護(hù)理程序運(yùn)用

關(guān)于護(hù)理程序運(yùn)用第1頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理程序：

是護(hù)士在為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)的、科學(xué)地解決問(wèn)題的方法。它是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的和動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。

第2頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理程序的步驟：

評(píng)估

診斷

計(jì)劃

實(shí)施

評(píng)價(jià)第3頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四是指有組織地、系統(tǒng)地

收集資料分析資料記錄資料是我們獲取有關(guān)健康問(wèn)題的基礎(chǔ)資料，為提出護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)。評(píng)估第4頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四資料的分類：1、主觀資料是病人對(duì)其健康問(wèn)題的感覺(jué)，這些感覺(jué)只有病人本人才能描述與證明。2、客觀資料是檢查者通過(guò)觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法所獲得的資料。評(píng)估第5頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四收集資料的方法：1、交談法(問(wèn)診)2、觀察法3、身體評(píng)估4、查閱病歷及文獻(xiàn)資料評(píng)估第6頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、問(wèn)診

1、現(xiàn)病史

2、既往史

3、個(gè)人史

4、過(guò)敏史

5、家族史

6、生活習(xí)慣和自理程度

7、社會(huì)狀況和心理狀態(tài)評(píng)估第7頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

1、現(xiàn)病史：

就醫(yī)原因（主訴），疾病發(fā)生的時(shí)間、情景、主要癥狀、伴隨癥狀、處理方法、效果如何、本次就醫(yī)的經(jīng)歷（治療用藥、檢查）、對(duì)個(gè)人的影響、有無(wú)類似情況發(fā)生等。

評(píng)估內(nèi)容第8頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、既往史

既往患病史、住院史、手術(shù)外傷史、藥物治療史。

評(píng)估內(nèi)容第9頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、個(gè)人史出生地、居住地和居留時(shí)間（疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、職業(yè)及工作條件；婚姻史、生育史及月經(jīng)史（女）等。兒童：出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史等。

評(píng)估內(nèi)容第10頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、家族史

家人的健康狀況，通常詢問(wèn)范圍包括三代，疾病有癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、肺結(jié)核、腦血栓、腎臟疾病、貧血、關(guān)節(jié)炎、精神疾病、癲癇、哮喘、過(guò)敏等。評(píng)估內(nèi)容第11頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5、過(guò)敏史

有無(wú)藥物、食物等過(guò)敏評(píng)估內(nèi)容第12頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6、生活習(xí)慣和自理程度（五方面）

1）飲食習(xí)慣

2）煙酒嗜好

3）自理情況與保健意識(shí)

4）休息與睡眠

5）排泄評(píng)估內(nèi)容第13頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7、社會(huì)狀況和心理狀態(tài)（六社會(huì)心理）

1）精神狀態(tài)

2）對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)

3）心理狀態(tài)

4）性格及交往能力

5）家庭關(guān)系

6）經(jīng)濟(jì)狀況

評(píng)估內(nèi)容第14頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、體格檢查：備齊用物全面體格檢查，突出重點(diǎn)動(dòng)作輕柔、體現(xiàn)人性化關(guān)懷基本方法：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診等評(píng)估第15頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四視診：是最簡(jiǎn)單也是最易被忽視的檢查技巧。檢查者除了用眼睛觀察之外，嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)也應(yīng)同時(shí)使用。對(duì)觀察的部位要評(píng)估大小、形狀、位置、及顏色等。體格檢查第16頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四觸診：是身體檢查的第二步。首先檢查者需要向病人解釋檢查的目的、可能造成的不適，以減輕病人的緊張情緒；其次，檢查者雙手保持溫暖，防止因手的溫度影響病人的配合。體格檢查第17頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四叩診：根據(jù)叩診的特性可以分辨出檢查部位（組織或器官）的大小、形狀、位置和密度，不但可以協(xié)助檢查者驗(yàn)證在收集病史、視診和觸診時(shí)碰到的問(wèn)題，而且還可以發(fā)現(xiàn)更多的特征。體格檢查第18頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四聽(tīng)診：是借助聽(tīng)診器傾聽(tīng)體內(nèi)肺臟、心臟、血管、腸道發(fā)出的聲音。在進(jìn)行聽(tīng)診之前，檢查者也要盡量保持聽(tīng)診環(huán)境安靜，避免干擾。體格檢查第19頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般情況檢查:

性別、年齡、生命體征、發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、語(yǔ)言與語(yǔ)調(diào)、面容與表情、姿勢(shì)、體位、步態(tài)等皮膚：

顏色、溫度、彈性、皮疹、蜘蛛痣與肝掌、水腫皮下結(jié)節(jié)、毛發(fā)與指甲、潰瘍、脫屑、疤痕體格檢查第20頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

全身檢查:頭部：頭發(fā)與頭皮、頭顱、顏面及其器官頸部：頸部外形與分區(qū)、姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)、皮膚與包塊、血管、甲狀腺、氣管。胸部：胸壁、胸廓、乳房、肺、心臟、血管。腹部：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診生殖器、肛門與直腸：脊柱與四肢：神經(jīng)系統(tǒng)檢查：體格檢查第21頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四查閱病歷及相關(guān)資料：包括查閱病人的醫(yī)療病歷（門診或住院的）、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果等資料、進(jìn)行有關(guān)文獻(xiàn)資料的檢索。評(píng)估第22頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷

是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題和需求的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷第23頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷的形成過(guò)程

分析資料找出健康問(wèn)題作出護(hù)理診斷護(hù)理診斷第24頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注意點(diǎn)：緊扣陽(yáng)性體征、記住相關(guān)因素注意診斷的準(zhǔn)確性分輕重緩急、優(yōu)先原則護(hù)理診斷第25頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理診斷的排列順序當(dāng)病人出現(xiàn)多個(gè)護(hù)理診斷時(shí)，要對(duì)護(hù)理診斷進(jìn)行排序，確定解決問(wèn)題的優(yōu)先順序，根據(jù)問(wèn)題的輕、重、緩、急安排護(hù)理工作。護(hù)理診斷第26頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四首優(yōu)問(wèn)題：是指威脅病人生命、需要及時(shí)行動(dòng)、采取護(hù)理措施解決的問(wèn)題。

中優(yōu)問(wèn)題：是指雖然不直接威脅病人的生命，但可能影響病人身心健康的問(wèn)題。

次優(yōu)問(wèn)題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此

次疾病的反應(yīng)問(wèn)題，這些問(wèn)題并不重要，

在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。護(hù)理診斷第27頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理診斷的書寫格式有三種：三部分陳述：PES（問(wèn)題-原因-癥狀或體征）多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷二部分陳述:PE（問(wèn)題-原因）或者SE（癥狀-原因）多用于潛在的護(hù)理診斷。一部分陳述：P

用于健康的護(hù)理診斷。（精神健康增強(qiáng)、嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)等）護(hù)理診斷第28頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、制訂護(hù)理目標(biāo)：

護(hù)理目標(biāo)是指通過(guò)護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望病人達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)設(shè)計(jì)護(hù)理措施，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。護(hù)理計(jì)劃制定解決健康問(wèn)題的目標(biāo)、計(jì)劃和措施第29頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理目標(biāo)的種類:長(zhǎng)期目標(biāo):(遠(yuǎn)期目標(biāo))

在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（數(shù)周或數(shù)月）能夠達(dá)到的目標(biāo)。短期目標(biāo):(遠(yuǎn)期目標(biāo))

在較短的時(shí)間內(nèi)（1周或1天甚至更短的時(shí)間）能夠達(dá)到的目標(biāo)。

護(hù)理計(jì)劃第30頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四制訂目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)：（1）目標(biāo)的主語(yǔ)一定是護(hù)理對(duì)象。

（2）目標(biāo)與護(hù)理診斷相對(duì)應(yīng)。

（3）目標(biāo)是可評(píng)價(jià)的和可測(cè)量的。

（4）目標(biāo)可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到。

（5）目標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)性和可行性。

（6）指導(dǎo)病人參與到護(hù)理目標(biāo)的制定中。

（7）護(hù)理目標(biāo)與醫(yī)療措施方向一致。

護(hù)理計(jì)劃第31頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、制定護(hù)理措施（1）依賴性護(hù)理措施：

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師或藥劑師等人的醫(yī)囑。如給藥、輸液、輸血、膳食等活動(dòng)。是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法。護(hù)理計(jì)劃第32頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、制定護(hù)理措施（2）協(xié)作性護(hù)理措施：護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員相互合作完成的護(hù)理活動(dòng)。（3）獨(dú)立性護(hù)理措施：

護(hù)士運(yùn)用自己的護(hù)理知識(shí)和能力，自行或授權(quán)其他護(hù)理人員進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理計(jì)劃第33頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四制訂護(hù)理措施的注意事項(xiàng)：必須能實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。針對(duì)病人的具體情況，能解決病人實(shí)際問(wèn)題。有充足的資源。保證病人的安全。具有科學(xué)性、可行性。保證健康服務(wù)活動(dòng)的協(xié)調(diào)。

護(hù)理計(jì)劃第34頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

實(shí)施前準(zhǔn)備做什么？誰(shuí)去做？怎樣做？何時(shí)做？實(shí)施第35頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)施

是護(hù)士運(yùn)用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施、幫助病人達(dá)成目標(biāo)的過(guò)程。實(shí)施、評(píng)價(jià)、評(píng)估同時(shí)進(jìn)行第36頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

實(shí)施后記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出病人有什么問(wèn)題？護(hù)士做了什么？病人的反應(yīng)？有無(wú)新情況出現(xiàn)？PIO記錄：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)I：給杜冷丁50mgim./抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕實(shí)施第37頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

實(shí)施后記錄可作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容；有利于其他醫(yī)護(hù)人員了解病人情況；為以后的護(hù)理工作提供資料和經(jīng)驗(yàn)；是護(hù)士完成護(hù)理工作和病人接受護(hù)理的證明。實(shí)施第38頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理評(píng)價(jià)的目的及意義：了解病人病情進(jìn)展和反應(yīng)明確護(hù)理措施的效果總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)確認(rèn)健康目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)必要時(shí)制定下一個(gè)目標(biāo)第39頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四評(píng)價(jià)的過(guò)程：觀察收集執(zhí)行護(hù)理措施后病人的資料

將病人情況與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較分析原因重新收集病人資料以調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃

評(píng)價(jià)第40頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四將病人情況與護(hù)理目標(biāo)比較：1．目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)病人目前的反應(yīng)與護(hù)理目標(biāo)、預(yù)期效果相同。2．目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)護(hù)理措施只解決了病人的一部分問(wèn)題，病人健康狀況部分好轉(zhuǎn)。3．目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)所有預(yù)期效果均未實(shí)現(xiàn)，病人情況惡化。評(píng)價(jià)第41頁(yè)，共44頁(yè)，202