾病Alzheimer病、多發(fā)性腦梗死、癡呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常見的病因。在兒童常見于神經節(jié)脂質沉積病，腎上腺白質營養(yǎng)不良、線粒體腦病、灰質變性等疾病。3.發(fā)育畸形包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。

發(fā)病機制1994年Kinney報道PVS患者的腦病理檢查，發(fā)現(xiàn)丘腦是最主要的病變所在，認為丘腦對意識和感知是非常主要的，而對覺醒的意義則屬次要。1997年Reinder報道植物狀態(tài)可能與尾狀核灰質的損害有關，并認為除彌漫性損害，某些局灶性缺血改變也非常重要。

但是無論是外傷或非外傷性腦部損傷所致的PVS，其病理改變大致有兩種。1、慢性皮質層樣壞死：這一類型改變，主要見于缺血缺氧性腦病。皮質損害以枕葉最為明顯，此外海馬、紋狀體、丘腦、小腦大多有神經元喪失及膠質增生。2.彌漫性軸突損害：此種異常見于急性顱腦損傷，是由于廣泛皮質下軸突損害中斷了大腦皮質與腦的其他部位的聯(lián)系，有時彌漫性軸突損害可伴有原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷。

持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷各國雖都有自己制定的診斷標準，基本內容和概念還是較一致的美國倫理和神經病學協(xié)會，1993PVS的診斷標準1.喪失對自身或環(huán)境的感知，可有反射性或自發(fā)睜眼。2.患者不能與醫(yī)生對話或書寫交流，患者對言語沒有情緒反應?？赡芘既话l(fā)生視線追蹤，通常不隨刺激目標轉移。3.不能說單詞或說話。4.可發(fā)生微笑、皺眉或叫喊，但與外界刺激無關。5.存在睡眠-覺醒周期。6.存在吮吸、咀嚼、吞咽等原始反射，瞳孔對光反射、心眼反射、握持和腱反射可能存在。7.不能學會或模仿任何動作，但對有害刺激可有屈曲活動。8.血壓調節(jié)、心跳和呼吸功能仍然存在，但有大小便失禁

中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會腦復蘇專業(yè)委員會南京，2011一、植物狀態(tài)診斷標準1.認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；2.能自動睜眼或刺激下睜眼；3.有睡眠-覺醒周期；4.有無目的性眼球跟蹤運動；5.不能理解和表達語言；6.保持自主呼吸和血壓；7.丘腦下部及腦干功能基本保存。二、持續(xù)植物狀態(tài)診斷診斷植物狀態(tài)1個月以上者為持續(xù)植物狀態(tài)。鑒別診斷昏迷腦死亡植物狀態(tài)微小意識閉鎖微意識狀態(tài)微意識狀態(tài)（MinimallyConsciousState，MCS）2002年Giacino等提出?；颊呤怯X醒的，并顯示波動、可重復的意識征象?；颊呖杀憩F(xiàn)出情感和定向行為反應，如遵囑活動、使用物件、痛覺定位、視物追蹤或凝視目標。然而這些行為呈現(xiàn)波動。脫離MCS出現(xiàn)功能性交流和/或正確使用物品。誤診持續(xù)植物狀態(tài)的概念和臨床表現(xiàn)明確，但目前普遍存在誤診的情況，甚至有經驗的神經科專家也會發(fā)生。據Andrew等(1996)的報道，誤診率竟高達37%～40%之多。Andrews等報道40例其他醫(yī)院診斷為PVS的患者中有16例(40%)存在感知能力，經治療后11例能恢復定位、定向和認知功能。

植物狀態(tài)的診斷可影響患者的治療和護理，給社會、家庭帶來巨大的影響，在法律、道德上有重要的意義。它直接關系到臨床治療效果的評價，并對研究科學有效的治療方法有關鍵的作用，所以醫(yī)生必須高度認識誤診的嚴重性，及產生誤診的因素。

誤診的原因(1)對植物狀態(tài)的定義概念不清，其中主要是與昏迷相混淆。(2)觀察條件不理想，對病情觀察不細致，特別是沒有參考密切接觸患者的人的意見，如家庭成員等。(3)觀察運動和感覺障礙患者存在困難等。

建議在評價有肢體嚴重殘疾的腦損傷患者時，需要檢查技巧、時間和反復觀察；在誤診患者中許多是失明或視力嚴重受損，所以缺乏眨眼和視線追蹤是不可靠的表現(xiàn)；早期觀察可被患者用于交流的任何活動，并定期隨訪；確定嚴重和復雜神經功能障礙患者的感知能力，需要有經驗的治療小組參加。

二、植物狀態(tài)的評估1、量表2、神經影像學3、神經電生理4、生物標志物

GCS昏迷分級評分標準評分項目反應得分睜眼（E）自主睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼4321語言（V）能對答，定向正確能對答，定向錯誤不能對答，胡言亂語僅能發(fā)音，不能言語不能發(fā)音54321運動（M）遵囑運動刺痛定位刺痛躲避刺痛屈曲刺痛伸直對疼痛刺激無反應654321臨床意義3---15分>8

預后較好

<8預后較差

<5死亡率高評分迅速降低-----繼發(fā)性損害:腦水腫,出血PVS臨床療效評分量表（2011，南京)評分肢體運動眼球運動聽覺功能進食情感備注0無無無無無1刺激可有屈伸反應眼前飛物，有警覺對聲音刺激能睜眼能吞咽時有興奮表現(xiàn)（血壓、呼吸、心率增快）

VS2刺激可定位躲避眼球持續(xù)跟蹤對聲音刺激能定位，偶爾能執(zhí)行簡單指令能咀嚼，可執(zhí)行簡單指令對情感語言（親人）出現(xiàn)流淚、興奮、痛苦等表情出現(xiàn)一項即為MCS3可簡單擺弄物件固定注視物體或伸手欲拿可重復執(zhí)行簡單指令能進普食對情感語言（親人）有較復雜反應出現(xiàn)一項為脫離MCS4隨意運動，能完成較復雜的自動行動對列舉物件能夠辨認可完成較復雜指令自主進食正常情感反應（二）神經影像學CTMRI：DWI、PWI、SWI、DTIfMRI、PET-CTPVS的CT特點外傷性代謝性發(fā)育崎形腦室系統(tǒng)增大廣泛腦軟化灶(unit:%)(unit:%)*2007StatisticsPVSstatistics*2007StatisticsPVSstatistics50%腦積水硬膜下積液腦萎縮90%15%96%35%70%三腦室增寬是PVS的常見表現(xiàn)，＞8mm影響預后根據原發(fā)疾病的不同，急性期CT有不同表現(xiàn)。顱腦損傷表現(xiàn)復雜，可有廣泛腦挫裂傷、腦內血腫、彌漫性軸索損傷、腦干損傷等（三）神經電生理EEGSEPs和BAEP

ERPs

（事件相關電位）MEG（腦磁圖）EEG絕大部分PVS患者的腦電圖顯示廣泛彌漫性多形性δ和θ波。隨著臨床癥狀的好轉，EEG中的δ和θ波相應減少，重新出現(xiàn)a節(jié)律。

誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位(SEP)是PVS最敏感和最可靠的檢查方法。Hanosita指出SEP的主要表現(xiàn)是N13-N20的中樞傳導時間(CCT)延長和N20波幅降低。Zegerl等還認為發(fā)病后一周雙側體感誘發(fā)電位消失是意識不能恢復的重要指標。Tsao等報告1例溺水所致PVS兒童SEP正常，最后意識完全恢復，說明SEP正常者預后可能良好。

（四）生化標志物檢測技術生化標志物是指具有組織特異性，能隨組織破壞釋放到外周體液，并反映損傷程度的分子。蛋白標志物S100B神經元特異性烯醇化酶(neuronspecificenolase，NSE)膠質纖維酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein，GFAP)等。神經炎性反應機制白細胞介素(IL)-l?、腫瘤壞死因子等促炎因子轉化生長因子IL-10IL-8和CCL2等催化因子持續(xù)性植物狀態(tài)預后1年（兒童）1年（創(chuàng)傷性）1年(非創(chuàng)傷性)6個月(創(chuàng)傷性)3個月(非創(chuàng)傷性)3個月(創(chuàng)傷性)0%20%40%60%80%100%18.5%17.5%8.7%23.6%63.6%84.3%創(chuàng)傷性PVS的預后較非創(chuàng)傷性PVS預后要好。持續(xù)性植物狀態(tài)預后昏迷后出現(xiàn)睜眼的時間患者年齡誘發(fā)電位患者睜眼時間越短，預后越好。年齡較小的較年齡較大的恢復好。波形異?；蚍认陆?，而并非缺乏，則對預后影響較少。PVS預后的因素影響PVS平均只能存活死亡原因：肺部或泌尿系感染占52％，全身衰竭占30％，不明原因的意外占9％，呼吸衰竭占6％，其它原因如腦卒中及腫瘤占3%。創(chuàng)傷性成人PVS33％非創(chuàng)傷性PVS中53％兒童22％5Y1Y1Y1YPVS的生存時間case1case2三、植物狀態(tài)康復治療PVS的基礎治療次要的部位將發(fā)揮其代償功能，也可能是PVS患者蘇醒的原因之一。對癥處理應盡可能地治療并發(fā)癥，減輕腦及神經損害，調整維持內環(huán)境平衡病因治療防止一些最基本的有害因素繼續(xù)使腦及其它生命器官遭受更大的損害而危及生命腦水腫治療減少腦容積和腦脊液量，是減輕腦損害、消除腦水腫的最基本的治療措施。維持循環(huán)功能血容量、輸出量及血壓必須維持在正常水平，以保證足夠的腦血流量，避免高血壓和低血壓。PVS促醒治療促醒方法1、高壓氧2、藥物3、神經調控治療4、感覺刺激5、中醫(yī)中藥6、其他1、高壓氧(hyperbaricoxygen,HBO)HBO療法是指大于1個標準大氣壓(1ATA)的高壓氧艙內間斷吸人100%氧的治療方法。主要機制改善腦細胞的供氧，使部分功能可逆的細胞恢復功能；促進軸索再生，建立新的軸索聯(lián)系；激活網狀上行激活系統(tǒng)，同時可以通過降低血管通透性控制腦水腫。對于生命體征穩(wěn)定，顱內無活動性出血，無未處理的腦疝、腦室外引流，無嚴重肺損傷及腦脊液漏的重型顱腦創(chuàng)傷后意識障礙患者應早期進行高壓氧治療。中華醫(yī)學會神經外科學分會,中國神經外科重癥管理協(xié)作組.中國重型顱腦創(chuàng)傷早期康復管理專家共識(2017).中華醫(yī)學雜志,2017,97(21):1615-1623.2、藥物催醒治療英國PVS研究組于2007年在回顧了世界大量文獻后認為，有兩類藥可能對PVS患者有催醒作用。兒茶酚胺能促效藥（catecholaminergicagonists）和膽堿能促效藥(cholinergicagnoists)。膽堿能促效藥兒茶酚胺能促效藥納絡酮改善認識藥物ABCD膽堿能促效藥增加腦血流量胞二磷膽堿(CDP-choline)

他克林（tacrine）庚基毒扁豆堿(heptylphysostigmine)增強與意識有關的網狀結構功能改善認知記憶行為作用明顯兒茶酚胺能促效藥腦損傷或損害后可引起中樞多巴胺能神經元通路破壞，導致兒茶酚胺神經沖動傳導受影響，是造成持續(xù)性植物狀態(tài)的原因之一。理論基礎興奮中樞神經系統(tǒng)可以使腦血流增加左旋多巴（Levodopa）美多巴（Madopar）溴隱亭（bromocriptine）苯丙胺（benzedrine)金剛烷胺（amantadine）L-3，4-雙羥苯絲氨酸（L-3，4-dihydroxyphenyl-serine,L-DOPS）利用兒茶酚胺能促效藥對PVS可能有催醒作用。納絡酮（naloxone）抗氧化作用嗎啡受體拮抗劑促思維記憶藥有效對抗β-內啡肽腦細胞氧化還原對氨基酸的利用興奮大腦皮層調節(jié)新陳代謝網狀結構改善認識功能恢復意識恢復催醒3、神經調控3.1正中神經電刺激3.2經顱磁刺激3.3經顱直流電刺激3.4脊髓電刺激其他3.1正中神經電刺激

（mediannerveelectricalstimulation，MNS）右正中神經電刺激，通過右腕部正中神經走行區(qū)域皮膚電極施加電刺激，興奮性信號通過脊髓、腦干網狀結構、丘腦至皮質，對生命體征影響很小，顱內壓通常維持穩(wěn)定，沒有明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)。顱腦創(chuàng)傷昏迷患者的大樣本對照研究證實，電刺激治療對昏迷患者傷后6個月的意識恢復有促進作用，其方法簡便、安全，可以在傷后早期使用。

正中神經電刺激對腦外傷后昏迷患者促醒作用的臨床及機制研究

中國康復醫(yī)學雜志

2016年第31卷，第11期

楊初燕王亮馮珍邵秀芹

MNS治療采用日本產低頻電刺激儀（型號：ES-420），患者右前臂腹側腕橫紋上

2cm處貼皮膚電極，另外一極貼于魚際處，選擇方波，主要刺激參數：脈寬

20—30ms，電流強度

10—20mA，頻率

50Hz，刺激強度以觀察到刺激時患者右側手指輕微收縮即可。60min/次，2次/d，持續(xù)4周。3.2經顱磁刺激

經顱磁刺激（Transcranial

Magnetic

Stimulation

，TMS）技術是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經系統(tǒng)（主要是大腦），改變皮層神經細胞的膜電位，使之產生感應電流，影響腦內代謝和神經電活動，從而引起一系列生理生化反應的磁刺激技術。

3.3經顱直流電刺激經顱直流電刺激(transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS)是一種非侵入性的，利用恒定、低強度直流電(1~2mA)調節(jié)大腦皮層神經元活動的技術。

3.5脊髓電刺激

（SpinalCordStimulation，SCS）脊髓電刺激（SpinalCordStimulation，SCS）是將電極植入脊柱椎管內，以脈沖電流刺激脊髓、神經治療疾病的方法。最初由Shealy等人于1967年首次臨床應用，而在臨床上將電極放置在C3-C4水平，發(fā)現(xiàn)頸部脊髓電刺激能夠明顯增加患者大腦半球血流量，改善大腦血流增加糖代謝。這種機制可能與電刺激激活腦干網狀結構中血管活性中樞有關，也可能與頸部脊髓電刺激降低交感神經緊張有關。頸部脊髓硬膜外刺激頸部脊髓硬膜外刺激或稱后索刺激也稱脊髓背柱刺激

3.4其他迷走神經電刺激腦深部電刺激術DBS腦深部電刺激術通過立體定向手術將刺激電極植入腦的深部神經核團或其他神經組織并進行電刺激，從而改變相應核團或神經環(huán)路的興奮性