ADHD藥物治療新進(jìn)展課件

ADHD藥物治療新進(jìn)展王民潔南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院藥物治療：ADHD醫(yī)學(xué)干預(yù)重要方法ADHD是一種神經(jīng)發(fā)育性疾病，臨床病癥與多種神經(jīng)通路的缺陷有關(guān)，病理生理復(fù)雜多樣，可造成患兒腦發(fā)育的延遲，腦結(jié)構(gòu)和功能連接受損1。中度ADHD病癥對(duì)心理干預(yù)無(wú)效，或嚴(yán)重ADHD患兒都應(yīng)接受藥物治療1。目前認(rèn)為，如果ADHD的診斷成立，并已影響了患兒的各種功能，就應(yīng)盡早采用藥物治療，延遲或放棄藥物治療會(huì)影響治療的總體效果2。BlancaBolea-Alama?ac,etal.Evidence-basedguidelinesforthepharmacologicalmanagementofattentiondeficithyperactivitydisorder:UpdateonrecommendationsfromtheBritishAssociationforPsychopharmacology.JPsychopharmacol.

2021;28(3):179-203.徐通.注意缺陷多動(dòng)障礙的藥物治療.實(shí)用兒科臨床雜志.2021;25(12):877-879.臨床指南對(duì)ADHD藥物選擇的推薦學(xué)校環(huán)境、教程或布置也是治療方案的組成局部。小學(xué)（6-11歲）處方美國(guó)FDA批準(zhǔn)的ADHD治療藥興奮劑治療的研究證據(jù)較充分，托莫西汀、緩釋胍法辛和緩釋可樂(lè)寧依次略弱。A級(jí)證據(jù)強(qiáng)烈建議有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的父母或/和老師實(shí)施的行為治療（最好是聯(lián)合藥物治療）。B級(jí)證據(jù)強(qiáng)烈建議青少年（12-18歲）征得患者同意后處方FDA批準(zhǔn)的ADHD治療藥A級(jí)證據(jù)強(qiáng)烈建議ADHD行為治療（最好聯(lián)合藥物治療）C級(jí)證據(jù)建議SubcommitteeonAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.ADHD:clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,andtreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinchildrenandadolescents.Pediatrics.2021;128(5):1007-22.美國(guó)兒科學(xué)會(huì)ADHD臨床指南(2021)NICEclinicalguideline72.Attentiondeficithyperactivitydisorder.DiagnosisandmanagementofADHDinchildren,youngpeopleandadults.March2021.學(xué)齡兒童和青少年嚴(yán)重ADHD*治療指南藥物治療是一線選擇哌甲酯托莫西汀無(wú)明顯合并癥的ADHDADHD合并行為障礙合并tics/Tourette’s綜合癥/焦慮障礙興奮劑誤用/不喜歡興奮劑哌甲酯最大可耐受劑量下療效不佳對(duì)低/中劑量哌甲酯不耐受考慮合并疾病(如抽動(dòng),Tourette’s綜合癥〕考慮不良反響考慮依從性的潛在影響因素〔如日服劑型防止校內(nèi)服藥〕考慮藥物偏好和誤用的潛在可能*嚴(yán)重ADHD是指重度的心理、社會(huì)、教育或就業(yè)障礙。2021英國(guó)國(guó)家健康和臨床研究院〔NICE〕考慮患兒及父母的傾向右苯丙胺加拿大ADHD/ODD/CD兒童青少年

藥物治療指南(2021)精神興奮劑托莫西汀證據(jù)質(zhì)量高高獲益程度中等至大中副反應(yīng)負(fù)擔(dān)輕微輕微推薦強(qiáng)度強(qiáng)，優(yōu)選（）某些條件下，優(yōu)選（？）說(shuō)明當(dāng)心理社會(huì)治療獲益不充分時(shí)，在大多數(shù)情況下應(yīng)向大多數(shù)兒童青少年患者提供精神興奮劑以治療ADHD患者中導(dǎo)致功能殘疾的對(duì)立行為、行為問(wèn)題和沖動(dòng)。對(duì)于顯性攻擊行為（如身體攻擊和憤怒發(fā)作）或隱形攻擊行為（如偷盜和縱火）已有確定療效，對(duì)顯性行為相比隱形行為的效果更好。有些證據(jù)顯示，精神興奮劑對(duì)于破壞性和攻擊性行為有劑量-療效關(guān)系，因此臨床醫(yī)生如發(fā)現(xiàn)療效不理想時(shí)應(yīng)在良好耐受的條件下增加劑量。一般來(lái)說(shuō)，哌甲酯和安非他命的獲益相似，不良反應(yīng)也相似。有些患者對(duì)某種精神興奮劑的反應(yīng)可能優(yōu)于其他興奮劑，所以通常可試用不同藥物。當(dāng)心理社會(huì)治療獲益不充分時(shí)，如果充分試用精神興奮劑效果不佳（療效或耐受性），臨床醫(yī)生可使用托莫西汀治療兒童青少年ADHD患者的功能致殘性對(duì)立行為。雖然托莫西汀與精神興奮劑聯(lián)用很普遍，但支持證據(jù)很有限。托莫西汀的不良反應(yīng)通常輕微，但可能少量增加自殺觀念或行為的風(fēng)險(xiǎn)（0.4%-0.5%）。GormanDA,etal.Canadian

guidelines

on

pharmacotherapy

for

disruptive

and

aggressivebehaviour

in

children

andadolescents

with

attention-deficithyperactivitydisorder,

oppositionaldefiantdisorder,or

conductdisorder.CanJPsychiatry.

2021;60(2):62-76.中國(guó)ADHD防治指南：藥物治療推薦主要推薦藥物〔一線藥物〕：哌甲酯、托莫西汀其他推薦藥物：可樂(lè)定安非他酮選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑〔SSRIs〕等新版藥物治療修改改版變化：07版和新版藥物治療流程比照ADHD藥物治療機(jī)制與療效治療ADHD藥物主要分類中樞興奮劑兒童注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南.2007;P67.精神障礙治療學(xué).2021;P32,39,41.擬交感類藥物，其結(jié)構(gòu)類似于內(nèi)源性兒茶酚胺代表藥物：哌甲酯長(zhǎng)效制劑：專注達(dá)，短效制劑：利他林選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑選擇性去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑，其結(jié)構(gòu)與氟西汀類似代表藥物：托莫西?。〒袼歼_(dá)）中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物具有α-腎上腺素受體激動(dòng)作用的咪唑啉衍生物代表藥物：可樂(lè)定抗抑郁藥可能是由于突觸前和突觸后受體對(duì)大腦神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與回放的各種影響而發(fā)揮作用三環(huán)類：丙咪嗪、去甲丙咪嗪雜環(huán)類：安非他酮選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：舍曲林、氟伏沙明、氟西汀StahlSM,etal.Stahl’sEssentialPsychopharmacology.NewYork,CambridgeUniversityPress.3rded.2021.P885-897.NET：NE轉(zhuǎn)運(yùn)體，DAT：DA轉(zhuǎn)運(yùn)體，VMAT2：囊泡單胺類轉(zhuǎn)運(yùn)體NE/DA再攝取抑制劑NE再攝取抑制劑α2A腎上腺素能受體激動(dòng)劑α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑NE/DA再攝取抑制劑VMAT2抑制劑ADHD主要治療藥物作用機(jī)制ADHD治療藥物通用分類/品牌名起效作用持續(xù)時(shí)間起始劑量FDA最大劑量/日哌甲酯制劑短效

利他林（哌甲酯）20-60分鐘204小時(shí)5mg每天兩次每周5-10mg滴定60mg中等效

利他林LA（哌甲酯）20-60分鐘4-8小時(shí)20mg/d每周5-10mg加量60mg長(zhǎng)效

專注達(dá)（哌甲酯）30分鐘-2小時(shí)8-12小時(shí)18mg/d每周18mg滴定72mg選擇性NE再攝取抑制劑*

托莫西汀（擇思達(dá)）大約4-6周24小時(shí)兒童青少年<70kg：0.5mg/kg/d治療4天；接著1mg/kg/d治療4天；以后1.2mg/kg/d>70kg：40mg/d治療4天，增加到80mg/d或均分為兩次<1.4mg/kg或100mg抗抑郁藥——安非他酮?

Wellbutrin/WellbutrinSRWellbutrinXL

3mg/kg/d或150mg/d6mg/d或300mg/d（單劑不超過(guò)150mg）三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪

1mg/kg/d4mg/kg/d或200mg去甲替林?

0.5mg/kg/d2mg/kg/d或100mg*已有長(zhǎng)期研究〔>12個(gè)月〕?FDA未批準(zhǔn)AttentionDeficitHyperactivityDisorderAMS-MOHClinicalPracticeGuidelines1/2021.藥物選擇性活化前額葉單胺遞質(zhì)系統(tǒng)動(dòng)物研究顯示，托莫西汀和哌甲酯顯著增加前額葉NA和DA水平。KodaK,etal.Effectsofacuteandchronicadministrationofatomoxetineand

methylphenidate

on

extracellular

levels

ofnoradrenaline,

dopamine

andserotonininthe

prefrontalcortex

andstriatumofmice.JNeurochem.

2021;114(1):259-70.托莫西汀連續(xù)給藥對(duì)前額葉/紋狀體單胺遞質(zhì)水平的影響哌甲酯連續(xù)給藥對(duì)前額葉/紋狀體單胺遞質(zhì)水平的影響托莫西汀1mg/kg連續(xù)給藥21天哌甲酯3mg/kg連續(xù)給藥21天。分析單次和持續(xù)ADHD藥物給藥對(duì)小鼠前額葉和紋狀體細(xì)胞外去甲腎上腺素、多巴胺和5-HT水平的影響。試驗(yàn)藥單次給藥劑量為10ml/kg，持續(xù)給藥劑量為托莫西汀1mg/kg或哌甲酯3mg/kg連續(xù)給藥21天。ADHD藥物對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的作用功能神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，哌甲酯和托莫西汀均可廣泛活化前額葉區(qū)功能，哌甲酯可增加前膝部扣帶回活化，降低尾核活化。NandamLS,etal.Dissociableandcommoneffectsof

methylphenidate,

atomoxetine

andcitalopramon

response

inhibitionneuralnetworks.Neuropsychologia.

2021;56:263-70.隨機(jī)雙盲、撫慰劑對(duì)照研究。27名健康男性受試者服用單劑哌甲酯(30mg)、托莫西汀(60mg)、西酞普蘭(30mg)和撫慰劑進(jìn)行服藥前后、交叉的go/no-go任務(wù)下的fMRI掃描分析。P=0.58P=0.03P=0.002P=0.47P=0.005P<0.001ADHD患兒與對(duì)照者全腦體積預(yù)測(cè)未校正縱向生長(zhǎng)曲線男性與女性患者未見(jiàn)差異，性別x診斷相互影響無(wú)顯著性。用藥或未用藥ADHD患兒與對(duì)照者大腦體積比較CastellanosFX,etal.Developmentaltrajectoriesofbrainvolumeabnormalitiesinchildrenandadolescentswithattention-deficit/hyperactivitydisorder.JAMA.

2002

Oct9;288(14):1740-8.神經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)

哌甲酯可使ADHD患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能正?；呒柞ブ委焹和疉DHD的結(jié)構(gòu)和功能MRI研究綜述：結(jié)構(gòu)MRI研究證據(jù)顯示，長(zhǎng)期興奮劑治療可使腦白質(zhì)、前扣帶回皮層、丘腦、小腦的結(jié)構(gòu)正?；?，而且有初步證據(jù)支持哌甲酯的治療也可使ADHD患兒皮層發(fā)育軌跡正?；９δ躆RI研究證據(jù)顯示，哌甲酯有可能使ADHD患兒在認(rèn)知控制、注意力和靜息狀態(tài)時(shí)的腦活化模式和功能連接正?；?。哌甲酯對(duì)發(fā)育期大腦的作用具有高度特異性，也與多種因素有關(guān)，包括遺傳傾向、年齡、病癥嚴(yán)重度、認(rèn)知測(cè)試難度等。SchwerenLJ,etal.MRimagingoftheeffectsofmethylphenidateonbrainstructureandfunctionin

attention-deficit/hyperactivity

disorder.EurNeuropsychopharmacol.

2021;23(10):1151-64.哌甲酯的療效在各種興奮性藥物中，沒(méi)有充分證據(jù)提示任一種優(yōu)于哌甲酯1。哌甲酯已同時(shí)有短效和長(zhǎng)效/緩釋制劑。在一些薈萃分析中，已有一致性報(bào)告哌甲酯可有效減少ADHD的核心病癥2,3。隨機(jī)化前瞻性長(zhǎng)期研究顯示，哌甲酯可1-5年持續(xù)有效治療這些病癥4-8。在一項(xiàng)納入了32項(xiàng)雙盲、撫慰劑對(duì)照、ADHD兒童青少年患者〔6-18歲〕薈萃分析指南引用文獻(xiàn)：HodgkinsP,etal.EurChildAdolescPsychiatry.2021;21(9):477-92.VanderOordS,etal.ClinPsycholRev.2021;28(5):783-800.SchachterHM,etal.CMAJ.2001;165(11):1475-88.Pediatrics.2004;113(4):754-61.AbikoffH,etal.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2004;43(7):802-11.CharachA,etal.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2004;43(5):559-67.SoCY,etal.BehavResTher.2021;46(9):983-92.HechtmanL,etal.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2004;43(7):830-8.FaraoneSV.PT.2021;34(12):678-94.AttentionDeficitHyperactivityDisorderAMS-MOHClinicalPracticeGuidelines1/2021.托莫西汀的療效托莫西汀是治療ADHD的非興奮性藥物。托莫西汀需要規(guī)律給藥并依賴于藥物的較長(zhǎng)時(shí)間作用的效果。有薈萃分析回憶了哌甲酯與托莫西汀之間頭對(duì)頭比較研究，結(jié)果顯示最初2周內(nèi)哌甲酯改善更多，兩者短期〔6周〕療效相當(dāng)1-4。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，托莫西汀可長(zhǎng)期〔至少2年〕有效治療兒童和年輕人的ADHD5,6。指南引用文獻(xiàn)：HazellPL,etal.JAttenDisord.2021;15(8):674-83.GibsonAP,etal.AnnPharmacother.2006;40(6):1134-42.HanwellaR,etal.BMCPsychiatry.2021;11:176.vanWykGW,etal.JAttenDisord.2021;16(4):314-24.FaraoneSV,etal.MedGenMed.2006;8(4):4.HuangYS,TsaiMH.CNSDrugs.2021;25(7):539-54.AttentionDeficitHyperactivityDisorderAMS-MOHClinicalPracticeGuidelines1/2021.藥物平安性ADHD治療藥物：常見(jiàn)副反響藥物說(shuō)明常見(jiàn)副反應(yīng)興奮劑

短效哌甲酯（如利他林）短效興奮劑通常用于小的兒童（<16kg）的起始治療，但缺點(diǎn)是全天控制癥狀需從每日兩次到每日三次給藥至少間隔4小時(shí)投藥失眠，頭痛，食欲減低，坐立不安，腹痛，心率增加

中等效哌甲酯（如利他林LA）較長(zhǎng)作用時(shí)間的興奮劑每日給藥一次可更方便、私密和順應(yīng)，但夜間食欲和睡眠的問(wèn)題更大總體上，換用長(zhǎng)效制劑的劑量與既往每日總劑量相等利他林LA可被破開(kāi)撒在軟食中長(zhǎng)效哌甲酯（如專注達(dá)）與液體一起整吞排便中可見(jiàn)非吸收性片劑外殼非興奮劑

選擇性NE再攝取抑制劑（如托莫西?。┠繕?biāo)給藥劑量4周前都未見(jiàn)完全效果托莫西汀對(duì)眼睛和黏膜有刺激性因此膠囊不應(yīng)打開(kāi)停藥時(shí)不必逐漸減量食欲減低，消化不良，頭暈，乏力，鎮(zhèn)靜，惡心，嘔吐，情緒不穩(wěn)，生長(zhǎng)延遲，心率增加或血壓升高，尿潴留，罕見(jiàn)有嚴(yán)重肝損害安非他酮驚厥閾值降低；如有現(xiàn)患癲癇則禁忌通常均分劑量，兒童患者每日兩次，青少年患者每日三次，兼顧安全性和有效性為降低驚厥風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)律給藥間隔4-6小時(shí)，緩釋片給藥間隔8小時(shí)禁忌用于貪食、頭部創(chuàng)傷和癲癇患者失眠，易激惹，藥物引發(fā)的驚厥（劑量>6mg/kg）三環(huán)類抗抑郁藥(如丙咪嗪，去甲替林)通常保留用于對(duì)興奮劑無(wú)效的較大兒童和青少年開(kāi)始丙咪嗪和去甲替林前獲取基線ECG資料口干，尿潴留，頭痛AttentionDeficitHyperactivityDisorderAMS-MOHClinicalPracticeGuidelines1/2021.短期臨床研究證實(shí)，ADHD藥物治療具有良好的耐受性常見(jiàn)不良反響多為輕微或一過(guò)性ClavennaA,etal.ArchDisChild.2021Apr19.

長(zhǎng)期臨床研究〔至少12周〕證實(shí)，食欲下降、失眠、頭痛和腹痛為最常見(jiàn)的不良反響，且多數(shù)不良反響出現(xiàn)在治療中的前幾個(gè)月2項(xiàng)相同設(shè)計(jì)、縱向、病例對(duì)照研究，對(duì)照者n=124，ADHD患者n=137。以線性生長(zhǎng)曲線模型分析ADHD患兒隨訪10年和11年身高和體重隨時(shí)間的變化〔包括ADHD藥物的影響〕。隨訪期末ADHD患者平均年齡為男性21.5歲，女性21.1歲。Z值是標(biāo)準(zhǔn)化的身高/體重值〔到達(dá)預(yù)期身高/體重時(shí)，Z值為0〕。興奮劑治療藥包括不同劑型的苯丙胺、哌甲酯和匹莫林。治療期：男性平均7.44.5年，女性平均6.13.8年。標(biāo)準(zhǔn)化z值：在進(jìn)行多元統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，采用z值標(biāo)準(zhǔn)化可將原始數(shù)據(jù)均值〔mean〕與標(biāo)準(zhǔn)差〔standarddeviation〕進(jìn)行數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，可更好地反映樣本數(shù)據(jù)的偏差，還能比較不同單位或數(shù)量級(jí)的變量變化。Z值=〔原始數(shù)據(jù)-均值〕/標(biāo)準(zhǔn)差。當(dāng)原始數(shù)據(jù)低于平均值時(shí)z<0，反之z>0。興奮劑治療隨訪10-11年后

ADHD患者身高/體重與正常對(duì)照者的比較BiedermanJ,etal.Anaturalistic10-yearprospectivestudyofheightandweightinchildrenwithattention-deficithyperactivitydisordergrownup:sexandtreatmenteffects.JPediatr.2021Oct;157(4):635-40,640.e1.尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明

哌甲酯與嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)超過(guò)120萬(wàn)2-24歲ADHD患者資料的大型回憶性隊(duì)列研究中：共有81件嚴(yán)重心血管事件(3.1/100,000患者年)ADHD藥物現(xiàn)使用者的嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加。沒(méi)有證據(jù)證明ADHD最常用藥物哌甲酯會(huì)增加嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。既往和目前用藥者的每100,000患者年發(fā)生率[經(jīng)調(diào)整以風(fēng)險(xiǎn)比值比HR乘以參照組〔未用藥者〕發(fā)生率]采用調(diào)整后Cox回歸模型預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)比值比柱圖上的封閉線表示95%可信區(qū)間使用ADHD藥物的嚴(yán)重心血管事件*發(fā)生率〔調(diào)整后〕CooperWO,etal.ADHD

drugs

and

serious

cardiovascular

events

in

children

and

young

adults.NEnglJMed.

2021Nov17;365(20):1896-904.美國(guó)1200438名2-24ADHD患者隨訪2579104患者年〔包括目前用藥的373667患者年〕的回憶性隊(duì)列研究。嚴(yán)重心血管事件定義為心源性猝死、急性心梗和卒中。未用藥者

既往用藥者

當(dāng)前用藥者研究終點(diǎn)比基線提高2.1百分位12個(gè)月24個(gè)月18個(gè)月P＜0.05，矮于對(duì)照組P＜0.01，矮于對(duì)照組P=NS此后兩組間均無(wú)顯著差異139.9cm

139.9cm55.7百分位基線60個(gè)月170.0cm

169.7cm57.9百分位JChildAdolescPsychopharmacol.

2007Oct;17(5):689-700.托莫西汀組正常對(duì)照組托莫西汀長(zhǎng)期治療不影響兒童青少年身高增長(zhǎng)5年托莫西汀長(zhǎng)期隨訪研究自服藥24個(gè)月至5年研究終點(diǎn)，托莫西汀組身高與健康對(duì)照組無(wú)差異5年托莫西汀長(zhǎng)期隨訪研究自服藥36個(gè)月至5年研究終點(diǎn)，托莫西汀組體重與健康對(duì)照組無(wú)差異1個(gè)月36個(gè)月15個(gè)月P＜0.01，體重低于對(duì)照組P＜0.01，體重低于對(duì)照組P=NS40.2kg40.2kg67.8百分位基線60個(gè)月68.9Kg70.0kg68.9百分位此后兩組間均無(wú)顯著差異托莫西汀組正常對(duì)照組研究終點(diǎn)比基線提高1.1百分位托莫西汀長(zhǎng)期治療不影響兒童青少年的體重JChildAdolescPsychopharmacol.

2007Oct;17(5):689-700.哌甲酯的平安性：指南建議應(yīng)定期監(jiān)測(cè)接受哌甲酯治療兒童的身高、體重和體重指數(shù)(BMI)。A級(jí)建議，1++級(jí)證據(jù)應(yīng)每6個(gè)月監(jiān)測(cè)接受哌甲酯治療兒童的身高、體重和體重指數(shù)〔BMI〕。如果擔(dān)憂生長(zhǎng)速度減慢，應(yīng)回憶繼續(xù)用藥的必要并與父母聯(lián)合決策，有可能需要評(píng)估能解釋此現(xiàn)象的其他醫(yī)學(xué)原因。D級(jí)建議，4級(jí)證據(jù)哌甲酯治療期間，低劑量起始，根據(jù)兒童反響緩慢加量滴定或調(diào)整給藥時(shí)間，以使短期不良反響最小。B級(jí)建議，1+級(jí)證據(jù)開(kāi)始ADHD藥物治療前應(yīng)仔細(xì)采集心血管疾病的個(gè)人和家族史。已有心臟問(wèn)題的兒童在開(kāi)始哌甲酯或托莫西汀治療前應(yīng)轉(zhuǎn)至心臟科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。C級(jí)建議，2+級(jí)證據(jù)AttentionDeficitHyperactivityDisorderAMS-MOHClinicalPracticeGuidelines1/2021.托莫西汀的療效和耐受性/平安性：指南建議當(dāng)哌甲酯用藥風(fēng)險(xiǎn)增高〔如濫用或偏誤風(fēng)險(xiǎn)高〕時(shí)可使用托莫西汀治療ADHD病癥。A級(jí)建議，1+級(jí)證據(jù)托莫西汀治療期間，應(yīng)階段監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)〔身高和體重〕和心理狀態(tài)〔自殺想法〕。如果擔(dān)憂生長(zhǎng)速度減慢，應(yīng)回憶繼續(xù)用藥的必要并與父母聯(lián)合決策，有可能需要評(píng)估能解釋此現(xiàn)象的其他醫(yī)學(xué)原因。A級(jí)建議，1++級(jí)證據(jù)每6個(gè)月監(jiān)測(cè)接受托莫西汀治療兒童的身高、體重和體重指數(shù)。D級(jí)建議，4級(jí)證據(jù)當(dāng)ADHD合并抽動(dòng)障礙時(shí)可使用托莫西汀作為一線治療。B級(jí)建議，1+級(jí)證據(jù)AttentionDeficitHyperactivityDisorderAMS-MOHClinicalPracticeGuidelines1/2021.藥物聯(lián)用治療ADHD病癥：指南建議一項(xiàng)分析托莫西汀加用哌甲酯策略的小型試點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，與托莫西汀加用撫慰劑相比，托莫西汀加用哌甲酯1周后治療效應(yīng)增加但到第6周那么沒(méi)有增加。托莫西汀聯(lián)用哌甲酯似乎是平安的，相比托莫西汀加用撫慰劑組未導(dǎo)致更多不良事件1。不應(yīng)聯(lián)用哌甲酯和托莫西汀治療ADHD病癥。C級(jí)建議，2+級(jí)證據(jù)CarlsonGA,etal.ChildAdolescPsychiatryMentHealth.2007;1(1):10.指南引用文獻(xiàn)：CarlsonGA,etal.ChildAdolescPsychiatryMentHealth.2007;1(1):10.學(xué)齡前ADHD患