鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

第19章鎮(zhèn)痛藥

Analgesics

第1節(jié)概述1鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁疼痛軀體痛：體表、深層組織痛覺感受器受到傷害性刺激引發(fā)急（銳）痛和慢（鈍）痛內(nèi)臟痛：內(nèi)臟器官、體腔壁漿膜、盆腔組織等部位感受裝置受到炎癥壓力、摩擦、牽拉等刺激所致神經(jīng)性痛：NS損傷、腫瘤壓迫或浸潤N所致2鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁致痛物質(zhì)

中樞：谷氨酸→突觸后膜NMDA和AMPA受體→痛覺信號→下一級N元P物質(zhì)（SP）：將疼痛信號擴散外周：前列腺素、緩激肽、組胺3鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁鎮(zhèn)痛藥：CNS、選擇性消除或緩解疼痛；

不影響意識藥品分類：阿片受體激動藥、阿片受體部分激動藥、其它鎮(zhèn)痛藥4鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁第二節(jié)阿片受體激動藥阿片（opium）內(nèi)含菲類：嗎啡、可待因---鎮(zhèn)痛異喹林類：罌粟堿----松弛平滑肌5鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁罌粟花6鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁罌粟果割破果實7鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白干燥凝固而得。生阿片：汁漿經(jīng)空氣氧化成棕褐色或黑色膏狀物熟阿片：生阿片經(jīng)加熱煎制成棕色粘稠液體（煙膏）

阿片（鴉片、大煙、煙土、阿芙蓉）8鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁嗎啡從阿片中提煉，味苦、微細白色針狀結(jié)晶粉末嗎啡制劑：片劑：5mg/片注射劑：10mg/ml嗎啡（morphine）9鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁【藥理作用】

1.CNS（1）鎮(zhèn)痛：①強大，鈍痛＞銳痛,連續(xù)4-6h②鎮(zhèn)靜，致欣快作用（2）抑制呼吸：頻率↓、潮氣量、通氣量↓

（↓呼吸中樞對血液CO2

敏感性）（3）鎮(zhèn)咳：強大（抑制咳嗽中樞）（4）縮瞳、惡心、嘔吐等10鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁2.平滑肌

興奮(1)消化道：止瀉、便秘胃蠕動↓、排空延遲

大、小腸張力↑推進行蠕動↓↑回盲瓣、肛門括約肌張力↓抑制消化腺↓CNS11鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁(2)膽道→膽絞痛；

（3）輸尿管、膀胱括約肌→尿潴留（禁用）

（4）子宮：反抗催產(chǎn)素對子宮平滑肌作用→延長產(chǎn)程（分娩痛禁用）

3.心血管（1）擴張血管：外周血管→↓心臟負擔(dān)、直立性低BP↓；

腦血管→顱內(nèi)壓↑（顱腦損傷禁用）（2）保護缺血性心肌

4.抑制免疫系統(tǒng)：嗎啡吸食者易感HIV

12鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁

腦啡肽N元內(nèi)阿片肽脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)－鎮(zhèn)痛邊緣系統(tǒng)－改進情緒反應(yīng)μ-R蘭斑核－欣快→SP↓

→突觸后膜超極化→↓或阻滯痛覺信號傳遞→鎮(zhèn)痛阿片受體嗎啡：模擬內(nèi)阿片肽對痛覺調(diào)制功效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用【鎮(zhèn)痛機制】－內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)μδκ13鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁

阿片類鎮(zhèn)痛藥作用機制示意圖傷害性刺激，感覺傳入末梢阿片肽、嗎啡激動受體14鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁【臨床應(yīng)用】

1.鎮(zhèn)痛：嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、癌癥晚期心梗（BP正常）；膽、腎絞痛（配伍用阿托品）

2.心源性哮喘：①②③

3.止瀉：單純急、慢性消耗性腹瀉15鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁【不良反應(yīng)】

1.耐受性

依賴性戒斷癥狀和病態(tài)心理

危害：個人、家庭、社會。

原因：濫用、吸毒（毒品）

預(yù)防：嚴格管制

治療：藥品戒毒、心理療法：美沙酮替換法：控制戒斷癥狀發(fā)作期。復(fù)吸率高＃16鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁

毒品?鴉片、海洛因、苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因等國家要求管制其它能夠使人形成癮癖麻醉藥品和精神藥品。

?一些醫(yī)療應(yīng)用藥品，嗎啡、哌替定等在被非法濫用時，也視為毒品。17鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁

鴉片18鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁

19鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁大麻20鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁

大麻成品（四氫大麻酚）21鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁海洛因（二乙酰嗎啡）

22鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁苯丙胺（安非他命）23鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁冰毒（甲基苯丙胺）24鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁

精神藥品

指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能夠產(chǎn)生依賴性藥品，并依據(jù)對人體產(chǎn)生依賴性和危害人體健康程度，分為第一類和第二類，一旦超范圍使用即可成為毒品，所以它貯、使用應(yīng)認真管理，禁止濫用。

麻醉藥品是指對中樞神經(jīng)有麻醉作用,連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能形成癮癖藥品。連續(xù)使用、濫用或者不合理使用，易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性，能成癮癖藥品。25鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁

2.副反應(yīng)：頭暈、惡心、嘔吐、便秘、直低、排尿困難、抑制呼吸等3.急性中毒：

癥狀：BP、瞳孔縮小、呼吸抑制呼吸麻痹死亡

解救：人工呼吸、吸氧、輸液、尼克剎米、嗎啡受體拮抗藥

26鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁可待因（codeine）與嗎啡比較：

鎮(zhèn)痛：1/10~1/12，中等程度疼痛

鎮(zhèn)咳：1/4，無痰性干咳不良反應(yīng)：較輕。

屬麻醉藥品27鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁哌替啶（pethidine，度冷丁dolantin）1.鎮(zhèn)痛：1/10，連續(xù)2～4h。肌注，創(chuàng)傷、骨折、術(shù)后、晚期癌癥等劇痛；分娩痛、膽和腎絞痛（伍用阿托品）

2.鎮(zhèn)靜、擴血管：心源性哮喘、麻醉前給藥、人工冬眠療法

3.不良反應(yīng)與嗎啡相同，較輕。禁忌證同嗎啡。中毒量致中樞興奮、驚厥。

屬麻醉藥品28鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁藥品作用特點應(yīng)用注意事項美沙酮口服、肌注；強度似嗎啡、久戒斷癥狀慢、弱劇痛；嗎啡、海洛因脫毒分娩痛禁用芬太尼舒芬太尼阿芬太尼肌注、皮下注射效力是嗎啡100倍快、短劇痛；神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)支哮、二歲以下禁用二氫埃托啡舌下、肌注效力是嗎啡5百～1千倍，快、短其它藥無效劇痛口服效差29鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁第三節(jié)阿片受體部分激動藥噴他佐新激動κ，阻斷μ效力是嗎啡1/3慢性疼痛成癮性小（非麻醉藥品）布托啡諾效力是嗎啡3.5～7倍、急性劇痛丁丙諾啡激動μ、κ，阻斷δ。效力是嗎啡25倍急性劇痛、脫毒劑30鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁第四節(jié)其它鎮(zhèn)痛藥曲馬朵鎮(zhèn)痛效力似噴他佐新、鎮(zhèn)咳為可待因1/2中度急、慢性劇痛可成癮布桂嗪鎮(zhèn)痛效力是嗎啡1/3偏頭痛、三叉N痛、炎性及外傷性痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、有成癮性延胡索乙素、羅通定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠頭痛、痛經(jīng)、分娩痛、胃腸、肝膽系統(tǒng)慢性鈍痛；失眠無成癮性31鎮(zhèn)痛藥授課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁第五節(jié)阿片受體拮抗藥納洛酮（naloxone）

競爭性阻斷各亞型阿片-R，靜注