病例2-慢阻肺合并肺癌患者圍手術(shù)期的氣道管理

慢阻肺合并肺癌患者圍手術(shù)期的氣道管理臨床案例分享審批編號:461885.022有效期：2018/6/18 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考，詳細(xì)處方資料備索主要內(nèi)容Chapter1合并慢阻肺的患者圍手術(shù)期氣道管理重要性臨床案例：肺癌合并慢阻肺患者的圍手術(shù)期氣道管理思考合并慢阻肺在外科患者中十分常見1.LickerM,etal.Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2007,2(4):493.2.車國衛(wèi)，支修益.中國肺癌雜志.2014;17:884-888腹部手術(shù)心臟手術(shù)胸外科手術(shù)5-10%10-12%40%不同手術(shù)合并慢阻肺患者比例胸外科手術(shù)患者中合并慢性呼吸道疾病患者的比例遠(yuǎn)高于其他手術(shù)患者，需要特別重視胸外科患者合并慢阻肺的發(fā)生率超過40%1已戒煙的肺癌合并COPD患者進(jìn)行外科治療的風(fēng)險是無COPD患者的6倍2合并哮喘慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高1.YasuoSekine,etal.LungCancer,2002,37:95-101.合并慢阻肺患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著增加1P＜0.001慢阻肺組n=78非慢阻肺組n=166一項(xiàng)回顧性研究，共納入244例因非小細(xì)胞肺癌行肺切除術(shù)患者（合并慢阻肺組78人，非合并慢阻肺組166人）的研究顯示，其中合并慢阻肺組患者肺不張、肺炎及長時間氧療和機(jī)械通氣發(fā)生率顯著增加，可能是影響該組患者長期預(yù)后的原因。慢阻肺是術(shù)后肺部并發(fā)癥的

獨(dú)立危險因素Sachdev,G.andL.M.Napolitano,Postoperativepulmonarycomplications:pneumoniaandacuterespiratoryfailure.SurgClinNorthAm,2012.92(2):p.321-44,ix.多變量分析驗(yàn)證年齡大于75歲體重指數(shù)>30kg/m2美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分>3吸煙史慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險因子權(quán)威指南共識

需重視慢阻肺患者術(shù)后并發(fā)癥的防治慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和心血管并發(fā)癥相當(dāng)，十分常見，是影響手術(shù)患者預(yù)后的重要因素主要危險因素包括：抽煙、基礎(chǔ)健康狀況不佳、高齡、肥胖以及嚴(yán)重慢阻肺主要術(shù)后肺部呼吸道并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張和/或進(jìn)行性的氣流受限，可能導(dǎo)致急性呼吸衰竭和慢阻肺加重慢阻肺的嚴(yán)重性，不同手術(shù)部位和切口，手術(shù)方式（硬膜外麻醉或脊髓麻醉風(fēng)險低于全麻），插管等氣道侵入性操作都可增加慢阻肺急性加重風(fēng)險慢阻肺穩(wěn)定期的患者，如存在臨床癥狀伴或不伴有運(yùn)動受限，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加強(qiáng)藥物治療，如伴有合并疾病，尤其是心血管異常，應(yīng)當(dāng)在接受大手術(shù)前充分評估處理。慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和心血管并發(fā)癥相當(dāng)，十分常見，是影響手術(shù)患者預(yù)后的重要因素主要危險因素包括：抽煙、基礎(chǔ)健康狀況不佳、高齡、肥胖以及嚴(yán)重COPD主要術(shù)后肺部呼吸道并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張和/或進(jìn)行性的氣流受限，可能導(dǎo)致急性呼吸衰竭和慢阻肺加重GOLD20172GOLD20071GOLD全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議共識變遷1.RabeKF,etal.AmJRespirCritCareMed,2007,1766:532-555.2.VogelmeierCF,etal.Respirology,2017,22(3):575-601.權(quán)威指南共識

慢阻肺患者圍手術(shù)期應(yīng)進(jìn)行氣道管理心理干預(yù)ERAS管理團(tuán)隊的建立術(shù)前準(zhǔn)備呼吸功能管理優(yōu)化麻醉管理疼痛治療減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)后管理營養(yǎng)支持ERAS①②③④⑤⑥⑦⑧⑨2016年出臺的《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識》是中國首個外科ERAS共識胸外科聯(lián)合多學(xué)科專家制定的《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》于2016年出臺，提出氣道管理的詳細(xì)防治措施1.中國加速康復(fù)外科專家組.中華外科雜志,2016,54(6):413-418.2.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》

明確提出圍手術(shù)期氣道管理措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后藥物治療術(shù)前危險因素、風(fēng)險評估及防治術(shù)前危險因素術(shù)前風(fēng)險評估防治措施常用氣道管理藥物治療方案抗菌藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑粘液溶解劑術(shù)后危險因素及防治術(shù)后危險因素防治措施01020304術(shù)中危險因素評估及防治術(shù)中危險因素防治措施多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.主要內(nèi)容Chapter2合并慢阻肺的患者圍手術(shù)期氣道管理重要性臨床案例：肺癌合并慢阻肺患者的圍手術(shù)期氣道管理思考患者：男性，82歲主訴：咳嗽、咳痰伴痰中帶血20余天20余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴痰中帶血，為鮮紅色，量不多，遂于醫(yī)院診治，行胸部CT檢查提示右肺上葉占位，給與抗炎及止血治療后腫塊無明顯縮小，后行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理檢查結(jié)果提示右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌。病例介紹以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考臨床案例分享病例介紹10年前診斷為慢阻肺，3年前診斷為前列腺癌，行去勢治療手術(shù)，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史；吸煙50年，平均每天20支，吸煙指數(shù)1000，戒煙1月；體重指數(shù)大于27kg/m2既往史

個人史臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)前影像資料臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)前影像資料臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)前PET-CT結(jié)果臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)前肺功能情況預(yù)測值實(shí)測值比率（%）FEC（L）3.802.7372FEV1（L）2.931.9065FEV1/FVC（%）76.6769.7691MVV（L/Min）112.8272.9465肺功能血?dú)夥治鰯?shù)值（mmHg）PCO240PO283臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)前呼吸功能鍛煉腹式呼吸訓(xùn)練吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練功率自行車訓(xùn)練登樓梯訓(xùn)練……腹式呼吸訓(xùn)練臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)前藥物治療藥物的應(yīng)用布地奈德混懸液2mg霧化吸入BID特布他林霧化劑5mg

鹽酸氨溴索90mg

靜脈注射BID

臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考布地奈德治療有助改善肺功能1.SebastiánGG,etal.ArchivosdeBronconeumología((EnglishEdition)),2007,43(5):262-266.一項(xiàng)研究納入30例因肺功能較差未能行手術(shù)的慢阻肺合并肺癌患者，進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（包括沙美特羅、異丙托溴銨），對支氣管擴(kuò)張試驗(yàn)陽性患者加用布地奈德。治療2周，肺功能顯著改善。80%（24例）患者獲得手術(shù)機(jī)會1。特布他林霧化治療有效緩解

慢阻肺患者氣道癥狀1.周桂蓮等.布地奈德與特布他林壓縮霧化吸入對慢阻肺疾病急性加重患者的臨床療效評價【J】.《抗感染藥學(xué)》2016,13(5)1177-91博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒

抗炎解痙協(xié)同增效速效2受體激動劑高劑量吸入激素加強(qiáng)激素受體敏感性1促進(jìn)氣道細(xì)胞膜上2受體合成1舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng)性非基因作用2減少局部微血管滲漏3

緩解支氣管痙攣控制氣道非特異性炎癥3促進(jìn)排痰減輕應(yīng)激反應(yīng)減輕創(chuàng)傷應(yīng)激降低氣道阻力減少術(shù)后氣道并發(fā)癥1.P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–1912.CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.3.Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.特布他林聯(lián)合布地奈德霧化治療

緩解哮喘患者氣道癥狀1.吳陽靜，等布地奈德聯(lián)合特布他林治療支氣管哮喘的效果觀察及護(hù)理中國基層醫(yī)藥.2013;20(8):1269-91博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒是哮喘慢阻肺圍手術(shù)期氣道管理優(yōu)選方案圍手術(shù)期進(jìn)行危險因素評估后給予臨床處理2,3建議用藥方案術(shù)前：霧化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天術(shù)后：霧化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》3《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識》4《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識》1《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》21.中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.2.支修益,何建行,劉倫旭,等.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2016年版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.3.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》制定專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(34):2696-2708.4.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(2016)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(21):1639-1642.術(shù)中情況胸腔鏡下右肺上葉切除+下葉楔形切除術(shù)手術(shù)時間：2小時30分雙腔氣管插管呼吸機(jī)參數(shù)術(shù)中液體量手術(shù)情況麻醉情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考右肺上葉中分化鱗狀細(xì)胞癌侵及局部肺膜第2、4組、7、9、10、11組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移右肺上葉鱗癌（T2bN0M0IIA期）術(shù)后病理臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)后復(fù)查（術(shù)后第3天）術(shù)后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)后復(fù)查（2015-08-17）術(shù)后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)后處理物理治療呼吸功能訓(xùn)練無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣排痰機(jī)排痰吸痰抗生素合理應(yīng)用抗生素鎮(zhèn)痛藥物有效鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用布地奈德混懸液2mg特布他林霧化劑5mg鹽酸氨溴索90mg靜脈注射BID

霧化吸入BID臨床案例分享術(shù)后復(fù)查（2015-08-19）術(shù)后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)后復(fù)查（2015-08-21）術(shù)后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考術(shù)后復(fù)查（2015-08-27）術(shù)后情況臨床案例分享以上病例為模擬病例，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考主要內(nèi)容Chapter3合并慢阻肺的患者圍手術(shù)期氣道管理重要性臨床案例：肺癌合并慢阻肺患者的圍手術(shù)期氣道管理思考1.如何評估篩選圍手術(shù)期氣道管理的重點(diǎn)人群？2.如何實(shí)施慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理的最佳方案？思考？？？①圍手術(shù)期氣道管理的高危人群如何篩選010203040506070809010203040506070809年齡>65歲健康狀況和其他危險因素既往治療史肺部基礎(chǔ)疾病及其它胸部疾病吸煙指數(shù)大于400年支氣管定植菌哮喘或氣道高反應(yīng)性肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能肥胖BMI≥28kg/m2

危險因素評估時需綜合考慮患者身體狀況及既往病史，主要包括以下9個方面：共識內(nèi)容多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.①圍手術(shù)期氣道管理的高危人群如何篩選:

——肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能的界定肺功能臨界患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能定義:第1秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0L和一秒率（FEV1%）：50%～60%；或年齡>75歲和一氧化碳彌散量（DLCO）50%～60%一項(xiàng)研究納入1999-2011年間行肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者共1259例，評價不同肺功能分級患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及生存率。結(jié)果顯示，肺功能臨界患者術(shù)后并發(fā)癥如肺炎的發(fā)生率顯著高于非肺功能臨界患者。共識內(nèi)容多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.②如何實(shí)施慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理的最佳方案？——貫穿全程多學(xué)科協(xié)作外科呼吸科麻醉科護(hù)理人員康復(fù)科ICU……多學(xué)科協(xié)作術(shù)前風(fēng)險評估藥物治療呼吸功能鍛煉……麻醉操作手術(shù)操作體液平衡……麻醉復(fù)蘇輔助通氣疼痛管理術(shù)后護(hù)理藥物治療……術(shù)中術(shù)后外科患者快速康復(fù)減少氣道問題減少醫(yī)療費(fèi)用圍手術(shù)期氣道管理江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131-133.支修益.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2016年版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2013(3):251-255.②如何實(shí)施慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理的最佳方案？——術(shù)前綜合防治高危因素術(shù)前管理方案管理方案病史年齡≥65歲或吸煙史≥400年/支且戒煙≧15天②+③+④①抗感染（備選）（有明確的應(yīng)用證據(jù)）②祛痰③消炎和平喘：霧化吸入糖皮質(zhì)激素或支氣管舒張劑④激勵式肺量計吸氣訓(xùn)練:（必需）⑤功率自行車運(yùn)動訓(xùn)練⑥爬樓梯訓(xùn)練

氣管定植菌①+②+③+④氣道高反應(yīng)性（BHR）②+③+④呼吸末峰值流速(PEF)PEF<250L/min②+③+④+⑤或⑥肺功能臨界狀態(tài)(MPE)②+③+④+⑤或⑥合并高危因素患者術(shù)前防治方案共識內(nèi)容③消炎和平喘-藥物治療方案對合并高危因素患者，推薦在術(shù)前3~7d和術(shù)后3~7d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2~3次，如布地奈德劑量為2mg/次+硫酸特布他林霧化吸入5mg/次哮喘及氣道高反應(yīng)性患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑可降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險。如硫酸特布他林霧化吸入5mg/次，每日2~3次，療程7~14d多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.②如何實(shí)施慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理的最佳方案？——藥物治療支氣管舒張劑有助于緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)、預(yù)防支氣管痙攣、促進(jìn)排痰哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險吸入性糖皮質(zhì)激素ICS對于應(yīng)激調(diào)控具有重要臨床意義首選霧化吸入給藥方式糖皮質(zhì)激素與β2受體激動劑有協(xié)同增效作用祛痰藥可減少手術(shù)時機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用抗菌藥物對于術(shù)后氣道感染風(fēng)險較高的人群，應(yīng)于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物如術(shù)后出現(xiàn)肺部感染臨床表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果針對性選用抗菌藥物具體依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》常用圍手術(shù)期氣道管理藥物共識內(nèi)容多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.②如何實(shí)施慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理的最佳方案？——術(shù)中操作要點(diǎn)體液管理術(shù)中輸液量輸液種類輸液速度麻醉操作困難氣道氣管內(nèi)插管麻醉藥物機(jī)械通氣單肺通氣小兒手術(shù)操作開胸不同術(shù)式手術(shù)時間過長手術(shù)操作損傷術(shù)中并發(fā)癥共識內(nèi)容多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.②如何實(shí)施慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理的最佳方案？——術(shù)后管理要點(diǎn)術(shù)后管理要點(diǎn)縮短蘇醒時間保持氣道通暢有效鎮(zhèn)痛早期下床活動嚴(yán)格管理液體入量加強(qiáng)合并疾病控制加強(qiáng)營養(yǎng)支持共識內(nèi)容多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識專家組.中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.謝謝如向阿斯利康中國報告不良事件，請通過以下方式溝通郵件：China.AZDrugSafety@或免費(fèi)熱線4008208116或直線電話/p>

阿斯利康（中國）地址:上海市浦東新區(qū)亮景路199號和245號（201203）電話:(86-21)60302288傳真:(86-21)58355078web:博利康尼簡明處方資料如向阿斯利康中國報告不良事件，請通過以下方式溝通郵件：China.AZDrugSafety@或免費(fèi)熱線4008208116或直線電話/p>

阿斯利康（中國）地址:上海市浦東新區(qū)亮景路199號和245號（201203）電話:(86-21)60302288傳真:(86-21)58355078web:普米克令舒簡明處方資料【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。

建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量為標(biāo)示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。

起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。如向阿斯利康中國報告不良事件，請通過以下方式溝通郵件：China.AZDrugSafety@或免費(fèi)熱線4008208116或直線電話/p>

阿斯利康（中國）地址:上海市浦東新區(qū)亮景路199號和245號（201203）電話:(86-21)60302288傳真:(86-21)58355078web:普米克令舒簡明處方資料【不良反應(yīng)】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項(xiàng)在美國進(jìn)行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎蟾娴陌l(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮疹等。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組