冠脈支架病人的圍術(shù)期處理

冠脈支架病人的圍術(shù)期處理第1頁(yè)/共44頁(yè)

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化以及工作生活節(jié)奏的加快，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其不但嚴(yán)重威脅著中老年人的生命，且發(fā)病年齡趨于年輕化。介入治療是冠心病的主要治療手段前言第2頁(yè)/共44頁(yè)由于目前冠心病人非心臟手術(shù)數(shù)量的增加，術(shù)前行冠脈介入治療的病人比例快速攀升，那么如何評(píng)估這類病人圍術(shù)期的危險(xiǎn)性以及采用何種處理方案困擾許多麻醉醫(yī)生前言

是否需要預(yù)防性運(yùn)用冠脈介入治療？近期PCI對(duì)患者預(yù)后的影響？

圍術(shù)期處理及推薦方案？第3頁(yè)/共44頁(yè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，即經(jīng)穿刺周圍動(dòng)脈將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈到達(dá)狹窄節(jié)段，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)張維持血流通暢，是最常用且最早出現(xiàn)的PCI

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，將不同材料制備的支架，置入冠脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢，是彌補(bǔ)PTCA的不足特別是減少術(shù)后再狹窄發(fā)生率的PCI通常所說(shuō)的介入治療，即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法目前常用的PCI前言第4頁(yè)/共44頁(yè)目前PTCA后約有50％～90％的病變需植入支架與PTCA相比，冠脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能使狹窄病變得到更理想的擴(kuò)張。使PTCA后再狹窄率降低一半，并能使術(shù)中撕裂的冠脈內(nèi)膜迅速貼壁、以減少手術(shù)中并發(fā)癥，提高成功率和安全性前言第5頁(yè)/共44頁(yè)第6頁(yè)/共44頁(yè)⒈單支冠脈嚴(yán)重狹窄，有心肌缺血的客觀依據(jù)，病變血管供血面積較大者；

對(duì)于大多數(shù)病人，血管面積狹窄超過(guò)75%（相當(dāng)于直徑狹窄超過(guò)50%）是放支架的一個(gè)原則⒉多支冠脈病變，但病變較局限者；⒊近期內(nèi)完全閉塞的血管，血管供應(yīng)區(qū)內(nèi)有存活心肌，遠(yuǎn)端可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)者；

⒋左室功能嚴(yán)重減退者（EF＜30%）；

⒌冠脈搭橋術(shù)后心絞痛；

⒍PTCA術(shù)后再狹窄；冠脈支架術(shù)適應(yīng)證第7頁(yè)/共44頁(yè)血管支架類型目前主要有兩種：普通支架(裸金屬支架)

主要缺陷是釋放支架部位術(shù)后的再狹窄藥物洗脫支架支架的表面包被了一層抗增生藥物，如雷帕霉素、紫杉醇等，目的是抑制內(nèi)膜的過(guò)度增生，減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生目前的熱點(diǎn)是支架攜帶抗炎和干擾細(xì)胞代謝的藥物或基因以達(dá)到預(yù)防再狹窄的目的。其遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于裸金屬支架，但是由于涂層藥物的作用藥物洗脫支架內(nèi)皮化的速度明顯減緩，在支架植入術(shù)后12個(gè)月內(nèi)其血栓形成率較高第8頁(yè)/共44頁(yè)是否需要預(yù)防性運(yùn)用冠脈介入治療？第9頁(yè)/共44頁(yè)是否需要預(yù)防性使用PCI

冠心病患者術(shù)前介入治療是否可以對(duì)非心臟手術(shù)提供保護(hù)呢？？？目前的證據(jù)還比較有限：Posner等的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前PCI組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的不良心臟事件發(fā)生率顯著高于健康手術(shù)病人，雖然與術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行再血管化的冠心病人相比，不良心臟事件發(fā)生率下降了一半。但是其中近期手術(shù)（PCI后90d內(nèi)手術(shù)）亞組病人圍術(shù)期不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有降低，心肌梗死（MI）的風(fēng)險(xiǎn)竟然是術(shù)前未再血管化的冠心病人的2倍。第10頁(yè)/共44頁(yè)是否需要預(yù)防性使用PCI

Landesberg等在血管手術(shù)病人上進(jìn)行了術(shù)前再血管化預(yù)防作用的研究中發(fā)現(xiàn)再血管化組5年長(zhǎng)期生存率高。但是這一研究沒(méi)有報(bào)道圍術(shù)期MI的發(fā)生，而且研究組和對(duì)照組30d或1年的死亡率也無(wú)差異。冠心病患者術(shù)前介入治療是否可以對(duì)非心臟手術(shù)提供保護(hù)呢？？？第11頁(yè)/共44頁(yè)術(shù)前PCI通常在左主干病變，多枝病變低射血分?jǐn)?shù)，不穩(wěn)定心絞痛或?qū)λ幬镏委煙o(wú)反應(yīng)的病人中進(jìn)行圍術(shù)期緊急血管成形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中極高危，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者由于無(wú)法確定術(shù)前預(yù)防性再血管化的保護(hù)作用，因此，目前認(rèn)為除非符合介入治療指征的病人才進(jìn)行PCI非心臟手術(shù)進(jìn)行與否并不影響決策第12頁(yè)/共44頁(yè)近期PCI對(duì)患者預(yù)后的影響？第13頁(yè)/共44頁(yè)近期PCI對(duì)患者預(yù)后的影響

很多研究表明：如果PCI與非心臟手術(shù)的時(shí)間較接近，不良心臟事件的發(fā)生不但沒(méi)有下降，甚至更高Kaluza等對(duì)40例冠脈支架植入6周內(nèi)行非心臟手術(shù)的病人進(jìn)行了觀察：40例病人中有8例病人死亡。在2周內(nèi)手術(shù)的25例病人中，7例病人發(fā)生心肌梗死，其中6例死亡。所有心梗的原因都可以認(rèn)定為支架內(nèi)血栓形成：2例病人經(jīng)冠脈造影證實(shí)、4例病人ECG表現(xiàn)為支架植入?yún)^(qū)血管缺血，1例猝死病人為三枝病變放置了多個(gè)支架第14頁(yè)/共44頁(yè)Vincenzi等對(duì)一年內(nèi)進(jìn)行過(guò)支架的103例冠心病人進(jìn)行研究，44.7%病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，大多數(shù)并發(fā)癥都出現(xiàn)在術(shù)后早期，幾乎都是心臟不良事件。支架植入后近期手術(shù)(35d內(nèi))出現(xiàn)心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)是支架植入后遠(yuǎn)期手術(shù)（90d后）病人的2.11倍梅奧醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)：在6周內(nèi)，每一周發(fā)生心臟事件的頻率為3.8％～7.1％。而在7～9周手術(shù)的39例病人中，沒(méi)有發(fā)生不良事件近期PCI對(duì)患者預(yù)后的影響

第15頁(yè)/共44頁(yè)支架內(nèi)血栓形成在術(shù)后早期，應(yīng)激反應(yīng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌激素如腎上腺素，去甲腎上腺素，皮質(zhì)醇，腎素等釋放；手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致高凝狀態(tài)、失血、血液稀釋和低溫等都可以導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生外科手術(shù)對(duì)凝血的影響，圍術(shù)期促凝因子的增加，纖溶降低等因素導(dǎo)致的術(shù)后高凝狀態(tài)是重要的促進(jìn)因素由于90％的PCI包含了支架植入，絕大多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后支架內(nèi)血栓形成最終導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生第16頁(yè)/共44頁(yè)介入治療中在球囊擴(kuò)張后局部炎癥反應(yīng)表達(dá)增強(qiáng)，內(nèi)皮損傷嚴(yán)重，并出現(xiàn)促凝因子沉積放置支架后內(nèi)皮損害進(jìn)一步加重，而且支架本身也會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和促凝改變?cè)谥Ъ芊胖煤?，纖維蛋白原立即覆蓋支架表面，并誘發(fā)血小板激活支架內(nèi)血栓形成由于需要等待再內(nèi)皮化的完成，因此，一般在介入治療后需要進(jìn)行抗血小板治療來(lái)避免血栓形成第17頁(yè)/共44頁(yè)目前常采用環(huán)氧化酶抑制劑-阿司匹林與ADP受體阻滯劑-噻酚吡啶類藥物（氯吡格雷）聯(lián)合用藥來(lái)達(dá)到這一目的阿司匹林一般需要終生用藥，而常用的ADP受體阻滯劑氯吡格雷需要應(yīng)用至少3～12月根據(jù)支架類型不同，抗血小板治療的時(shí)間也不同：一般裸金屬支架需要治療6周，雷帕霉素洗脫支架需3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架需6個(gè)月（FDA規(guī)定）預(yù)防支架內(nèi)血栓形成在介入治療短期內(nèi)由于再內(nèi)皮化尚未完成，突然停用抗血小板治療會(huì)使圍術(shù)期血栓形成的危險(xiǎn)性大大增加第18頁(yè)/共44頁(yè)使用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療的病人心臟手術(shù)出血增加，需要更多輸血，而在非心臟手術(shù)中，會(huì)增加出血危險(xiǎn)25％～40％在Kaluza等的研究中有2例病人由于出血并發(fā)癥死亡，而另外4例死亡病人在心梗同時(shí)也出現(xiàn)了出血并發(fā)癥。在這些發(fā)生出血并發(fā)癥的病人中，抗血小板藥物沒(méi)有停用，或者僅僅在術(shù)前1～2d停藥但是梅奧醫(yī)院的研究中，207例病人中卻只有2人有大出血，其中一人為雙重抗血小板治療，另一人為單用阿司匹林治療出血的風(fēng)險(xiǎn)第19頁(yè)/共44頁(yè)研究無(wú)法證實(shí)出血與藥物運(yùn)用的關(guān)系但是毫無(wú)疑問(wèn)，對(duì)于一些出血高危手術(shù)，如神經(jīng)外科手術(shù)或有嚴(yán)重出血病史的病人來(lái)說(shuō)，持續(xù)抗血小板治療應(yīng)該警惕出血增加的危險(xiǎn)

出血的風(fēng)險(xiǎn)第20頁(yè)/共44頁(yè)支架放置到手術(shù)的時(shí)間間隔是首要影響因素；支架的類型（裸金屬支架還是藥物洗脫支架）；術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；病人的特點(diǎn)等都需要深入的考慮12345

圍術(shù)期藥物處理方案術(shù)前停用抗血小板治療的決策受幾方面因素影響：由于近期手術(shù)病人面臨停用抗血小板治療支架內(nèi)血栓形成以及持續(xù)運(yùn)用抗血小板治療出血可能增加的兩難境地

術(shù)前對(duì)患者采用何種處理方案？？？第21頁(yè)/共44頁(yè)雖然阿司匹林應(yīng)用在普外科，婦科以及泌尿外科手術(shù)時(shí)都會(huì)出現(xiàn)失血增加。但是停用阿司匹林的冠心病病人由于圍術(shù)期血小板黏附增加，纖溶活性降低而導(dǎo)致死亡和心梗發(fā)生增加2～4倍（即使用低分子量肝素替代也一樣）。因此，一般病人并不主張停用阿司匹林治療。如果必須停藥，阿司匹林在術(shù)前48h停藥

圍術(shù)期藥物處理方案第22頁(yè)/共44頁(yè)氯吡格雷的停藥也必須慎重。觀察性研究證實(shí)停藥6d或更短時(shí)間的冠脈搭橋（CABG）病人失血增加，再次手術(shù)率增加。但在非心臟手術(shù)中目前還沒(méi)有前瞻、隨機(jī)研究來(lái)比較氯吡格雷或結(jié)合抗血小板治療對(duì)出血的影響。

圍術(shù)期藥物處理方案第23頁(yè)/共44頁(yè)圍術(shù)期處理推薦方案

由于目前對(duì)冠脈介入治療病人的圍術(shù)期處理意見(jiàn)不統(tǒng)一，推薦以下方案作為圍術(shù)期處理參考，對(duì)于每一個(gè)病人的具體處理，應(yīng)該由心內(nèi)科，外科以及麻醉科詳細(xì)討論，根據(jù)外科緊迫性，病人介入治療的具體情況來(lái)確定圍術(shù)期最佳處理方案第24頁(yè)/共44頁(yè)圍術(shù)期處理推薦方案a.介入治療只能由病人的臨床狀況所決定，而不應(yīng)該由手術(shù)與否來(lái)決定，預(yù)防性介入治療沒(méi)有必要b.若術(shù)前再血管化不可避免，盡量選用裸金屬支架或單純球囊成形，在病人從非心臟手術(shù)中恢復(fù)后行支架植入。但是也有研究認(rèn)為單純球囊擴(kuò)張與支架植入風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)差異第25頁(yè)/共44頁(yè)圍術(shù)期處理推薦方案c.血管成形術(shù)后至少延遲1周以便血管損傷的愈合；如果裸金屬支架植入，至少延遲2周，4～6周更佳，以便4周的雙重抗血小板治療以及再內(nèi)皮化過(guò)程可以完成；藥物涂層支架血栓形成危險(xiǎn)期延長(zhǎng)，雷帕霉素洗脫支架延遲手術(shù)3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架延遲手術(shù)6個(gè)月裸支架雙重抗血小板治療4周，氯吡格雷繼用2周最佳，阿司匹林終身服用藥物支架雙重抗血小板治療3個(gè)月，氯吡格雷繼用9個(gè)月最佳，阿司匹林終身服用第26頁(yè)/共44頁(yè)圍術(shù)期處理推薦方案d.PCI后最初6～12周，一般只有挽救生命的手術(shù)才可以進(jìn)行e.在6～12周后，在非心臟手術(shù)前7～10d簡(jiǎn)單停用所有抗血小板藥物是不明智的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人可以從維持治療中受益。所有病人術(shù)前都應(yīng)該進(jìn)行最佳化的β阻滯劑治療第27頁(yè)/共44頁(yè)圍術(shù)期處理推薦方案f.在一些特殊病人，如果手術(shù)禁忌使用雙重抗血小板治療，則可以持續(xù)使用低劑量阿司匹林（每天81mg）。氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的劑量，而在高危病人，如近期放置藥物洗脫支架，有支架內(nèi)血栓史，無(wú)保護(hù)的左主干或分叉支架。則可以短期使用Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑來(lái)過(guò)渡，在術(shù)前盡可能短期內(nèi)停用抗血小板藥物，盡可能在術(shù)后早期恢復(fù)治療；另一種可供選擇的方案為雙重治療改變?yōu)槎唐诎⑺酒チ趾透嗡?和低分子肝素)治療g.在繼續(xù)抗血小板治療時(shí)，應(yīng)警告可能會(huì)出現(xiàn)大出血的危險(xiǎn)。在大出血時(shí)應(yīng)該輸注血小板第28頁(yè)/共44頁(yè)f.在一些特殊病人，如果手術(shù)禁忌使用雙重抗血小板治療，則可以持續(xù)使用低劑量阿司匹林（每天81mg）。氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的劑量，而在高危病人，如近期放置藥物洗脫支架，有支架內(nèi)血栓史，無(wú)保護(hù)的左主干或分叉支架。則可以短期使用Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑來(lái)過(guò)渡，在術(shù)前盡可能短期內(nèi)停用抗血小板藥物，盡可能在術(shù)后早期恢復(fù)治療；另一種可供選擇的方案為雙重治療改變?yōu)槎唐诎⑺酒チ趾透嗡?和低分子肝素)治療g.在繼續(xù)抗血小板治療時(shí)，應(yīng)警告可能會(huì)出現(xiàn)大出血的危險(xiǎn)。在大出血時(shí)應(yīng)該輸注血小板圍術(shù)期處理推薦方案第29頁(yè)/共44頁(yè)成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（2009版）冠脈支架術(shù)后的抗凝治療及行非心臟手術(shù)圍術(shù)期的抗凝處理第30頁(yè)/共44頁(yè)阿司匹林使環(huán)氧化酶失活而抑制血小板激活劑血栓素A2的合成。體內(nèi)有兩種環(huán)氧化酶,即環(huán)氧化酶1和環(huán)氧化酶2。血小板中只有環(huán)氧化酶1,由于血小板是無(wú)核細(xì)胞,沒(méi)有重新合成還氧化酶的能力,一旦酶的活性被抑制,其作用可持續(xù)至血小板的整個(gè)壽命阿司匹林抗凝機(jī)理抗凝治療第31頁(yè)/共44頁(yè)阿司匹林口服后吸收迅速,大約30～40min血漿濃度達(dá)到高峰,但腸溶制劑需3～4h血漿濃度方可達(dá)到高峰。阿司匹林的血漿半衰期只有20分鐘盡管阿司匹林迅速?gòu)难貉h(huán)中消失,但一旦作用于血小板,其對(duì)環(huán)氧化酶的抑制是持久的,除非有新的血小板合成。(40-50mg/d的阿司匹林就足以完全抑制血小板環(huán)氧化酶功能),在循環(huán)的血小板每日更新約10%,因此停用阿司匹林后需5～6d才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正?？鼓委煱⑺酒チ挚鼓龣C(jī)理第32頁(yè)/共44頁(yè)抗凝治療氯吡格雷是第二代ADP受體拮抗劑不可逆阻斷ADP與其受體的結(jié)合,進(jìn)而阻斷ADP激活血小板聚集的整個(gè)過(guò)程,抑制血小板聚集。每日1次口服75mg在腸道迅速吸收,從第1天開(kāi)始明顯抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集,抑制作用逐漸增強(qiáng)并在3～7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)。一般中止治療5天內(nèi)血小板聚集和出血時(shí)間逐漸回到基線水平氯吡格雷抗凝機(jī)理第33頁(yè)/共44頁(yè)非心臟手術(shù)圍術(shù)期抗凝處理：氯吡格雷術(shù)前停用7天，用低分子肝素代替1mg/kg×Bid，術(shù)日晨停用低分子肝素，術(shù)后第1天恢復(fù)使用氯吡格雷+低分子肝素5～

7天圍術(shù)期抗凝處理第34頁(yè)/共44頁(yè)低分子量肝素(LMWH)：LMWH抗血栓活性高，而出血副作用低，其分子量在2000～12000Dal之間，一般<5000Dal，具有抗活化的凝血因子Ⅹ及AT2Ⅲ(抗凝血酶Ⅲ)親和性很強(qiáng)的作用，而抗FⅡa(活化的凝血因子Ⅱ，即凝血酶)的活性則較低，LMWH基本不影響血小板的質(zhì)和量，因此出血副作用相對(duì)減少圍術(shù)期抗凝處理第35頁(yè)/共44頁(yè)冠脈支架術(shù)后非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)和其他治療第36頁(yè)/共44頁(yè)針對(duì)冠心病的病理生理特點(diǎn)，術(shù)中、術(shù)后心電監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)以及中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)都是十分必要的。對(duì)于懷疑有急性心肌缺血發(fā)生者，在復(fù)查心電圖的同時(shí)需要監(jiān)測(cè)心肌酶和肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)變化，但需要考慮到手術(shù)對(duì)骨骼肌的損傷可以導(dǎo)致心肌酶明顯增高和肌鈣蛋白輕度升高第37頁(yè)/共44頁(yè)有證據(jù)證實(shí)圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻斷劑將心率控制在70次/分以下，可以降低發(fā)生急性心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)鈣通道拮抗劑的應(yīng)用可以降低心肌缺血和室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率，從而降低心肌梗塞和致死的風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期控制血壓平穩(wěn)于正常水平是十分重要的，過(guò)高的血壓在增加心肌耗氧