危急重癥護理

危急重癥護理第1頁/共37頁第六章急診分診《急危重癥護理學》

第2頁/共37頁第一節(jié)概述第3頁/共37頁一、急診分診概念急診分診（triage）是指對病情種類和嚴重程度進行簡單、快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因為恰當的原因在恰當的時間、恰當的治療區(qū)獲得恰當的治療與護理的過程，亦稱分流（stream）第4頁/共37頁二、急診分診作用

安排就診順序

患者登記

治療作用

建立公共關系

統計資料的收集與分析第5頁/共37頁三、分診處的設置

地理位置分診處需設置在明顯的位置，一般設在急診科的最外端，接近急診科入口處，有可直達救護車的通道，方便接收或轉送求診者第6頁/共37頁三、分診處的設置物品設置基本評估用物：如體溫計、血壓計、聽診器、體重計、手電筒、壓舌板等辦公用品：如計算機、電話、病歷和記錄表格等患者轉運工具：如輪椅、平車簡單傷口處理用品：如無菌敷料、包扎用品、固定骨折用品等其他：配備一次性手套、口罩、洗手液以及紙杯、手紙、嘔吐袋等簡單便民物品第7頁/共37頁三、分診處的設置人員設置急診護士職員護理輔助人員保安人員第8頁/共37頁第二節(jié)急診分診程序第9頁/共37頁一、急診常用分診方法

交通指揮分診法（trafficdirector）

現場檢查分診法（spot-checktriage）

綜合分診法（comprehensivetriage）

第10頁/共37頁二、病情嚴重程度分類系統病情嚴重程度分類系統可分為三大類別：

三級分類

四級分類

五級分類第11頁/共37頁二、病情嚴重程度分類系統三級（Ⅲ級）分類Ⅰ級-危急（emergent）是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即搶救與治療，患者將失去生命、肢體或視力Ⅱ級-緊急（urgent）

患者病情緊急，但可能不嚴重，如不盡快治療仍存在生命危險Ⅲ級-非緊急（nonurgent）

患者常患有一般急癥或輕度不適，需要常規(guī)處理，無生命危險，可以等待就診第12頁/共37頁二、病情嚴重程度分類系統五級（Ⅴ級）分類Ⅰ級-危殆（critical）

生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險。須立即將患者送到搶救室進行搶救與治療第13頁/共37頁二、病情嚴重程度分類系統五級（Ⅴ級）分類Ⅱ級-危急（emergency）

隨時可能出現生命危險，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到搶救區(qū)域，在15分鐘之內給予緊急處理與嚴密觀察第14頁/共37頁二、病情嚴重程度分類系統五級（Ⅴ級）分類Ⅲ級-緊急（urgent）

病情有潛在加重的危險，但生命體征穩(wěn)定，必要時需要給予及時診治?？蓵簳r等候就診，等待時間不超過30分鐘第15頁/共37頁二、病情嚴重程度分類系統五級（Ⅴ級）分類Ⅳ級-次緊急（semiurgent）

急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預計沒有嚴重并發(fā)癥，可等待就診，必要時給予治療，患者等待時間以不超過2小時為宜第16頁/共37頁二、病情嚴重程度分類系統五級（Ⅴ級）分類Ⅴ-非緊急（nonurgent）

輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預計病情不會加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等侯時間以不超過4小時為宜，必要時給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門診就診第17頁/共37頁三、分診程序分診程序（triageprocess）包括：

分診問診

測量生命體征

分診分流

分診護理

分診記錄第18頁/共37頁三、分診程序分診問診模式:SAMPLE：S（signandsymptom）：癥狀與體征A（allergy）：過敏史M（medication）：用藥情況P（pertinentmedicalhistory）：相關病史L（lastmealorlastmenstrualperiod）：最后進食時間，詢問育齡女士最近一次經期時間E（eventsurroundingthisincident）：圍繞患病前后情況，如詢問“是什么令你不適？”第19頁/共37頁三、分診程序分診問診模式OLDCART：O（onset）：發(fā)病時間L（location）：部位D（duration）：持續(xù)時間C（characteristic）：不適特點A（aggravatingfactor）：加重因素R（relievingfactor）：緩解因素T（treatmentprior）：來診前治療第20頁/共37頁三、分診程序分診問診模式PQRST：P（provoke）：誘因Q（quality）：性質R（radiation）：放射S（severity）：程度T（time）：時間第21頁/共37頁三、分診程序

測量生命體征包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數評分等如果發(fā)現生命體征不穩(wěn)定或不正常，應立刻將患者送往搶救室第22頁/共37頁三、分診程序

分診分流根據患者的主觀和客觀的數據，進行簡單的醫(yī)療體檢，然后進行分診分類和分科，按照分診分類結果，安排患者就診或候診第23頁/共37頁三、分診程序分診護理分診之后應引至一般急診患者到相關科室就診，按患者所需給予適當的處理和幫助有需要時，再次分診分類病情復雜難以確定科別者，按首診負責制處理第24頁/共37頁三、分診程序分診護理危重患者應由分診護士先送入搶救室進行搶救，之后再辦理就診手續(xù)任何需要緊急處理的危重患者，分診護士都必須及時通知醫(yī)生和護士，必要時配合搶救護士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等第25頁/共37頁三、分診程序分診過程中其他注意事項：在初次評估中，全面評估患者的整體情況，如出現氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實行先搶救后補辦手續(xù)的原則第26頁/共37頁三、分診程序分診過程中其他注意事項：不是每一名患者都必須經過分診處，才可進入搶救室。如嚴重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經過分診處，直接送入搶救室第27頁/共37頁三、分診程序分診過程中其他注意事項：保證分診準確，定期評價急診分診系統，合理利用急診科資源如有分診錯誤，應按首診負責制處理，即首診醫(yī)生先看再轉診或會診，分診護士應做好會診、轉科協調工作第28頁/共37頁三、分診程序分診過程中其他注意事項：遇成批傷員時，應立即報告上級及有關部門，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進行快速檢傷、分類、分流處理。多發(fā)傷員涉及兩個?？埔陨系?，應先分診到病情最重的科室，由其首先負責處理第29頁/共37頁三、分診程序分診過程中其他注意事項：遇患有或疑似傳染病患者，應按規(guī)定將其安排到隔離室就診遇身份不明的患者，應先予分診處理，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進行登記、報告，并做好保護工作。神志不清者，應由2名以上工作人員清點其隨身所帶的錢物，簽名后上交負責部門保存，待患者清醒或家屬到來后歸還第30頁/共37頁三、分診程序

分診記錄基本記錄內容包括：患者到達急診的日期與時間、分診時間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴重程度分級、過敏史、分診護士簽名等亦可根據SOAPIE格式進行記錄第31頁/共37頁三、分診程序

SOAPIE格式S（Subjectiveassessment）：為主觀數據評估O（Objectiveassessment）：客觀數據評估，為快速重點體檢A（Analysisofdata）：為數據分析，包括病情嚴重程度分級第32頁/共37頁三、分診程序

SOAPIE格式P（planofcare）：護理計劃I（implementation）：實施分診時所提供的護理，包括診斷性檢查、現場救治措施、或啟動的感染控制措施E（evaluation）：評價或再評估，記錄對救治措施的任何反應或病情變化情況第33頁/共37頁四、分診護士的資質接受急診分診系統的培訓，且至少具有一定的急診臨床護理工作經驗，以確保急診分診質量善于溝通，具有良好的溝通技巧，能夠在短時間內迅速與來診患者和家屬建立良好的護患關系具有良好的心理素質，能夠承受不同的外界壓力和突發(fā)事件以及各種變化第34頁/共37頁四、分診護士的資質決策果斷，應變能力強善于提問，如有疑問時，能視具體情況提問相關問題擁有豐富的急診常見